医院感染管理手册第三部分：医院感染质量检查改进专篇

前言本手册根据《医院感染管理办法》（卫生部令第48号）、三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》、《医院感染监测规范》（WS/T312－2009）、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》（卫办医政发[2011]）5号）、《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367－2012）、《医院感染暴发报告及处置管理规范》（卫医政发[2009]73号）、《医务人员手卫生规范》（WS/T313－2009）、《手消毒剂卫生要求》（GB27950-2011）、《血源性病原体职业接触防护导则》（GBZ/T213-2008）编制。本手册由合川区人民医院由感染管理科草拟，医院感染管理委员会编制。本手册编制人员：程刚、蒋春涛、李懿、韩丹。医院感染管理科联系电话：42824071

目录医院感染管理手册填写要求医院感染管理小组工作制度临床科室医院感染管理小组职责临床兼职感染管理监控医生职责临床兼职感染管理监控护士职责医院感染管理小组成员及分工第三部分医院感染质量检查改进专篇一、医院感染管理质量检查内容二、医院感染管理质量检查改进

医院感染管理手册填写要求一、医院感染监测专篇填写：每月登记本科室发生的医院感染病例；每月登记多重耐药菌患者，并记录相应的预防与控制措施。二、手卫生专篇填写：具体见“手卫生专篇“手卫生自查”要求。三、医院感染质量检查改进专篇填写：针对感染管理科定期质量管理检查和每月科室院感管理小组自查情况填写。科室每月至少有一个以上自查的主题，分析存在的问题，并提出整改措施，持续改进。记录督查：每月一次。科室自查内容包括：1、医院感染监测专篇（医院感染病例监测、多重耐药菌病例监测与防控、消毒效果监测）的实际情况；2、科室手卫生的实施情况；3、院感预防与控制规章制度的落实情况、消毒隔离的实施情况、医疗废物的管理情况等。四、培训专篇填写：每年年初，由科室医院感染质控会讨论科室院感知识培训内容，制定出年度计划，填写年度计划表；定期组织实施，填写院感培训记录表；每次培训后有院感培训效果追踪，对相关医务人员采取不同形式考核，如抽问、操作考核、闭卷考试等，最后对本次院感知识培训成效进行评价。五、职业暴露专篇：发生职业暴露后须及时进行应急处理、上报科室负责人及感染管理科，填写职业暴露报告表及登记表，科室须总结教训，对全科宣讲职业安全；每季度定期对职业暴露风险进行分析、教育、整改。六、消毒灭菌管理专篇：医务人员必须遵照消毒灭菌的基本原则和医疗器械消毒灭菌要求进行消毒灭菌工作，选用适宜的消毒灭菌方法和消毒剂。各种消毒记录按照表格项目和表下备注如实填写，存在问题应在医院感染质量改进记录中进行分析。七、医疗废物管理专篇：医务人员必须遵照《医疗废物管理条例》、《医疗机构医疗废物管理办法》和医院医疗废物管理制度执行，规范分类、收集、处置医疗废物，登记本应编制页码，不得涂改，保存三年。院感手册相关的原始资料单独建档，备感染管理科检查：包括感染管理科下发的整改意见书、各种监测分析资料、医院感染监控信息、消毒灭菌效果监测报告单；手卫生相关调查表；培训课件及影像资料标注培训序号。医院感染管理小组工作制度1、科室医院感染管理小组由科主任、护士长、院感监控医生、院感监控护士组成，具体执行本科室医院感染管理的各项工作。2、根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。3、根据医院感染诊断标准，及时发现本科室医院感染病例并及时上报；对本科室医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查，查找感染源、感染途径、保护易感人群，控制感染蔓延。4、掌握抗菌药物临床合理应用原则，监督检查本科室抗菌药物合理使用情况。5、组织本科室医院感染知识培训，每次培训后有效果追踪与成效评价。6、督促本科室人员严格执行无菌操作技术、手卫生、消毒隔离等制度。7、做好对保洁员、护工、陪护、探视者的卫生学管理。

