医院感染管理手册第五部分：职业暴露管理专篇

PAGE前言本手册根据《医院感染管理办法》（卫生部令第48号）、三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》、《医院感染监测规范》（WS/T312－2009）、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》（卫办医政发[2011]）5号）、《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367－2012）、《医院感染暴发报告及处置管理规范》（卫医政发[2009]73号）、《医务人员手卫生规范》（WS/T313－2009）、《手消毒剂卫生要求》（GB27950-2011）、《血源性病原体职业接触防护导则》（GBZ/T213-2008）编制。本手册由合川区人民医院由感染管理科草拟，医院感染管理委员会编制。本手册编制人员：程刚、蒋春涛、李懿、韩丹。医院感染管理科联系电话：42824071

目录医院感染管理手册填写要求医院感染管理小组工作制度临床科室医院感染管理小组职责临床兼职感染管理监控医生职责临床兼职感染管理监控护士职责医院感染管理小组成员及分工第五部分职业暴露管理专篇一、医务人员职业暴露后应急处置流程二、医务人员锐器伤登记表三、医务人员职业暴露报告卡四、医务人员职业暴露后处理方法五、职业暴露登记表六、职业暴露存在问题、分析、反馈、改进措施

医院感染管理手册填写要求一、医院感染监测专篇填写：每月登记本科室发生的医院感染病例；每月登记多重耐药菌患者，并记录相应的预防与控制措施。二、手卫生专篇填写：具体见“手卫生专篇“手卫生自查”要求。三、医院感染质量检查改进专篇填写：针对感染管理科定期质量管理检查和每月科室院感管理小组自查情况填写。科室每月至少有一个以上自查的主题，分析存在的问题，并提出整改措施，持续改进。记录督查：每月一次。科室自查内容包括：1、医院感染监测专篇（医院感染病例监测、多重耐药菌病例监测与防控、消毒效果监测）的实际情况；2、科室手卫生的实施情况；3、院感预防与控制规章制度的落实情况、消毒隔离的实施情况、医疗废物的管理情况等。四、培训专篇填写：每年年初，由科室医院感染质控会讨论科室院感知识培训内容，制定出年度计划，填写年度计划表；定期组织实施，填写院感培训记录表；每次培训后有院感培训效果追踪，对相关医务人员采取不同形式考核，如抽问、操作考核、闭卷考试等，最后对本次院感知识培训成效进行评价。五、职业暴露专篇：发生职业暴露后须及时进行应急处理、上报科室负责人及感染管理科，填写职业暴露报告表及登记表，科室须总结教训，对全科宣讲职业安全；每季度定期对职业暴露风险进行分析、教育、整改。六、消毒灭菌管理专篇：医务人员必须遵照消毒灭菌的基本原则和医疗器械消毒灭菌要求进行消毒灭菌工作，选用适宜的消毒灭菌方法和消毒剂。各种消毒记录按照表格项目和表下备注如实填写，存在问题应在医院感染质量改进记录中进行分析。七、医疗废物管理专篇：医务人员必须遵照《医疗废物管理条例》、《医疗机构医疗废物管理办法》和医院医疗废物管理制度执行，规范分类、收集、处置医疗废物，登记本应编制页码，不得涂改，保存三年。院感手册相关的原始资料单独建档，备感染管理科检查：包括感染管理科下发的整改意见书、各种监测分析资料、医院感染监控信息、消毒灭菌效果监测报告单；手卫生相关调查表；培训课件及影像资料标注培训序号。医院感染管理小组工作制度1、科室医院感染管理小组由科主任、护士长、院感监控医生、院感监控护士组成，具体执行本科室医院感染管理的各项工作。2、根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。3、根据医院感染诊断标准，及时发现本科室医院感染病例并及时上报；对本科室医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查，查找感染源、感染途径、保护易感人群，控制感染蔓延。4、掌握抗菌药物临床合理应用原则，监督检查本科室抗菌药物合理使用情况。5、组织本科室医院感染知识培训，每次培训后有效果追踪与成效评价。6、督促本科室人员严格执行无菌操作技术、手卫生、消毒隔离等制度。7、做好对保洁员、护工、陪护、探视者的卫生学管理。