十八项医疗制度内容

十八项医疗制度内容演讲人：日期：2023-2026ONEKEEPVIEWREPORTING

CATALOGUE首诊负责制度三级查房制度会诊制度分级护理制度值班和交接班制度疑难病例讨论制度目录CATALOGUE急危重患者抢救制度术前讨论制度死亡病例讨论制度查对制度手术安全核查制度手术分级管理制度新技术和新项目准入制度目录CATALOGUE危急值报告制度病历管理制度抗菌药物分级管理制度临床用血审核制度信息安全管理制度目录首诊负责制度PART01

明确首诊医师职责负责接待患者并进行初步诊断、治疗及抢救。对非本科室疾病患者，需为患者做必要的检查，并认真书写门诊病历。对诊断尚未明确的患者，应及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后及时转有关科室治疗。首诊医师需对患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院等工作负责到底。若患者因病情需要转科、转院，首诊医师需负责联系安排。对危重患者，首诊医师应负责实施抢救，并保障患者的生命安全。保障患者诊疗连续性对需要特殊观察的患者，首诊医师需在交班时详细交代病情及注意事项。首诊医师需认真书写医疗文书，包括门诊病历、抢救记录、会诊记录等，以便后续医师了解患者病情。首诊医师需做好患者的交接班工作，确保患者诊疗信息的连续性。做好交接班记录三级查房制度PART02住院医师需要每日查房，观察患者的病情变化，记录重要体征和症状。观察病情变化初步诊断与治疗沟通与交流根据患者病情，住院医师需要进行初步诊断，并制定相应的治疗方案。住院医师需要与患者及其家属进行及时沟通，解答疑问，提供必要的医疗建议。030201住院医师日常查房主治医师需要定期查房，对患者的病情进行深入分析和诊断。深入诊断根据患者的病情变化和治疗效果，主治医师需要调整治疗方案，确保治疗的有效性。调整治疗方案主治医师需要指导住院医师进行诊疗工作，提高其医疗水平。指导住院医师主治医师定期查房主任医师或副主任医师查房全面评估主任医师或副主任医师需要定期查房，对患者的病情进行全面评估和分析。解决疑难问题对于住院医师和主治医师无法解决的疑难问题，主任医师或副主任医师需要给予指导和帮助。制定个性化治疗方案根据患者的具体情况和需求，主任医师或副主任医师需要制定个性化的治疗方案，提高治疗效果和患者满意度。教学质量把控主任医师和副主任医师还需负责把控科室教学质量，定期组织查房教学，提升整个科室医疗团队的临床思维能力和实践技能。会诊制度PART03对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，均可由主治医师主动提出。主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。科内会诊根据病情需要，他科邀请会诊者，须由经治医师或上级医师填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。会诊时间由邀请科室与应邀科室商定，会诊人员由科室统一安排。科间会诊因病情涉及其他专科范围时，急诊科室应及时邀请有关科室会诊。被邀请会诊的科室应在10分钟内到达申请会诊科室进行会诊。会诊时，申请会诊科室的医师应全程陪同，配合会诊抢救工作。急诊会诊病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。全院会诊全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。分级护理制度PART04病人病情危重，需随时观察，以便进行抢救的病人，如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积烧伤和“五衰”等。病情依据安排专人24小时护理，严密观察病情及生命体征变化；制订护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写特别护理记录单；备齐急救药品和器材，以便随时急用；认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症，确保病人安全。护理要求特别护理病情依据病人病情危重，需绝对卧床休息，生活不能自理者，如大手术后、休克、昏迷、瘫痪、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等。护理要求每1小时巡视病人一次，观察病情及生命体征变化；制订护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写护理记录单；按需准备抢救药品和器材；认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症，满足病人身心两方面的需要。