全身麻醉药专业知识培训专家讲座

第十三章

全身麻醉药全身麻醉药专业知识培训第1页教学目标与要求了解全身麻醉药脂溶性与麻醉作用关系;熟悉惯用全身麻醉药药理作用、临床应用及优缺点;了解各种复合麻醉用药概念。全身麻醉药专业知识培训第2页麻醉历史1846年前,外科手术不常见1846年,WilliamT.G.Morton公开展示乙醚麻醉,第一个理想麻醉剂,无毒性,空气百分之几浓度即可1847,氯仿,肝脏毒性和心血管抑制无菌和抗感染技术1956年,氟烷用于临床,非可燃性骨骼肌松药应用1935,硫喷妥钠,麻醉诱导剂阿片类应用全身麻醉药专业知识培训第3页一、全麻药定义全身麻醉药(generalanaesthetics),简称全麻药,是一类能作用于中枢神经系统,可逆性引发意识、感觉（尤其是痛觉）、反射消失、松弛骨骼肌,辅助进行外科手术药品。治疗指数低,其中吸入性麻醉药只有2-4,最不安全一类。全身麻醉药专业知识培训第4页二、全麻药分类吸入性麻醉药如乙醚、氟烷、异氟烷、恩氟烷、地氟烷、七氟烷、氧化亚氮、氙气。挥发性液体或气体静脉麻醉药如硫喷妥钠、氯胺酮。全身麻醉药专业知识培训第5页第一节吸入性麻醉药1.吸入麻醉分期吸入麻醉时，患者麻醉表现(深度)有显著量效关系。乙醚最显著第一期:镇痛期——指从麻醉给药开始到意识完全消失一段时间。健忘此期病人感觉逐步迟钝，痛觉显著减弱并首先消失，触觉次之，听觉最终消失。意识逐步含糊如入梦境；但各种反射存在，肌张力正常。血压稍升高，脉搏略快。原因:大脑皮质、网状结构上行激活系统被抑制。适合用于小手术和分娩二期。全身麻醉药专业知识培训第6页第二期:兴奋期——指从意识和感觉消失到外科麻醉期开始。此期患者出现兴奋躁动，强烈挣扎、摒气、全身无目标乱动如新生儿，并出现谵语、哭笑等兴奋现象，血压升高、脉搏加紧、呼吸不规则、瞳孔扩大、眼球转动、肌力显著增加、各种反射亢进，可有咳嗽、呕吐、吞咽等动作。原因:大脑皮层功效深入被抑制，减弱对皮质下中枢控制和调整。此期对病人不利，危险，宜缩短此期。不宜做任何手术和外科检验。第一期和第二期合称为诱导期。易出现喉头痉挛、心跳骤停等意外。全身麻醉药专业知识培训第7页第三期:外科（手术）麻醉期——病人由兴奋转为平静，如熟睡状，呼吸由不规则变为规则是此期最显著标志。伴随麻醉深入加深，皮质下中枢(间脑、中脑、脑桥)自上而下逐步被抑制，脊髓则由下而上被抑制，脉搏、血压平稳，反射活动减弱，肌肉逐步松弛。此期可进行大多数外科手术。依据呼吸和眼部改变由浅至深分为四级。全身麻醉药专业知识培训第8页由浅入深分四级:第一级:呼吸由不规则转变为规则，频率略快，眼球活动逐步减弱，眼睑反射、吞咽及呕吐反射消失，说明中脑、脑桥和延髓呕吐中枢开始抑制；此时骨骼肌还未松弛。可进行除腹部外普通手术。第二级:眼球固定为本级开始标志。腹膜反射消失，说明脊髓抑制上升到腰段，呼吸血压正常，肌肉松弛，可进行大多手术。全身麻醉药专业知识培训第9页第三级:腹式呼吸显著，说明脊髓胸段受到抑制，肋间肌已松弛，出现腹式呼吸，脉搏正常或稍慢，血压正常和稍低，瞳孔已扩大，对光反射迟钝，声门反射显著减弱，可进行气管内插管。肌肉极度松弛，是临床实用最深麻醉，仅在必要时短时应用，不可加深。全身麻醉药专业知识培训第10页第四级:腹式呼吸减弱，呼吸显著抑制，血压显著下降，脉搏快而弱，生命中枢抑制，瞳孔极度扩大，对光反射消失，肋间肌活动停顿。中毒先兆。全身麻醉药专业知识培训第11页第四期:麻醉中毒期——延髓麻醉期，呼吸停顿，血压测不到，最终心跳停顿而死亡。临床上绝对不允许出现此期。一旦出现，必须马上停药，进行人工呼吸，心脏按摩，抢救病人。恢复次序相反，无兴奋期。全身麻醉药专业知识培训第12页2.作用机制早期类脂质学说：脂溶性最近：配体门控性离子通道，麻醉药与Cl-通道上GABAA受体结合，提升GABAA受体对GABA敏感性，增加Cl-通道开放，引发神经细胞膜超极化，产生中枢抑制。