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文档简介

——医疗救助零星结算申请表申请人基本情况姓名身份证号码家庭住址联系电话申请救助对象类别□城乡特困救助供养对象□孤儿□事实无人抚养儿童□城乡低保对象（重残）□城乡低保对象（其他）□城乡低保边缘对象□地中海贫血患者□脱贫不稳定人口□返贫致贫人口□县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员□其他：申请救助金额门诊费用发票张数（原件或复印件）门诊合计费用（元）住院费用发票张数（原件或复印件）住院合计费用（元）银行帐号或社保卡账号开户名开户行申请人（代办人）签名签名：（申请人与代办人关系）：年月日备注个人承诺书（经办机构名称）：本人(身份证号),办理业务，由于个人原因，丢失以下发票原件，共张：序号发票名称发票金额发票日期发票号备注注年月日日年月日年月日年月日年月日年月日年月日本人保证本次医疗费用未享受医疗保险待遇，所述信息真实、准确、完整、有效，由此产生的一切法律责任均由本人承担。联系电话：通讯地址：承诺人（签名、指印）：年月日授权委托书委托人姓名：性别：身份证：电话：受委托人姓名：性别：身份证：电话：本人因原因，不能亲自办理相关手续，特委托作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对受委托人在办理上述事项过程中所签署的有关材料，本人均予以认可，并承担相应的法律责任。委托有效期限：从该委托事项受理之日起至办结之日止。委托人签名：（按手印）

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