药品处方集之诊断用药

第20章诊断用药概述诊断用药是用于疾病和症状诊断过程应用的药物，包括诊断用生物制品和放射诊断用药。前者是用于检测相应的抗原、抗体或机体免疫状态的制品，包括毒素、诊断血清、分群血清、分型血清、因子血清、诊断菌液、抗原或抗体致敏血细胞、免疫扩散等；后者为放射诊断需用的各种对比剂，包括离子型对比剂、低离子型对比剂、非离子型对比剂和其他对比剂。对比剂又称为造影剂，是为增强影响观察效果而注入是人体组织或器官的化学制品。对比剂的密度高于或低于周围组织，形成的对比用某些器械显示图像，为疾病的诊断提供重要的依据。如X线、CT、超声造影、磁共振等观察常用的碘制剂、轧制剂、硫酸钡等。对比剂是介入放射学操作中最常使用的药物之一。主要用于血管、体腔的显示。对比剂种类多样，本章主要介绍介入放射学的对比剂，多为含碘制剂。20.1.对比剂的分类对比剂可分为两类，即原子量高、比重大的高密度对比剂和原子量低、比重小的低密度对比剂。常用的高密度对比剂有硫酸钡和碘制剂。近年来，又有用于磁共振成像的轧制剂上市应用。⑴硫酸钡：一般用于消化道造影检查、由纯净的医用硫酸钡粉末加水调制成混悬液。硫酸钡的浓度通常以重量/体积表示，根据检查的部位和目的不同，所用硫酸钡的浓度也不同。⑵碘制剂：碘制剂的种类很多，可分为3大类，即无机碘化物，有机碘化物以及碘化油或脂肪酸碘化物。有机碘化物亦为水溶性碘制剂，种类繁多，又分为离子型、非离子型、非离子型二聚体、碘化油或脂肪酸碘化物。近期又含轧的对比制剂应用。对比剂可按药物的渗透压分类，即高渗、低渗和等渗3种。等渗的药物机体耐受性好，过高过低均有不同程度的刺激反应。20.2.对比剂的不良反应对比剂反应可分为特异质反应及物理-化学反应，前者与计量无关，而后者则与剂量有明确的关系。20.2.1特异质反应对比剂所致不良反应中的荨麻疹、血管性水肿、喉头水肿、支气管痉挛、严重血压下降及突然死亡等表现均属特异质反应，其发生于下列因素有关。⑴细胞释放介质：无论是离子型还是非离子型对比剂均能刺激肥大细胞释放组胺。通过测定尿液中组胺或代谢物发现有对比剂反应患者含量明显高于无对比剂反应者。⑵抗原抗体反应：对比剂是一种半抗原，其造影分子中的某些基团能与血清中的蛋白结合成为完整抗原。有许多研究结果证实对比剂反应中有部分是抗原抗体反应。⑶激活系统：对比剂尤其是离子型高渗对比剂可导致血细胞及内皮细胞形态和功能改变，并可导致组胺，5-羟色胺，缓激肽、血小板激活因子等介质的释放。⑷胆碱能作用：对比剂能通过抑制乙酰胆碱活性产生胆碱能样作用，许多类型的碘对比剂均有类似作用。所以此作用被认为主要是碘本身在起作用。20.2.2物理-化学反应物理-化学反应的发生率及严重程度与所用对比剂的量有关，对比剂反应中常见的恶心、呕吐、潮红、发热及局部疼痛等均由此所致，起有关因素如下：20.2.2.1渗透压由于目前常用对比剂的渗透压均明显超过血液，是血液的2~5倍，极易产生损害。⑴内皮和血脑屏障损害：高渗的对比剂注入血管后，细胞外液渗透压急剧增加，细胞内液快速排出，导致血管内皮细胞皱缩，细胞间连接变得松散、断裂，使血脑屏障受损，对比剂外渗至脑组织间隙，使神经细胞暴露在对比剂的化学毒性危险中。⑵红细胞损害：高渗使得红细胞变硬，呈棘细胞畸形，结果红细胞不易或无法通过毛细血管，引起微循环混乱。⑶高血容量：除细胞内液排出外，高渗对比剂可使组织间液进入毛细血管，从而使血容量快速增加。可达10%~15%。导致心脏负荷增加。但不久，随对比剂外渗至血管外及渗透性利尿作用。血容量很快恢复正常。⑷肾毒性：虽然对比剂诱发肾衰竭的发生率较低（＜1%）。但在原有肾功能不全患者中可达10%~20%，60%对比剂诱发的肾病患者有氮质血症基础。