孕前、孕期和产后保健

孕前、孕期和产后保健摘要世界卫生组织提出出生缺陷的“三级预防”策略，以减少出生缺陷的发生，其中一级预防指的是孕前阶段综合干预预防出生缺陷，二级预防通过孕期筛查和产前诊断早期发现和早期干预胎儿严重的先天缺陷。该文详细描述了孕前和孕期保健的措施，对产后不可忽略的保健问题提出建议。ABSTRACTWorldHealthOrganizationputsforwardthetertiarypreventionstrategiesofbirthdefectsinordertoreduceitsoccurrence.Amongthem，primarypreventionreferstocomprehensiveinterventiontopreventthebirthdefectsinthepreconceptionstage.Thesecondarypreventionreferstoscreeninginpregnancyandprenataldiagnosistoearlyfindandintervenetheseriousfetalbirthdefects.Thisarticledescribesthemeasuresofpreconception，prenatalandpostpartumcaresindetail.KEYWORDSpreconceptioncare；prenatalcare；post-natalcare；birthdefects随着社会发展、文明的进步，越来越多的家庭开始关注优生优育。而网络上充斥着各种备孕、孕期保健的信息；作为社区医生也面临着许多孕妇保健的新问题。从专业医生的角度来看，我们应该按照循证的原则，给孕妇进行科学的孕前、孕期及产后保健的指导。2011年2月《中华妇产科杂志》发表了第1版《孕前和孕期保健指南》［1］，作者结合自己的临床工作实践，阐述孕前、孕期和产后各个时期孕妇保健的要点。孕前保健孕前保健指怀孕前的保健。做好孕前保健对于预防出生缺陷等不良妊娠结局有显著的效果。开展孕期门诊，通过了解家族史、疾病史、生育史、药物接触史及营养状况等，全面发现受孕前的危险因素，指导后期产检。孕前门诊内容包括一般体格检查、血尿常规、艾滋病及梅毒的检测、TORCH检测等。指导高危人群（有死胎史、胎儿畸形史、习惯性流产史等）进行遗传或习惯性流产门诊咨询及用药。年龄对妊娠的影响35岁以上产妇被称为高年产妇。文献报道35岁以上的妊娠妇女，胎儿染色体异常发生率增加，与35岁以下孕妇相比，出生缺陷的风险值为OR：4.4〜9.9［2］,母体及围产儿并发症大大增加，如死胎、妊娠期高血压病、妊娠期糖尿病、羊水栓塞、剖宫产率、早产、胎儿宫内生长受限及低体重儿的出生等。在亚洲人群中，35岁以上孕妇发生这些并发症的风险是20〜34岁孕妇的1.5〜2.6倍［3-4］。所以选择最佳生育年龄可以规避许多可能带来的风险。化学物质甲基汞、铅、苯、甲醛、有机溶剂、农药等化学物质过量摄入母体后，对胚胎或胎儿造成不同程度的不可逆损伤。铅对胚胎植入有抑制作用，孕早期，孕妇受大剂量的铅暴露，可引起流产、死胎，影响新生儿的神经行为并使婴儿智商下降，听力减退。甲醛容易导致胎儿宫内生长发育迟缓，有机溶剂导致胎儿发生唇腭裂、先天性心脏病、中枢神经系统畸形。个人行为孕前3个月应戒烟、戒酒。国外有较多报道是关于吸烟会造成低体重儿、早产儿出生。据统计孕妇每日吸烟20支，新生儿体重较相同孕龄新生儿低382g，而母亲孕期体重增长比不吸烟者少262g,孕龄减少3〜4d。足月胎儿每周可增长107g,而每日吸烟20支的孕妇，其胎儿每周仅增长56g［5］。