临床慢性瘙痒症病因、症状表现、评估、治疗及疾病预后

临床慢性瘙痒症病因、症状表现、评估、治疗及疾病预后慢性瘙痒症是指持续性瘙痒症状超过6周，门诊上以慢性瘙痒前来就医的患者并不在少数，国外数据统计占就诊率的1%，并且年龄越大患病率越高。

慢性瘙痒病因慢性瘙痒可分为炎症性、神经性或混合性（即神经性和炎症性同时具备），炎性瘙痒多由免疫系统受到破坏，形成免疫沉积。例如过敏性接触性皮炎、特应性皮炎、荨麻疹、牛皮癣、脂溢性皮炎、玫瑰糠疹等。神经性瘙痒是由神经性或神经源性信号引起的病理性神经放电。如疱疹后瘙痒、肱桡处瘙痒，心因性瘙痒，头皮瘙痒，阴囊瘙痒等。混合性瘙痒，顾名思义既有炎症性因素、也有神经性因素。该类瘙痒多伴有继发性全身状况：如终末期肾病、类癌综合征、胆汁淤积、妊娠期胆汁淤积、糖尿病、丙型肝炎、霍奇金淋巴瘤、嗜酸性粒细胞增多综合征、甲状腺功能亢进、非霍奇金淋巴瘤、原发性胆汁性肝硬化、真性红细胞增多症等。另外还有一些传染性病因：真菌感染、HIV相关的瘙痒（新感染或未控制感染）、虱子（身体/头皮/阴部）疥疮、水痘。临床表现及评估一些慢性瘙痒症患者单纯只描述自己有“瘙痒”的感觉，瘙痒或感觉障碍可局限于身体的一个或几个部位。而一些患者报告全身性瘙痒可延伸至头部、颈部、躯干和四肢，有时因一些因素（暴露在阳光，水下，压迫皮肤等）加重瘙痒的严重程度。此外还有患者则描述自己有“灼烧感、刺痛、爬行感”。慢性瘙痒症患者可能表现出不同的临床症状和体征，当评估慢性瘙痒患者时，有必要对其进行全面的病史、体格检查和系统检查，以区分潜在的病因。当患者皮肤出现炎症，则提示原发炎症或感染性病因；若皮肤外观正常，有或没有继发病变，则提示潜在的系统性、神经源性或心因性病因。当评估慢性瘙痒患者时，应考虑是否患有潜在的全身性原因。例如某些恶性肿瘤，如非霍奇金淋巴瘤，肝脏和胆道恶性肿瘤，如胆管癌和胰腺癌，都与慢性瘙痒有关。胆汁淤积引起的瘙痒可在症状发作早期表现为手掌和脚底中度至重度瘙痒伴有或不伴有红斑。慢性肾脏疾病（CKD）患者中，往往表现为全身性瘙痒，通常背部最严重。甲状腺毒症或Graves病可表现为持续性瘙痒伴弥漫性发红、发热或皮肤湿润。神经内分泌功能障碍，如类癌综合征可以表现为慢性瘙痒伴有间歇性潮红并伴有腹部不适或腹泻、心悸、心动过速或支气管肺症状。当这些全身性疾病在没有原发性皮疹的情况下，通常需要进行进一步的检验检查以明确病因，包括全血细胞计数，综合代谢组和甲状腺功能检查。慢性瘙痒治疗选择治疗方法的第一步是考虑是否出现皮疹。如果皮肤存在炎症或感染性原因，一线治疗是分别使用免疫调节剂或抗感染药物来治疗潜在疾病。另外一些患者可能没有皮肤变化，可以使用局部麻醉剂进行治疗。当有全身性疾病（如肝脏或肾脏疾病等），一线治疗则是潜在疾病的治疗和管理。对于未发现潜在全身性疾病的患者，应考虑神经性或混合治疗。就慢性瘙痒的治疗，本篇着重介绍神经性瘙痒的局部、全身以及替代疗法。1、局部用药局部治疗是指利用局部麻醉剂的止痒作用减少神经放电从而缓解瘙痒。常用的止痒局部麻醉剂包括普拉莫辛（1%-2%）、利多卡因（2.5%-5%）、普拉卡因（2.5%）和辣椒素（0.075%-1%），所有这些药物都对神经性面部和肛门生殖器瘙痒特别有效，对轻度和局部瘙痒有效，全身不良反应发生率低。2、全身用药一些肱桡瘙痒和混合病因的慢性瘙痒患者可以复合阿米替林、氯胺酮、加巴喷丁类（如加巴喷丁、普瑞巴林）药物。这些药物是治疗严重烧伤、慢性肾病或皮肤淋巴瘤相关性瘙痒的有效方法。加巴喷丁类药物最常见的不良反应是嗜睡（14%）、头晕（10%）和腿部肿胀（7.5%）。需要注意在老年患者、虚弱或有合并症的患者中应谨慎使用加巴喷丁类药物，该类药物可能有明显不良反应。当患者存在有失衡、认知障碍或下肢水肿而无法耐受治疗剂量时，建议临床医生与患者共同决策，以确定更利益的治疗方法。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（如帕罗西汀、舍曲林、氟西汀）和神经肾上腺素抑制剂（如阿斯米氮平）可减轻心因性瘙痒、神经性病因、混合病因和全身病因（如淋巴瘤、肾脏疾病和肝脏疾病）的全身瘙痒症状。舍曲林治疗神经性瘙痒最有效。三环类抗抑郁药如多虑平和阿米替林也已证明对神经性瘙痒有效。此外，阿片类受体抑制剂，如纳曲酮、布托啡诺等可以减轻透析和无痛觉治疗的CKD患者的瘙痒。3、替代疗法减轻压力或焦虑可以减轻慢性瘙痒的症状。认知行为疗法、渐进式肌肉放松、经皮神经电刺激、针灸和患者教育等技术可缓解患者的瘙痒症状。在CKD慢性瘙痒患者的临床试验中发现，针灸可显著减少瘙痒，VAS评分从9.87降至3.93，而假针灸治疗的患者得分从9.45降至8.18。然而样本量很小，需要进一步研究。四、预后神经性瘙痒、癌症相关的瘙痒和不明原因的瘙痒预后不太明确。严重和持续的瘙痒可引起“神经敏化”，其中神经长期刺激使得瘙痒症状越来越