其它：甘氨酸受体、5-HT3受体、N型胆碱受体、谷氨酸受体亚型（NMDA.AMPA.红藻氨酸盐）。全身麻醉药专业知识培训第13页3.体内过程吸入性麻醉药都是挥发性液体和气体,脂溶性高,易经过生物膜,经肺泡进入血液,然后分布转运至中枢神经(脑组织)系统。当中枢神经系统吸入麻醉药到达一定分压(浓度)时,临床全麻状态即会产生。浓度越高,全麻状态越深。全身麻醉药专业知识培训第14页影响全麻药从肺进入血液循环速率原因:药品理化性质(脂溶性)，吸入气体药品浓度，肺通气量，肺血流量。MAC(最小肺泡浓度):在一个大气压下，能使50％病人痛觉消失肺泡气体中全麻药浓度。各种全麻药都有恒定MAC数值。MAC数值越低则该药品麻醉作用越强。全身麻醉药专业知识培训第15页全麻药分布:血液:血/气分布系数:血中药品浓度与吸入气体中药品浓度到达平衡时比值。血/气分布系数大药品在血液中溶解度大，说明该药在血液中容量大（小），肺泡、血中和脑内药品分压上升较慢，则麻醉诱导时间长（短）。全麻药吸入血后随即分布转运到各个器官。各器官中分布量多少取决于该器官血流供给量。脑〉肌肉〉脂肪全身麻醉药专业知识培训第16页全麻药消除:停顿给药，血液将组织中药品带到肺并主要以原型从肺泡排出。脑/血和血/气分配系数较低药品易被血液带走和排出，清醒快。全身麻醉药专业知识培训第17页乙醚:第一个无色透明易挥发性液体，特异臭味，易燃易爆，易氧化，毒性增加。麻醉浓度乙醚对呼吸功效和血压几无影响，对心、肝、肾毒性小。肌松作用较强。但诱导期和清醒期较长，易发生意外，术后肺炎，现已少用。全身麻醉药专业知识培训第18页氟烷无色透明液体,不燃不爆,化学性质不稳定,对光敏感降解。麻醉作用强,血/气分布系数较小,诱导期短,苏醒快,肌肉松弛和镇痛作用较弱；肌松作用脑血管扩张,升高颅内压；增加心肌对儿茶酚胺敏感性,诱发心律失常；低血压；有效支气管扩张剂；诱发恶性高热。偶至肝炎或肝坏死。广泛用于儿童。禁用于难产或剖腹产病人,松弛子宫平滑肌。全身麻醉药专业知识培训第19页异氟烷不燃不爆。和氟烷比较,MAC稍大,麻醉诱导平稳、快速和舒适,清醒也快,肌肉松弛良好；不增加心肌对儿茶酚胺敏感性。重复使用对肝无显著副作用,偶见恶心呕吐。当前临床较为惯用。美国最惯用吸入麻醉药全身麻醉药专业知识培训第20页恩氟烷，应用显著降低。地氟烷:广泛门诊手术，先静脉诱导麻醉，再气管插管，地氟烷维持麻醉。七氟烷，麻醉诱导清醒快，使用渐多，门诊，儿童吸入性麻醉诱导剂全身麻醉药专业知识培训第21页氧化亚氮又名笑气。无色、味甜、无刺激性液态气体,性质稳定,不燃不爆,助燃。患者感觉愉快,镇痛作用强,停药后清醒较快。对呼吸和肝肾功效无不良影响。略抑制心肌。血/气分布系数低,诱导期短,清醒快。20%镇痛,30%-80%镇静,不能高于80%麻醉效能低,主要用于诱导麻醉或与其它全麻药配伍使用。全身麻醉药专业知识培训第22页氙气1951年发觉麻醉作用不良反应极少,麻醉诱导快,恢复快。价格高昂,难以取得美国未同意使用。全身麻醉药专业知识培训第23页吸入性麻醉药:低剂量中等镇痛作用，而大剂量受限，辅以小剂量阿片类。强效:芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼新药瑞芬太尼:更强、半衰期更短、快速滴注全身麻醉药专业知识培训第24页吸入麻醉药不良反应1、抑制呼吸和心血管功效，氟烷最强，乙醚和氧化亚氮最弱。呼吸机2、心律失常，氟烷最强，异氟烷次之3、恶性高热：类琥珀胆碱，静脉注射丹曲林。4、吸入性肺炎，采取气管插管麻醉降低5、肝脏毒性，氟烷发生率最高6.长久吸入对工作人员：头痛，流产。全身麻醉药专业知识培训第25页第二节静脉麻醉药硫喷妥钠超短时巴比妥类药品。