临床科室医院感染管理小组职责1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点，制定管理制度，记录在监测登记本上，并组织实施。2、本科感染管理小组每季度要召开一次会议，汇总医院感染控制措施落实情况，并有会议记录。3、要求监控医师对本科疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医生积极采取临床标本及时送细菌室进行病原学检查，药敏试验及必要的检查，以明确诊断，及时治疗。4、医院感染散发病例24小时之内报感染管理科,并由经治医生及时填写医院感染报告卡，监控护士填写医院感染病例登记表。5、发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。6、监控人员督促本科人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。7、监控人员组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平。宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。如工作中发生锐器刺伤，按规定处理并做好记录。8、遇有突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。9、监控人员做好保洁工、护工、病人及家属卫生宣教及管理。10、监控护士每周对使用中的消毒液浓度、每半年对紫外线强度监测，按照监测计划按时进行环境卫生学及消毒灭菌效果监测，并保存相关监测报告。11、医院感染个案登记表，重点项目监测表，监控护士每月2日前交到感染管理科。12、相关科室，如检验科、医务部、物管中心按医院感染管理规范所规定的职责，负责督查医务人员落实各项医院感染预防控制措施。13、感染管理小组人员要熟悉本院应急预案，掌握接触、飞沫和空气等不同传播途径的隔离方法，各类传染病和医院感染的上报途径。

临床兼职感染管理监控医师职责1、随时掌握本科病人医院感染情况，发现医院感染或可疑病例，督促经治医生及时送病原学检查、药敏试验及必要的检查，以明确诊断，早期治疗，并督促其及时填写医院感染登记表，24小时之内报感染管理科。2、积极预防本科内因诊治不当引起的医院感染，经常督促、检查医生的无菌操作技术及消毒隔离制度执行情况。3、发现医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施。4、在科主任领导下，负责监控资料的收集积累和科研工作。5、对本科医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。临床兼职感染管理监控护土职责1、每日监测本科患者有无医院感染，并将感染病例登记填表，每月2日前交到感染管理科。2、对医院感染病例及感染环节进行监测，并采取有效措施，降低本科医院感染发生率，发现流行趋势及时报告感染管理科，并协助调查。3、发现或可疑医院感染病例，遵医嘱正确留取标本，及时送病原学检查，寻找感染源和途径，控制蔓延。4、对本科医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。5、督促本科室人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。6、做好保洁工、护工及家属卫生宣教及管理。 7、按医院感染监测计划对紫外线强度、房间空气、物体表面、医务人员手表面、使用中的消毒液、无菌物品等消毒灭菌效果进行监测，并记录，科内保存。医院感染监控小组成员及分工科室名称：______________________医院感染管理小组成员及分工组长：分工：副组长：分工：成员：分工：成员：分工：成员：分工：成员：分工：一、医务人员职业暴露后应急处置流程伤口紧急处理发生职业暴露伤口紧急处理发生职业暴露感染管理科紧急评估暴露级别当天、第3周、第3、6月随访并咨询记录整个过程，分析原因并提出改进措施处理方法报告科主任、护士长报告感染管理科应当在伤口旁轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用流动水冲洗针刺伤员工抽血化验冲洗后，用75%酒精或0.5%碘伏进行消毒并包扎伤口，如损伤粘膜应反复用生理盐水冲洗受伤员工乙肝表面抗原阴性或表面抗体阴性受伤员工乙肝表面抗原阳性、表面抗体阳性预防性用药方案4小时内实施不超过24小时当天、第4、8、12周及第6月随访和咨询暴露源艾滋病病毒阳性暴露源乙肝表面抗原阳暴露源丙肝表面抗原阳性当天、第3周、第3、6月随访并咨询1.