吸烟有可能对新生儿的智力产生影响。有文献表明［6］，对于男孩的智力影响更为明显。吸烟会导致流产、早产、死胎、死产的风险,所以孕前及孕期戒烟是很有必要的。同时夫妻双方健康的生活方式,乐观积极的态度及良好的身体状态都能使孕妇缓解孕期的紧张感和焦虑,为分娩及新生儿的到来做好充分的心理准备。孕期保健产前检查产前检查从确定早孕开始，早期B超可确定孕龄。怀孕12周内到医院建围产期保健卡,进行首次全面检查。初次孕检应进行系统的病史询问、体格检查,包括妇科检查、产科检查、实验室及影像学检查。产前检查至少7〜11次，每次产检内容包括孕妇体重,血压和尿液分析检测。孕28周前每4周1次产检,孕28〜36周每2周1次产检，孕36周以上1周1次，孕40周以上1周2次。怀孕22〜24周是B超排除胎儿畸形的重要时期。对于高危孕妇可酌情增加产检次数,或进行住院观察。体重控制孕妇体重过重与子痫前期、妊娠期糖尿病、剖宫产和死胎相关。如果体重指数(BMI)<18.5,早产和胎儿宫内生长受限的发生率增加。早在1995年就有文献证明［7］,孕妇体重的增长与新生儿出生体重呈正相关。孕妇体重增长的越多,新生儿体重越重。1990年美国医学研究所(instituteofmedicine,IOM)提出了孕期体重指南。BMI19.8〜26.0kg/m2被定义为体重的正常孕妇，一般在孕期增长11.4〜15.9kg。一旦超过这个体重增长范围，妊娠期糖尿病、子痫前期、引产失败、产程中头盆不称、早产、剖宫产，新巨大儿、5minApgar低评分和产褥感染的发生率增高。而低于该体重的增长,发生胎儿宫内生长受限的OR值为2.14,证据强度为II级［8］。孕期产科医生应该对孕妇进行体重控制的宣教。2.3钙、铁剂的补充WHO将孕妇血红蛋白＜110g/L作为贫血的诊断标准。孕妇贫血大多数以缺铁性贫血为主，我国孕妇缺铁性贫血的患病率为35%［9］，两广一带孕妇可伴有地中海贫血。由于育龄妇女每月月经排出导致的铁储备降低，孕中期70%的孕妇已耗尽了铁储存［10］。故WHO提出，孕妇应从妊娠第5个月开始补充铁剂，铁剂补充的推荐剂量为60〜100mg/d。维生素D和钙缺乏在妊娠妇女中是比较常见的，远期可能会导致妇女骨质疏松［11］。有研究表明脐静脉的钙浓度能显示母体维生素D的水平及胎盘钙的转运，而且与子代的骨矿物质有关，一直持续9年。胎儿在子宫内可以从母体获得30g钙，胎儿从母体获得钙的80%发生在孕晚期［12］，从孕5个月起推荐钙剂补充600mg/d。超声检查超声在整个孕期保健中有着举足轻重的地位。许多孕妇对超声检查抱有恐惧感，认为多做超声会对胎儿有影响，但国际上并无相关报道。超声产生的主要是热效应，B超检查时探头局部、短暂的停留不足以对胎儿构成威胁。孕期超声检查主要包括以下几种。1）超声胎儿生长监测孕妇通常都会做早孕超声检查，早孕期超声检查为预产期的计算提供准确的数据。美国妇产科医师学会《妊娠期超声检查指南（2008年）》建议，妊娠18〜20周应对所有孕妇提供1次系统超声筛查。在实际操作过程中，会将时间再提前。一般初诊时建议进行B超检查以了解胎儿的生长情况，为唐氏筛查提供准确的双顶径数据及确定具体的孕周。对于胎儿宫内生长受限的高危孕妇，必要时每半个月监测胎儿生长发育1次，进行生物物理评分。宫颈机能不全或怀疑早产的孕妇，需加测宫颈长度及形态。中央型前置胎盘及低置胎盘经阴道超声对胎盘定位更加准确。2）多普勒彩色血流超声脐血流检测可以作为一种很好的产前监护方法。对于脐血流异常者需进一步作静脉导管及大脑中动脉的血流检查，必要时每周2次，甚至是隔天或每天进行监测［13］。