⑸心脏毒性：除了对比剂所致的高血容量外，在选择性冠状动脉对比中，高渗透性可直接作用于窦房结引起心动过缓，高渗透性能使房室间传导、室内传导和复极化作用减弱，引起心电改变，使心律不齐和心室颤动的发生率增加。⑹疼痛与血管扩张：在外周血管造影中，虽然高渗对比剂所致内皮损害时一过性的，但产生饿血管性疼痛却是非常明显的。除了和渗透压有关外，也和对比剂的疏水性及离子性有关。对比剂可直接作用于小动脉平滑肌，引起局部动脉扩张，产生热感及不适。20.2.2.2水溶性对比剂只有和周围的液体充分混合，才不会被视为异物。理想的对比剂应具有无限的水溶性，但由于碘离子具有高度疏水性，因此难以达到无限的水溶性。离子型对比剂中的水溶性来自阳离子的盐，而非离子型对比剂中的水溶性则来自分子核心并减少它与生物大分子的结合，以降低对比剂的生物活性，减少反应。单体的离子型对比剂水溶性比非离子型高，但非离子型二聚体对比剂碘曲仑却具有较高的水溶性。20.2.2.3电荷离子型对比剂是由具有造影作用的含碘根阴离子及不具有造影功能的阳离子组成，前者带有负电离，而后者则带正电荷。电荷可增加体液的传导性，扰乱电离环境和电解质平衡，进而影响正常生理过程。对比剂的电荷对其水溶液及疏水性起着较大的作用，并可增加对比剂与蛋白的结合。20.2.2.4黏稠度黏稠度由溶质颗粒的浓度、形状、与溶液的作用及溶质颗粒之间的作用所决定，与温度变化成反比，但与碘浓度成正比，如300mg(Ⅰ)/ml37℃碘曲仑的黏稠度为9.1cps，碘海醇为6.1cps，但碘曲仑280mg(Ⅰ)/ml时其黏稠度与非离子性单体对比剂碘海醇300mg(Ⅰ20.2.2.5化学毒性化学毒性是由对比剂分子中疏水区与生物大分子结合影响其正常功能，即所谓的“疏水效应”。第一代非离子型对比剂甲泛葡胺由于大量引入疏水基团且又未能遮掩，故化学毒性很大，此后的非离子型对比剂中亲水基团能有效的遮盖疏水核心，因而毒性明显降低。20.3.对比剂风险的高危因素⑴有对比剂过敏史者。⑵过敏体质者（如湿疹、荨麻疹、神经性皮炎、哮喘、食物及花粉过敏者）。⑶有原发疾病：包括甲状腺功能亢进、甲状腺肿、严重心血管病患（心功能不全、冠状动脉硬化、近期心肌梗死、长期心律失常和高血压等）、体弱、脱水、严重肝肾疾病、严重糖尿病、严重肺部疾患（呼吸功能不全、肺动脉高压症和肺栓塞等），脑损伤（新近脑血管损伤，惊厥，颅脑外伤），副蛋白血症（巨球蛋白血症、浆细胞瘤等）、嗜铬细胞瘤（有高血压危象）、镰状细胞贫血者。⑷特殊人群：65岁以上老年人、婴幼儿、过度焦虑者、近期应用对比剂者。⑸长期用药：长期应用钙通道阻滞药、β受体拮抗药（易引起支气管痉挛及可能发生难以治疗的心动过缓）、应用白介素-2或干扰素治疗、使用双胍类降糖药者（易致肾功能不全、乳酸性血症）。20.4.对比剂不良反应的预防20.4.1正确对待对比剂“过敏试验”随着非离子型对比剂的广泛使用，以离子型对比剂的实验结果来判断非离子型对比剂可能出现的反应显然是不合理的。由于对比剂反应尤其是重度反应常和剂量无关，1ml的试验剂量就可能产生致命的特异质反应。此外，临床上因对判断标准的理解程度不同，该试验的假阳性率及假阴性率均很高。为此，国外主要放射学会和大多数医院均不做这种“过敏试验”、有的则仅限于过敏史的患者，但我国卫生部门仍未放弃该试验。20.4.2对高危患者采取预防措施20.4.2.1预防用药⑴使用低量非离子型对比剂。⑵预先使用抗过敏药；氯苯那敏2~4mg，在使用对比剂前10~15分钟缓慢静脉注射；或西咪替丁200~400mg缓慢静脉注射或加入0.9%的氯化钠溶液50ml静脉滴注。⑶预先给予糖皮质激素：口服甲泼尼龙，于应用对比剂前24小时，12小时分别服用40mg；或给予泼尼松龙或甲泼尼龙250mg，于使用对比剂前30分钟静脉注射。