肌注HBIG200u(24小时内)2.按程序接种乙肝疫苗锐器污染乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒病毒锐器无污染乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒病毒不需要注射乙肝疫苗或乙肝高效免疫球蛋白抽血、密切观察暴露源梅毒病毒阳性24H内注射长效青霉素当天、3月随访咨询二、医务人员锐器伤登记表一、基本资料锐器伤发生日期：______年____月____日记录编号______医务人员资料病人资料姓名：性别：年龄：姓名：性别：年龄：部门：职称：工号：病区/部门：住院号：参加工作时间：____年___月电话：联系电话：锐器伤后首次检查日期：____年___月___日扎伤来源不明：□是；□否检查结果：请按以下格式填写阳性：（+）；阴性：（-）；不明：（未知）医务人员查扎伤前扎伤时3个月6个月12个月病人如无结果，请立即检验Anti-HIV（）（）（）（）（）Anti-HIV（）HBsAg（）（）HBsAg（）Anti-HBs（）（）Anti-HBs（）Anti-HBC（）（）Anti-HCV（）Anti-HCV（）（）（）（）（）VDRL（）曾接受乙肝疫苗注射：□是（共__次）；□否曾接受乙肝免疫球蛋白注射：□是（共__次）；□否二、锐器伤事件描述锐器伤发生的地点：医务人员锐器伤的部位：尖锐物品种类锐器伤时的操作锐器伤时的动作□⑴一般丢弃注射针□⑴采血□⑴打开针头套□⑵留置针□⑵纺织导管等□⑵未对准或戳破□⑶头皮针□⑶手术□⑶加药时□⑷缝线□⑷配制补液□⑷套回针头套□⑸真空采血器□⑸皮内、皮下或肌肉注射□⑸分开针头及针筒弯曲或折断针头□⑹外科器械□⑹整理或清洗器械□⑹他人之意外扎伤□⑺玻璃物品□⑺其他（请详述）：□⑺分合器械如装上或取下刀片□⑻其他（请详述）：□⑻整理或清理物品□⑼尖锐物品穿出收集盒□⑽尖锐物品隐藏于其他物品中□⑾使用时破碎物□⑿其他（请详述）：锐器伤物品曾接触过病人的血液及体液污染：□⑴是；□⑵否；□⑶未知锐器伤时是否戴手套：□⑴是（戴单层手套）；□⑵是（戴双层手套）；□⑶否受伤次数：□⑴首次受伤；□⑵曾经受伤（总共次数___次）锐器伤后处理：□⑴挤血；□⑵冲水；□⑶擦安尔碘、碘酒或酒精；□⑷病人抽血检查部门负责人（主任/护士长）签字：______年____月____日医院感染管理科科长签字：______年____月____日备注：为维护自身利益和健康安全，请务必遵照锐器伤处理流程；本单填妥后交感染管理科。三、医务人员职业暴露报告卡科室：上报时间：上报人员：暴露者姓名及联系电话：性别：年龄：科室：暴露者联系电话：暴露时间：年月日时分工作类别：医生（实习、进修）；护士（实习、进修）；技术员（实习、进修）；助产士（实习、进修）；护理员；保洁员；既往传染病病史：预防接种史：暴露方式：（1）锐器伤（2）破损皮肤或粘膜接触暴露部位：暴露源血检情况：（1）无传染性 （2）乙肝（3）丙肝（4）HIV阳性/艾滋病 （5）梅毒（6）不清楚暴露源住院号（姓名）：暴露源联系电话：暴露源疾病诊断：局部处理：（1）冲洗（2）挤血（3）消毒（4）未处理暴露者暴露事件经过：四、医务人员职业暴露后处理方法·处理程序：暴露部位局部处理→报告科室医院感染管理小组并填写报告卡→报告感染控制科→就诊、随访和咨询。·立即处理措施（在发生科室完成）：1．用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。2．如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。3．伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。五、职业暴露登记职业暴露登记表姓名性别年龄暴露时间暴露部位暴露源暴露后处理教训全科教育时间是否应急处置是否预防用药是否定期抗体检测报告人备注：1.职业暴露发生后，暴露者应立即进行