大脑中动脉血流主要用于诊断胎儿宫内贫血，胎儿宫内贫血多见于双胎输血综合征，双胎多血质贫血序列，一胎宫内死亡，母胎输血及母儿血型不合溶血等，现在大脑中动脉血流还没有普遍运用于孕期超声检查，仅在胎儿医学研究中进行常用。对于习惯性流产、子痫前期高危孕妇、胎儿宫内生长受限者，测定子宫动脉血流有预测意义，但尚未得到普及。子宫动脉血流舒张期缺失往往会并发死胎、胎儿宫内生长受限、早发型子痫前期［14］。对于此类孕妇可予以阿司匹林预防死胎、子痫前期［15］。3）大畸形筛查大畸形筛查主要是二维B超检查，针对一些胎儿致死性畸形进行大结构异常的筛查，所以对于细微结构畸形有一定局限性。大畸形筛查B超一般在孕20〜24周进行，孕周太小结构显示不清，孕周太大由于脊柱声影的增强会影响图像质量。大畸形筛查B超需要对孕妇宣教其重要性和局限性。4）产前诊断超声孕11〜13+6周可进行胎儿颈后透明层厚度的测量，用于早期唐氏筛查风险的检测。产前诊断超声检查包括胎儿心脏超声检查，产前诊断技术超声定位和引导及中孕期超声软标记。在16〜20周的B超筛查需评估8个标记物：颈后透明层增厚、肠管回声增强、轻度脑室增宽、脉络膜囊肿、心脏强光点回声、单脐动脉、小脑延髓池增宽和肾盂分离与胎儿非整倍体风险增加有关，证据级别：IIB［16］。出现这些软标记物，需要根据孕妇提供的病史，家族史，年龄等重新计算非整倍体的风险值，并需进行产前诊断咨询，羊水穿刺等进一步检查［17］。唐氏筛查唐氏综合征患儿出生的危险度随孕妇年龄的增长而迅速上升，30岁以下为1/1000〜1/1500,35岁为1/270,40岁为1/100,45岁为1/25,与年龄呈正相关。目前国内外已将唐氏筛查列入产前检查必要的项目，主要筛查18-三体、21-三体和神经管缺陷。早期唐氏筛查在孕11〜13周进行，采用超声测定胎儿颈部透明层厚度（NT）,母血游离人绒毛膜促性腺激素供亚单位（B-HCG）及妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A）,得出Down综合征的风险值，其阳性预测值可达85%［18］。孕中期筛查在孕14〜20周进行，包括甲胎蛋白（AFP）和B-hCG二联筛查、甲胎蛋白（AFP）、游离雌三醇（uE3）、P-hCG三联筛查。三联筛查的假阳性率为5%,筛出率达60%〜70%［19］。值得注意的是，唐氏筛查针对的是普通的孕妇，对于高年孕妇,曾有不良产史的孕妇等需要直接提供羊水穿刺等产前筛查。糖尿病筛查我国成年人肥胖和糖尿病年轻化,使得生育年龄的女性2型糖尿病的风险明显增加。建议具有糖尿病高危因素的孕妇在首次产前检查时进行空腹血糖或随机血糖检查，首次产前检查空腹血糖N7.0mmol/L,应确诊为孕前糖尿病而非妊娠期糖尿病。2007年我国制定的《妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南（草案）》推荐采用75g口服葡萄糖耐量试验（oralglucosetolerancetest,OGTT）［20］。对所有未被确诊为糖尿病的孕妇于妊娠24〜28周进行75gOGTT,空腹、口服葡萄糖后1h、2h血糖标准分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L,任何一项血糖值达到或超过上述界值均诊断为妊娠期糖尿病。产前诊断随着唐氏筛查和大畸形筛查的普及,许多产科医生会将产前诊断与产前检查混为一谈,事实上产前诊断是指在出生前对胚胎或胎儿的发育状态、是否患有疾病等方面进行检测诊断,从而掌握先机,对可治性疾病,选择适当时机进行宫内治疗，对不可治疗性疾病能够做到知情选择。