脂溶性高,静脉注射后几秒钟即进入脑组织。麻醉作用快速,无兴奋期。分布脑、脊髓—肌肉、内脏、脂肪,但作用维持时间短,约10分钟。再分布而非代谢镇痛效应差,肌松不完全。全身麻醉药专业知识培训第26页主要用于诱导麻醉,基础麻醉和脓肿切开引流、骨折、脱臼闭合复位等短时手术。健康成年人3-5mg/kg,再10-30秒意识丧失,1分达峰,维持5-8分。禁用于新生儿、婴幼儿(显著抑制呼吸中枢)以及支气管哮喘(诱发喉头和支气管痉挛)。味觉异常大蒜味全身麻醉药专业知识培训第27页降低眼压、颅内压、中枢抑制用于癫痫连续状态无高热反应全身麻醉药专业知识培训第28页氯胺酮亲酯性强于硫喷妥钠,可溶于水中枢兴奋性氨基酸递质NMDA受体特异性阻断药,阻断痛觉冲动向丘脑和新皮层传导,同时兴奋脑干及边缘系统。引发镇静、意识含糊,短暂性记忆缺失及满意强镇痛效应,但意识未完全消失,常出现梦幻、肌张力增加、血压升高、睁眼、不自主运动和自主呼吸(分离麻醉)。

全身麻醉药专业知识培训第29页体表镇痛作用显著,内脏镇痛作用差,但诱导快速。呼吸影响轻微,适合用于支气管痉挛患者,显著兴奋心血管,适合用于低血压患者。用于短时体表小手术。如烧伤清创、切痂、植皮等；适合用于哮喘和儿童小手术全身麻醉药专业知识培训第30页其它:巴比妥类、丙泊酚、依靠咪酯硫喷妥钠和丙泊酚最惯用，硫喷妥钠较长可靠安全纪录；丙泊酚患者快速恢复神志，门诊短小手术，全麻诱导维持，镇静催眠辅助药品，尤适合用于易呕吐患者；依靠咪酯适合用于低血压和心肌缺血倾向，最大优点心血管功效稳定；两大缺点为一增加恶心呕吐；二抑制肾上腺应激反应，造成危重患者死亡，不宜长久。全身麻醉药专业知识培训第31页第三节复合麻醉定义:同时或先后应用两种以上麻醉药品或其它辅助药品，以到达完善手术中和术后镇痛及满意外科手术条件。源于单独应用不理想。全身麻醉药专业知识培训第32页麻醉辅助用药苯二氮卓类:地西泮、劳拉西泮、咪达唑仑，抗惊厥和呼吸循环抑制镇痛药:非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚小手术；围手术期惯用药品舒芬太尼1000，15分〉雷米芬太尼300，10分最短〉芬太尼100，30分〉阿芬太尼15，20分〉吗啡1〉哌替啶0.1；阿片类吗啡诱发奥迪括约肌痉挛最显著；派替啶减轻肌震颤。神经肌肉阻断药:琥珀胆碱或泮库溴胺，以新斯明或阿托品中止非去极化肌松剂作用。全身麻醉药专业知识培训第33页前景:α2肾上腺素受体激动剂:可乐定，新药右美托咪啶，重症监护，特异拮抗剂阿替美唑。甾体类全身麻醉药专业知识培训第34页复合麻醉相关术语:1.麻醉前给药(premedication)指进入手术室前应用药品。手术前夜惯用苯巴比妥或地西泮使病人消除担心情绪。次晨在服地西泮使患者产生短暂记忆缺失。同时注射小剂量阿片类镇痛药，以增强麻醉效果，注射阿托品以预防唾液及支气管分泌物所致吸入性肺炎并预防放射性心律失常。全身麻醉药专业知识培训第35页2.基础麻醉(basalanesthesia)指进入手术室前给予大剂量催眠药,如巴比妥类等,使达深睡状态,在此基础上进行麻醉,使麻醉药量降低,麻醉平稳。惯用于小儿。全身麻醉药专业知识培训第36页3.诱导麻醉(inductionofanesthesia)应用诱导期短硫喷妥钠或氧化亚氮,使快速进入外科麻醉期,防止诱导期不良反应,然后改用其它药维持。全身麻醉药专业知识培训第37页4.适用肌松药在麻醉同时注射琥珀胆碱或筒箭毒碱类,以满足手术时肌肉松弛要求。全身麻醉药专业知识培训第38页5.低温麻醉(hypothermalanesthesia)适用氯丙嗪（DA阻+M阻+α阻）使体温在物理降温时下降至较低水平(28-30℃),降低心、脑等生命器官耗氧量。方便截止血流,进行心脏直视手术。全身麻醉药专业知识