一级护理病人病情较重，生活不能完全自理，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。每2小时巡视病人一次，观察病情；按护理常规护理；生活上给予必要的协助，了解病人病情动态及心态，满足其身心两方面的需要。二级护理护理要求病情依据病情依据病人病情较轻，生活能基本自理，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段等。护理要求每日巡视病人两次，观察病情；按护理常规护理；给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，了解病人的病情动态及心态，满足其心两方面的需要。三级护理值班和交接班制度PART05负责处理值班期间的医疗、护理和行政等临时事宜，确保医疗工作连续性和安全性。对急诊入院患者进行及时检查、填写病历并给予必要的医疗处置。遇有危重患者应立即抢救，同时向上级医师汇报。负责值班期间会诊、急诊手术等医疗工作。01020304值班医师职责交接班要求01交班医师应在下班前将危重患者、新入院患者、手术患者等病情和处理事项记入交班簿，并做好交班准备。02接班医师应提前到达科室，查阅交班记录，重点巡视危重患者和新入院患者，了解患者病情和诊疗情况。03接班医师应认真听取交班医师关于患者病情和诊疗情况的介绍，如有疑问或不清楚应及时询问。04交接班时，应做到交得清楚、接得明白，确保医疗工作的连续性和安全性。危重患者应实行床旁交接班，交班医师必须向接班医师详细交代患者病情、治疗、护理和注意事项等。危重患者的交接班应做到无缝衔接，确保患者得到及时、有效的救治。接班医师应认真查看患者，了解患者病情和诊疗情况，如有疑问或不清楚应及时询问交班医师。交接班时，双方医师应共同巡视病房，观察患者病情，确保患者安全。危重患者交接疑难病例讨论制度PART06010204讨论范围临床诊断不明确、治疗效果不佳的病例涉及多系统、多学科的疑难复杂病例病情危重或需要多学科协作救治的病例存在医疗纠纷隐患的病例0302030401讨论程序由科室主任或副主任医师以上职称的医师主持管床医师汇报病例，提出讨论目的及需要解决的问题参加讨论人员就病例进行充分讨论，提出诊断和治疗意见主持人总结讨论结果，制定下一步诊疗方案讨论记录应由主持人审核签字，并存档备查讨论内容应详细记录在疑难病例讨论记录本中记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员、病例汇报要点、讨论目的、讨论意见及总结等讨论记录急危重患者抢救制度PART07确保抢救团队成员具备相应的专业资质和技能，定期进行培训和演练，提高抢救效率。人员准备根据患者病情和抢救需要，提前准备好相应的药品、器械、设备等，确保抢救过程中物品供应充足。物品准备保持抢救环境整洁、安静、有序，避免无关人员干扰，确保抢救工作顺利进行。环境准备抢救准备抢救措施根据患者病情和抢救方案，迅速采取必要的抢救措施，如心肺复苏、止血、输液等。病情评估对患者病情进行全面、快速、准确的评估，确定抢救方案和措施。团队协作抢救团队成员之间要密切协作，明确分工，确保抢救工作有序进行。抢救实施03记录保存抢救记录要妥善保存，以备后续查阅和使用。同时，要保护患者隐私，避免信息泄露。01记录内容详细记录抢救过程、患者病情变化、采取的抢救措施、药品使用等情况。02记录方式采用书面记录或电子记录等方式，确保记录准确、完整、可追溯。抢救记录术前讨论制度PART08手术指征手术方式麻醉方式术前准备讨论范围明确手术适应症，评估患者手术风险与受益比。确定麻醉方法及用药，评估麻醉风险。根据患者病情和身体状况，选择合适的手术方式。完善术前检查，制定手术方案，确保手术安全。讨论程序主持人介绍患者沟通参与人员发言方案确定由科室主任或高年资医师主持，介绍患者病情及初步手术方案。手术医师、麻醉医师、护理人员等参与讨论，就手术方案、麻醉方式、术中可能出现的风险及应对措施等发表意见。综合讨论意见，确定最终手术方案。将讨论结果与患者及家属沟通，征得同意并签署知情同意书。详细记录讨论过程、参与人员发言内容、最终确定的手术方案及麻醉方式等。记录内容记录应客观、真实、准确、完整，字迹清晰可辨。记录要求讨论记录应纳入病历管理，作为重要医疗文书进行存档。存档管理讨论记录死亡病例讨论制度PART090102讨论时限尸检病例待病理报告发出后1周内进行讨论。死亡病例一般情况下应在1周内组织讨论，特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论。讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，医护人员参加，必要时请医务科、护理部人员参加。