⑷稳定心血管系统。⑸维持水、电解质及酸碱平衡。⑹避免联合应用有肾毒性药（非甾体抗炎药、两性毒素B、顺铂、氨基糖苷及头孢菌素类抗生素、二甲双胍等）。⑺为维持甲状腺素功能的自律性，与造影前及造影后2小时分别使用40及20滴氯酸钠，造影后1周内一日3次，一次15滴。⑻甲状腺功能亢进患者只有在非常必要情况下可使用X线对比剂，且需每日增加使用甲巯咪唑20mg，维持1~2周。20.4.2.2减少对比剂用量对比剂反应中的物理-化学反应与所用对比剂的量有明确的线性正比关系，减少不必要的用量可减少或减轻对比剂反应。为此，在每次造影术前应尽量避免出现因技术操作因素所导致的造影失败或重复造影现象。当然，如造影所需，则应重复或再次造影。也有人采用几日后再造影的方法。对于疑难患者的选择性血管造影，有时先做非选择性造影明确血管的走行后再做选择性插管，反而可减少对比剂量及X线量。20.4.2.3注意注射放射不痛的注射方式其对比剂反应的发生率也不同，应严格掌握不同造影检查的不同注射技术。以免增加发生率。20.5.常用的对比剂硫酸钡BariumSulfate【适应证】食管、胃、十二指肠、小肠、结肠的单、双对比造影检查。也可用于消化道双对比检查。【注意事项】⑴硫酸钡必须严格按药典规定检查，不得含有可溶性钡盐。⑵下列情况慎用本品作口服胃肠镜检查；①急性胃、十二指肠出血；②小肠梗阻；③习惯性便秘。⑶下列情况下慎用本品作结肠灌肠检查：①结肠梗阻；②习惯性便秘；③巨结肠；④重症溃疡性结肠炎；⑤结肠套叠。⑷做过结肠活体病理检查后1~2周方可进行钡剂灌肠，以免发生结肠穿孔。⑸老年患者慎用本品作钡灌肠。【禁忌证】下列情况禁用本品作口服胃肠镜检查：急性胃肠穿孔、食管气管瘘和疑先天性食管闭锁、近期内食管静脉破裂大出血、结肠梗阻、咽麻痹。【不良反应】口服钡剂可引起恶心、便秘、腹泻等症状；使用不当也可发生肠穿孔，继而发生腹膜炎、粘连、肉芽肿，严重者也可致死。钡剂大量进入肺后，可造成机械刺激和炎症反应，早期引起异物巨细胞、上皮样细胞和单核细胞浸润，以后在沉积的钡炎周围发生纤维化，形成钡结节。【用法与用量】通常采用的引入方式有口服、小肠灌肠和结肠灌肠等。⑴食管检查：口服钡剂[浓度60%~250%（W/V）]15~60ml，可立即观察食管及其蠕动情况；在服钡剂前，先服产气药物，可作食道双对比检查。⑵胃及十二指肠双对比检查：禁食6小时以上，口服产气药物，待胃内产生二氧化碳气体300~500ml后，可先口服钡剂[浓度200%~250%（W/V），黏度150~300mPas]70~100ml，令患者翻转数圈，让钡剂均匀涂布于胃黏膜即可，如有必要可再加服150ml的钡剂；如在造影检查前20分钟，给患者使用低张药物（如注射山莨菪碱或口服阿托品等），并口服清胃酶清洗胃液，再行双对比检查，胃黏膜表面结构可更清晰显示。⑶胃肠单对比随访检查：禁食6小时以上，口服浓度40%~120%（W/V）钡剂240~480ml后可立即观察胃与十二指肠的形态及蠕动情况；15~30分钟后可观察小肠的形态及蠕动情况；1个半小时后可观察到所有小肠的形态及蠕动情况；2~6小时后可观察回盲区和右半大肠。⑷小肠灌肠检查：禁食8~12小时，将浓度30%~80%（W/V）钡剂800~2400ml经特制导管直接导入十二指肠或近段空肠。行逐段小肠检查。如有必要在单对比检查而直接行双对比检查。⑸结肠灌肠检查：检查前1~3日进流汁或半流汁饮食，必要时用适量泻剂，并于检查前1~2小时清洁肠道。经肛门插管入结肠，注入对比剂充盈整个大肠进行造影。注入浓度20%~60%（W/V）钡剂后，进行透视和摄片，为单对比造影。然后排出大部分钡剂，再注入气体充盈大肠，为双对比造影。