临床科室医院感染管理小组职责1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点，制定管理制度，记录在监测登记本上，并组织实施。2、本科感染管理小组每季度要召开一次会议，汇总医院感染控制措施落实情况，并有会议记录。3、要求监控医师对本科疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医生积极采取临床标本及时送细菌室进行病原学检查，药敏试验及必要的检查，以明确诊断，及时治疗。4、医院感染散发病例24小时之内报感染管理科，并由经治医生及时填写医院感染报告卡，监控护士填写医院感染病例登记表。5、发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。6、监控人员督促本科人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。7、监控人员组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平。宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。如工作中发生锐器刺伤，按规定处理并做好记录。8、遇有突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。9、监控人员做好保洁工、护工、病人及家属卫生宣教及管理。10、监控护士每周对使用中的消毒液浓度、每半年对紫外线强度监测，按照监测计划按时进行环境卫生学及消毒灭菌效果监测，并保存相关监测报告。11、医院感染个案登记表，重点项目监测表，监控护士每月2日前交到感染管理科。12、相关科室，如检验科、医务部、物管中心按医院感染管理规范所规定的职责，负责督查医务人员落实各项医院感染预防控制措施。13、感染管理小组人员要熟悉本院应急预案，掌握接触、飞沫和空气等不同传播途径的隔离方法，各类传染病和医院感染的上报途径。

临床兼职感染管理监控医师职责1、随时掌握本科病人医院感染情况，发现医院感染或可疑病例，督促经治医生及时送病原学检查、药敏试验及必要的检查，以明确诊断，早期治疗，并督促其及时填写医院感染登记表，24小时之内报感染管理科。2、积极预防本科内因诊治不当引起的医院感染，经常督促、检查医生的无菌操作技术及消毒隔离制度执行情况。3、发现医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施。4、在科主任领导下，负责监控资料的收集积累和科研工作。5、对本科医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。临床兼职感染管理监控护土职责1、每日监测本科患者有无医院感染，并将感染病例登记填表，每月2日前交到感染管理科。2、对医院感染病例及感染环节进行监测，并采取有效措施，降低本科医院感染发生率，发现流行趋势及时报告感染管理科，并协助调查。3、发现或可疑医院感染病例，遵医嘱正确留取标本，及时送病原学检查，寻找感染源和途径，控制蔓延。4、对本科医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。5、督促本科室人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。6、做好保洁工、护工及家属卫生宣教及管理。 7、按医院感染监测计划对紫外线强度、房间空气、物体表面、医务人员手表面、使用中的消毒液、无菌物品等消毒灭菌效果进行监测，并记录，科内保存。医院感染监控小组成员及分工科室名称：______________________医院感染管理小组成员及分工组长：分工：副组长：分工：成员：分工：成员：分工：成员：分工：成员：分工：一、医院感染质量检查内容一、医院感染相关法律法规的学习、贯彻执行。二、医院感染管理制度、职责的落实。三、医院感染防控知识的培训教育。四、医院感染监测：1.医院感染综合（病例）监测；2.医院感染目标性监测：⑴多重耐药菌监测；⑵医院感染现患率调查；⑶手术部位感染监测；⑷重症医学科呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染、导管相关血流感染监测；⑸抗菌药物使用监测；⑹新生儿病房医院感染监测；⑺血液透析患者医院感染监测。3.医院感染流行与暴发监测。4.环境卫生学及消毒灭菌效果监测。五、医务人员手卫生规范的执行。六、无菌技术操作及消毒隔离技术的执行。七、医院隔离技术规范的执行（包括职业防护）。八、医疗废物分类处置及管理。九、环境清洁卫生及消毒管理（包括清洁卫生、床单元清洁整齐、被服的清洗消毒、终末消毒）。十、无菌物品的管理。二、医院感染质量检查改进月医院感染质量检查改进（第一页）科室自查内容：科室检查存在问题：自查者签名：年月日院级检查存在问题：月医院感染质量检查改进（续页）分析与反馈：整改措施：质量控制效果评价：效果评价者签名：年月日月医院感染质量检查改进（第一页）科室自查内容：