讨论前主管医师必须完成死亡病例报告书的填写，并准备好讨论内容。讨论时应详细分析死亡原因，对诊断、治疗、抢救措施、病情发展等各环节进行全面剖析，总结经验教训。讨论程序讨论情况应按时用病历专页记录，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。讨论记录应由主持人审阅并签名，死亡病例讨论记录同意书一同纳入病历保存。要详细记录每位发言人的观点，特别是对有争议的问题，要如实反映各方的意见。讨论记录查对制度PART10医生开具医嘱后，护士需对医嘱内容进行查对，确认无误后方可执行。医嘱查对在进行注射、输液、发药等操作前，医护人员需对患者的身份、药物名称、剂量、用法等进行查对，确保患者用药安全。注射、输液、发药查对在患者接受各项诊疗操作前，医护人员需通过询问患者姓名、年龄、性别等信息，核对患者身份，防止因患者身份错误而导致医疗差错。患者身份查对临床查对血型鉴定与交叉配血试验查对在进行输血前，医护人员需对患者的血型进行鉴定，并进行交叉配血试验，确保输血安全。输血前查对在输血前，医护人员需对患者的姓名、床号、住院号、血型、血液成分、输血量及输血时间等信息进行查对，确保输血无误。输血中查对在输血过程中，医护人员需密切观察患者的反应，并定期对输血情况进行查对，确保输血过程安全顺利。输血查对123在手术前，医护人员需对患者的身份、手术名称、手术部位、麻醉方式等信息进行查对，确保手术安全。手术前查对在手术前和手术结束后，医护人员需对手术器械、敷料等物品进行查对，确保物品数量无误、无残留。手术器械、敷料查对在手术过程中，医护人员需对患者的生命体征、手术进展等情况进行查对，确保手术过程安全顺利。手术中查对手术查对药师在调配药品时，需对药品名称、剂量、用法等信息进行查对，确保药品调配无误。药品调配查对药师在发放药品时，需对患者的姓名、药品名称、剂量、用法等信息进行查对，确保患者用药安全。药品发放查对药房工作人员需定期对药品库存进行查对，确保药品数量、质量无误，防止因药品过期、变质等问题而导致医疗差错。药品库存查对药房查对手术安全核查制度PART11核查患者的身份信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等，确保患者身份准确无误。患者身份确认核查手术部位是否与手术计划相符，避免出现手术部位错误的情况。手术部位确认核查手术方式是否与手术计划一致，确保手术操作符合规范。手术方式确认核查麻醉方式是否与手术要求相符，确保麻醉安全有效。麻醉方式确认核查内容术前核查在手术前进行核查，确保手术前的各项准备工作已经完成。术中核查在手术过程中进行核查，确保手术操作符合规范，避免出现操作失误的情况。术后核查在手术后进行核查，确保手术效果符合预期，及时发现并处理手术并发症。核查程序核查签字核查人员需要在核查表格上签字确认，确保核查工作的真实性和可追溯性。存档备查将核查表格存档备查，方便后续对手术安全进行追溯和分析。核查表格制定手术安全核查表格，记录核查内容、核查时间、核查人员等信息。核查记录手术分级管理制度PART12手术分类二级手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。一级手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为四级：一级手术、二级手术、三级手术和四级手术。三级手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。四级手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。住院医师熟练掌握一、二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。主治医师熟练开展一、二、三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。副主任医师熟练开展一、二、三、四级手术。主任医师医师手术权限一级手术由主管的主治医师以上医师审批，并签发手术通知单。二级手术由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。三级手术由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。四级手术由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由业务副院长审批。01020304手术审批程序新技术和新项目准入制度PART13准入条件应具有科学性、先进性、实用性和安全性，并经过充分的科学论证。应明确技术或项目的适应症、禁忌症以及其他注意事项。