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企业知识产权质押融资扶持资金申报书企业名称：（公章）填报日期：年月日一、企业基本情况企业名称企业规模□小微型□中型□大型法定代表人电话/手机联系人电话/手机/传真通信地址及邮编收款单位银行户名开户银行账号上年度经营状况资产总额（万元）企业从业人员数主营业务收入（万元）研发经费投入（万元）备案专利产品数量备案专利产品产值（万元）认定专利密集型产品数量认定专利密集型产品产值（万元）新申请发明专利件数新授权发明专利件数二、专利权质押登记（可附页）出质专利权情况专利名称专利号专利权人出质人质权人质押合同编号借款合同编号质押合同签订日期质押登记完成日期质押登记专利件数质押登记金额（万元）三、专利权质押贷款情况贷款银行担保种类£专利质押£抵押£保证□其他合同贷款金额（万元）专利质押担保金额（万元）抵押担保金额（万元）保证担保金额（万元）贷款合同签订日上月一年期LPR实际贷款利率贷款起止时间申请贴息时间（起止及天数）申请贴息金额（万元）分段放款请列明并附放款及结清明细四、专利权评估情况评估（评价）单位评估（评价）金额（万元）支付评估（评价）费金额（万元）申请评估（评价）费补助金额（万元）五、保险情况保险人保险金额（万元）保险费（万元）申请保险费资助金额（万元）六、担保情况担保公司担保额度（万元）担保费（万元）申请担保费资助金额（万元）七、专利权质押贷款项目经济社会效益新增产值（万元）新增销售收入（万元）新增利润（万元）新增税收（万元）新增就业人数新申请专利（类型、数量）八、政策享受情况市级质押资助政策享受情况□否□是年份次数起止时间同一项目市财政融资补贴资助政策享受情况□否□是年份起止时间九、区县市场监管（知识产权）部门审核意见贴息金额：元（大写）￥：评估费资助金额：元（大写）￥：保险费资助金额：元（大写）￥：担保费资助金额：元（大写）￥：合计：元（大写）￥：负责人（签字）：公章

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