行直接大肠双对比造影时，先通过导管注入浓度60%~80%（W/V）钡剂150~300ml，转动体位并注入气体，使钡剂和气体充盈整个大肠，为双对比造影。为取得良好效果，往往在注入对比剂之前，肌内或静脉注射高血糖素或山莨菪碱之类低张药。⑹儿童：①食管造影，用少量调成糊状吞服。②胃肠造影，用本品100~200g加水200~500ml调匀服用。③钡剂灌肠：用本品200g加水1000ml调匀灌肠。【制剂与规格】硫酸钡（Ⅱ型）干混悬剂：200g；泛影葡胺MaglumineDiatrizoate【适应证】用于静脉和逆行性尿路造影；脑、胸、腹及四肢周围血管造影，心血管造影和脑血管造影，静脉造影及CT；还可用于关节腔造影、瘘管造影、子宫输卵管造影、内镜逆行性胰胆管造影及涎管造影。【注意事项】⑴腹部血管造影和尿路造影时，如肠内无排泄物和气体干扰，可提高诊断效果。建议患者在检查前2日起，禁食产气食品，尤其是豌豆、黄豆、扁豆、沙拉、水果、黑面包和新鲜面包及所有为烹煮过的蔬菜。⑵于造影检查前1日，患者应于下午6时禁食，当晚宜服轻泻剂。但新生儿、婴幼儿和幼儿在检查前禁止长时间禁食和使用泻药。⑶水化对比剂使用前后必须给予充足的水分。尤其对伴肾病的糖尿病、多尿症、少尿症、高尿酸血症的患者，以及新生儿、婴幼儿、幼儿和老年患者，检查前须纠正水和电解质平衡紊乱。⑷应用前须作过敏试验，阳性者禁用。⑸肝、肾功能不全者慎用。⑹注射速度宜慢，如不良反应严重者应停止注射。【禁忌证】严重甲状腺功能亢进者、严重肝肾功能不全者、多发性骨髓瘤，活动性肺结核者，对本品过敏者禁用。【不良反应】常见轻度反应有恶心、呕吐、流涎、眩晕、荨麻疹；中、重度反应有咽喉水肿、血压下降、呼吸困难等。【用法与用量】静脉注射：用于周围血管造影，60%或76%注射液一次10~40ml；用于尿路造影，60%或76%注射液一次20ml；用于脑血管造影，60%注射液一次20ml颈动脉注射，用于心血管造影，76%注射液一次40ml。【制剂与规格】泛影葡胺注射液：76%：20ml。泛影酸钠SodiumDiatrizoate【适应证】用于尿路造影，也可用于肾盂、心血管、脑血管等的造影。【注意事项】⑴用前须给予充足的水分，尤其对于多发性骨髓瘤，伴肾病的糖尿病多尿症、少尿症、高尿酸血症的患者，以及新生儿、婴幼儿、幼儿和老年患者，检查前须纠正水和电解质平衡紊乱。⑵注射后有过敏反应及低血压时可用肾上腺素抢救。【禁忌证】严重甲状腺功能亢进者、严重肝肾功能不全者、多发性骨髓瘤，活动性肺结核者，对本品过敏者禁用。【不良反应】常见恶心、呕吐、流涎、眩晕、荨麻疹等。【用法与用量】静脉注射，用于逆行肾盂造影，20%注射液6~10ml；用于尿路造影，50%注射液20~30ml；用于脑血管造影，45%以下注射液10ml，用于心脏大血管造影，50%注射液一次40ml。【制剂与规格】泛影酸钠注射液：50%20ml；50%30ml。碘化油IodinatedOil【适应证】用于支气管造影，子宫输卵管造影，鼻窦、腮腺管及其他腔道和瘘管造影。也用于预防和治疗地方性甲状腺肿、地方性克汀病及肝恶性肿瘤的栓塞治疗。【注意事项】⑴少数患者对碘发生过敏反应，用前应先做口服碘过敏试验。瘘管、窦道造影等，碘化油不在体内潴留，可免做过敏试验。⑵下列情况慎用本品：①活动性肺结核；②有对其他药物、食物过敏史或过敏性疾病者；③下列情况慎做子宫输卵管造影，如子宫癌、子宫结核、④本品不宜用做羊膜囊造影，因可能引起胎儿甲状腺增生。⑶支气管造影前要进行支气管表面麻醉，为避免本品进入细支气管以下呼吸单位，干扰诊断和引起肉芽肿，除在灌注时控制用量和灌注速度外，还常在碘化油内加入研磨成细末的磺胺粉，调匀以增加稠度，一般每20ml碘化油中加入5~10g，视原有制品稠度和室温适当增减，对磺胺制剂过敏者禁用。