技术或项目应符合国家相关法律法规和卫生行政部门的规定。应具备相应的技术力量和设施条件，以及完善的技术规范和操作规程。审核医疗机构应组织专家对申报的技术或项目进行审核，包括技术评估、安全性评估、经济效益评估等。批准经过审核合格的技术或项目，由医疗机构批准后实施，并报卫生行政部门备案。申报技术或项目的负责人应向医疗机构提交准入申请，并提供相关技术资料、文献资料和临床试验报告等。准入程序医疗机构应建立完善的技术或项目管理制度和操作规程，明确相关人员的职责和权限。医疗机构应定期对开展的新技术或新项目进行质量评估和安全检查，及时发现问题并采取措施予以解决。卫生行政部门应加强对医疗机构开展新技术或新项目的监督管理，定期组织专家进行评估和检查，确保医疗质量和安全。监督管理危急值报告制度PART14危急值范围心电、血压、血氧等生命体征监测结果医学影像检查结果血液、尿液、脑脊液等常规及生化检验结果其他可能危及患者生命的检查、检验结果发现危急值后，检查、检验者首先要确认仪器设备和检查过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误在确认临床及检查过程各环节无异常的情况下，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果，并在《危急值报告登记本》上详细记录必要时，到临床科室再次确认标本等，并做进一步的救治报告程序临床医生和护士在接到“危急值”报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检进行复查管床医生或值班医生接报告后，应立即报告上级医生或科主任，并结合临床情况采取相应措施病危病人“危急值”报告结果确定后，当班护士要在护理记录单上记录，并立即报告给负责或值班医生如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”，检验科应重新向临床科室报告“危急值”，临床科室应立即派人取回报告，并及时将报告交管床医生或值班医生处置流程病历管理制度PART15病历书写规范准确完整病历应准确、完整记录患者的病情、诊断、治疗等信息。规范用语病历书写应使用医学术语，表述清晰、准确。及时性各类医疗文书应按照规定的时限及时完成，如入院记录、首次病程记录等。保存期限病历应按照规定的顺序和要求进行装订、编码和归档。归档要求保管责任医疗机构应建立病历保管制度，明确保管责任，防止病历丢失、损毁等。根据国家规定，住院病历保存期限不得少于30年，门诊病历保存期限不得少于15年。病历保存与归档查阅权限01根据规定，患者及其代理人、医疗机构工作人员等有权查阅病历。复制规定02患者或其代理人可以申请复制病历，医疗机构应按照规定提供复制服务。隐私保护03在查阅、复制病历过程中，应保护患者隐私，避免信息泄露。病历查阅与复制抗菌药物分级管理制度PART16一线抗菌药物包括青霉素类、头孢菌素类以及其他β-内酰胺类中的部分非限制使用级抗菌药物，如青霉素、头孢氨苄、阿莫西林克拉维酸钾等。这些药物疗效肯定、副作用小、价格相对较低，是临床常用的抗菌药物。二线抗菌药物主要是一些限制使用级的抗菌药物，如部分头孢菌素类、氨基糖苷类等。这些药物在疗效、安全性、价格等方面较一线药物略逊一筹，或者在临床应用时需要更加谨慎。三线抗菌药物通常指特殊使用级的抗菌药物，如碳青霉烯类、糖肽类等。这些药物通常价格昂贵、副作用大或疗效不确切，需要严格控制使用。抗菌药物分类可开具非限制使用级抗菌药物处方。初级职称医师可开具特殊使用级抗菌药物处方，但应严格掌握用药指征，并在病程记录中详细记录用药理由。副高级职称医师可开具限制使用级抗菌药物处方。中级职称医师可开具所有级别的抗菌药物处方，但也应严格遵循抗菌药物使用原则，避免滥用。高级职称医师01030204医师处方权限01加强抗菌药物处方、医嘱专项点评，对存在问题及时反馈并督促整改。定期对医务人员进行抗菌药物合理使用知识和规范化管理的培训，提高合理用药水平。建立抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网，及时掌握临床用药情况和细菌耐药动态，为科学合理使用抗菌药物提供依据。定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，对不合理用药行为进行干预和纠正。020304监督管理临床用血审核制度PART17明确用血申请流程医生需根据患者病情填写用血申请书，包括患者基本信息、用血原因、用血量及成分等。严格掌握输血指征医生需根据患者病情和实验室检查结果，严格掌握输血指征，避免不必要的输血。履行告知义务医生需向患者或其家属说明输血的目的、风险和注意事项，并签署输血治疗同意书。用血申请设立输血科或血库医院应设立专门的输血科或