广义的产前诊断对象包括：①反复早孕期自然流产、既往出生缺陷病史、家族分子遗传病史、神经管缺陷家族史；②妊娠合并1型糖尿病、高血压、癫痫、哮喘；③曾暴露于药物、病毒、环境危害；④父母为近亲。因此产前诊断需要高年资主治以上的医生，包括临床医生、遗传咨询医生和超声诊断医生担任。产前诊断的主要内容是对需要进行产前诊断的对象进行遗传、药物、环境等咨询,运用产前诊断技术如羊水穿刺、绒毛活检、选择性减胎、胎儿镜等发现胎儿疾病并采用相应的治疗。对于高危的对象,需要产前诊断医生全程指导产前检查直到分娩。2.8双胎检查双胎的分类包括双绒毛膜双羊膜囊双胎，单绒毛膜双羊膜囊双胎，单绒毛膜单羊膜囊双胎和联体双胎。早期确定双胎的绒毛膜性是关键。目前双胎的诊断主要通过超声等影象学检查。孕6〜10周B超检查最为准确。中孕期超声检查通过双胎峰，双胎的唐氏筛查主要通过孕11〜14周的NT检查，若发现异常，可选择羊水穿刺[21]。双胎的围产儿病死率，母体并发症都比单胎要高。双胎发生一般性畸形（如中枢神经系统畸形，先天性心脏畸形，胃肠道畸形等）的发病率较单胎高。单绒毛膜性双胎特有的疾病，如一胎死亡、双胎输血综合征、双胎生长发育不一致、双胎反向动脉灌注序列征等[22]，以往遇到此类双胎，医生往往都是建议引产。现在辅助生殖技术的提高，此类双胎的发生率越来越高，对于这些复杂性双胎专业的咨询较治疗更为重要，牵涉到家庭人员对于疾病的理解程度，经济能力，对于预后的心理承受能力等，针对不同疾病选择终止妊娠、选择性减胎、胎儿镜手术、宫内输血等治疗。所以对于单绒毛膜性双胎的检查，孕妇应当去具有产前诊断资质的医院进行，甚至需要专业围产医学专家的介入。产后保健经阴道自然分娩的产妇，产后2h需观察阴道流血、宫底情况、生命体征，及早发现产后出血、阴道血肿等，并鼓励排尿。产后适当进行盆底肌锻炼，有意识的做提肛运动。剖宫产术后2〜3d鼓励起床活动，产褥期内禁止性生活。产后访视至少3次，分别是产后3d、14d、28d,访视内容包括切口愈合情况，乳房保健，新生儿健康状况及哺乳情况，并予以指导。42d后安排一次产后检查、包括妇科检查，乳房检查、高危产妇随访、计划生育指导及新生儿检查。妊娠期糖尿病与将来2型糖尿病的发病具有极强的相关性，与正常产妇相比，将来2型糖尿病的发病风险升高7倍，其后代肥胖和成年早期发生糖尿病的风险也明显增加。建议在产后6〜12周应采用非孕期的OGTT标准对其进行糖尿病筛查，并且应进行糖尿病及糖尿病前期状态的随访[23]。妊娠期高血压疾病产妇在产后6周仍未恢复正常时，应于产后12周再次复查血压，并建议内科随访[24]。参考文献[1]中华医学会妇产科学分会产科学组.孕前和孕期保健指南[[J].1版.中华妇产科杂志，2011，46（2）：150-153.Cleary-GoldmanJ，MaloneFD，VidaverJ，etal.Impactofmaternalageonobstetricoutcome[J].ObstetGynecol，2005，105（5Pt1）：983-990.FrettsRC，SchmittdielJ，McLeanFH，etal.Increasedmaternalageandtheriskoffetaldeath[J].NEnglJMed，1995，333（15）：953-957.HsiehTT，LiouJD，HsuJJ，etal.AdvancedmaternalageandadverseperinataloutcomesinanAsianpopulation[J].EurJObstetGynecolReprodBiol，

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