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文档简介

九级工伤赔偿申请书a.申请书编号：_______________________b.甲方名称：_______________________c.乙方名称：_______________________d.甲方地址：_______________________e.乙方地址：_______________________f.甲方联系人：_______________________g.乙方联系人：_______________________h.甲方联系电话：_______________________i.乙方联系电话：_______________________j.签订日期：_______________________k.签订地址：_______________________第二条工伤事故基本情况a.工伤事故发生时间：_______________________b.工伤事故发生地点：_______________________c.工伤事故发生原因：_______________________d.工伤事故造成的伤害程度：_______________________e.工伤事故认定书编号：_______________________f.工伤事故认定书认定结果：_______________________第三条赔偿请求a.请求赔偿的项目：_______________________b.请求赔偿的具体金额：_______________________c.请求赔偿的依据：_______________________d.请求赔偿的期限：_______________________第四条赔偿支付方式a.赔偿支付方式：_______________________b.赔偿支付时间：_______________________c.赔偿支付地点：_______________________d.赔偿支付账户信息：_______________________第五条争议解决a.双方在履行本申请书过程中发生争议，应友好协商解决。b.如协商不成，任何一方均有权向_______________________提起诉讼。c.诉讼费用由败诉方承担。d.诉讼时效为_______________________。第六条保密条款a.本申请书内容涉及商业秘密，双方均有保密义务。b.未经对方同意，任何一方不得向任何第三方泄露本申请书内容。c.保密期限自本申请书签订之日起至_______________________。d.违反保密义务的，应承担相应的法律责任。第七条其他约定a.本申请书一式两份，甲乙双方各执一份。b.本申请书自双方签字之日起生效。c.本申请书未尽事宜，可由双方另行协商解决。d.本申请书附件为本申请书不可分割的一部分。第八条签字a.甲

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