碘化油对组织刺激轻微，一般不引起局部症状，但进入支气管可刺激黏膜引起咳嗽，析出游离碘后刺激性增大，且易发生碘中毒。造影结束后利用体位引流并鼓励患者咳出对比剂，不能咽下。若有大量碘化油误入消化道宜采用机械刺激催吐或洗胃吸出，以免碘中毒。⑷子宫输卵管造影时要控制注射量和压力，在透视下进行，避免挤破血窦引起肺血管油栓，对子宫结核宫腔粘连着尤需注意。⑸肌肉注射药注入深部肌肉组织，并避免损失血管引起血栓。⑹碘化油注射液较黏稠，注射时需选用较粗大的针头，避免用塑料注射器。⑺本品不宜久露于光线和阳光中，析出游离碘后色泽变棕或棕褐色不可再使用。⑻支气管碘化油造影后碘化油残留肺部可影响X线胸部检查，宜在造影前先做胸部X线观察，盆腔肿块需要观察钙化者，宜在子宫输卵管造影先摄取盆腔区域X线平片，以免进入腹腔的碘化油干扰。【禁忌证】⑴对碘过敏者禁用。⑵甲状腺功能亢进、老年结节性甲状腺肿、甲状腺肿瘤、有严重心、肝、肺疾患、急性支气管炎症和发热患者禁用。⑶下列情况禁做支气管造影：近期大咯血、急性呼吸道感染或肺炎、高热、肺功能严重低下或体质极度衰弱；下列情况禁做子宫输卵管造影：月经期或其他子宫出血的情况、妊娠。【不良反应】⑴偶见碘过敏反应，在给药后即刻或数小时发生，主要表现为血管神经性水肿、呼吸道黏膜刺激、肿胀和分泌物增多等症状。⑵碘化油对组织刺激轻微，一般不引起局部症状，但进入支气管可刺激黏膜引起咳嗽，析出游离碘后刺激增大，且易发生碘中毒。⑶碘剂可促使结核病恶化。⑷本品进入肺泡、腹腔等组织内可引起异物反应，生成肉芽肿。⑸子宫输卵管碘化油造影有可能引起碘化油进入血管，发生肺动脉栓塞和盆腔粘连、结核性盆腔脓肿恶化等。【用法与用量】⑴支气管造影：经气管导管直接注入气管或支气管腔内。成人单侧15~20ml（40%），双侧30~40ml；小儿酌减。注入宜缓慢，采用体位使各叶支气管充盈。⑵子宫输卵管造影：经宫颈管直接注入子宫腔内，5~20ml（40%）。⑶各种腔室和窦道、瘘管造影：根据病大小酌量直接注入。⑷防治地方性甲状腺肿深部肌内注射，成人常用量，1000mg碘或3ml（30%）；小儿常用量，1岁以下125mg碘，1~4岁250mg碘，5~9岁750mg碘，10岁以上按成人剂量使用。注射一次可维持药效5年。⑸肝癌栓塞治疗：在肝肿瘤供血动脉做选择性插管，或肝总动脉插管，将与抗癌药混匀的碘化油5~10ml注入。【制剂与规格】碘化油注射液：10ml，其组分为植物油与碘结合的一种有机碘化合物，含碘（Ⅰ）应为37.0%~41.0%（g/g）。碘海醇Iohexol【适应证】用于脊髓造影、静脉造影、血管造影、尿路造影、关节造影、疝造影、子宫输卵管造影等。【注意事项】⑴对癫痫患者不易蛛网膜下腔使用。妊娠及哺乳妇女用药安全性未确定，应谨慎。⑵勿与其他药物混用，并使用专用注射器。⑶肝肾功能不全、心脏和循环系统功能不全、体质虚弱、进行性脑动脉硬化、糖尿病、甲状腺肿及骨髓白血病者慎用。⑷对腰段椎管造影，注射时间宜控制在10秒，全椎管造影宜控制在60秒。【禁忌证】严重甲状腺功能亢进者禁用；有变态反应史者，对碘对比剂过敏者禁用。【不良反应】少数患者静脉注射后有热感，锥管内注射可引起头痛、恶心、呕吐、后背痛、颈部僵硬、麻木。腿和坐骨神经病较少发生，曾有胸痛、心动过速、心动过缓、呼吸暂停、头晕、发热、高血压、低血压、心搏停止、脉管炎、出血、虚脱和休克的报道。都有癫痫大发作、无菌性脑炎、轻微短暂的神经错乱发生。【用法与用量】静脉注射：用于X线造影，包括脊髓、心血管、动静脉、泌尿道造影及CT增强。【制剂与规格】50ml:15g;100ml:30g碘帕醇Iopamidol【适应证】