小组社会工作服务流程工具表

小组社会工作服务流程工具表表A.1社会工作服务接案登记表（样表）编号： 日期： 年 月 日姓 名性 别年 龄1.个案来源服务对象主动求助社工发现服务对象转介转介来源 转介原因2.家庭成员姓 名关 系年 龄职 业是否同住联系方式3.老人面临的问题和需要（1）（2）（3）社会工作者（签字）：表A.2 服务对象基本信息表（样表）编号：服务对象姓名：性别：年龄：社会工作者姓名：接案日期：转介日期：：转介/接案原因说明服务对象基本资料曾从事职业：籍贯：宗教信仰：爱好/习惯：与家人关系：主要照顾者资料姓名关系年龄性别职业是否同住联系方式备注疾病：□健康状况良好□血压高/低□眼疾，如白内障□帕金森症□气管病□心脏病□关节炎□糖尿病□中风□肾病□老年痴呆□癌症□失明/部分失明□失聪/部分失聪□肢体残疾□精神病，请注明：□疼痛症状，请注明：□其他，请注明：自理能力：□完全自理，能行走□半自理，能行走□半自理，不能行走□完全不自理近期身体状况：□转好□与往常比无改变□有下降有没有特殊状况（请注明）：最近六个月有没有以下事件发生：□自己健康有转变□家人健康有转变□自己及家人经济状况转变□亲人去世□婚姻状况转变□同住的室友有变化□搬家□其他：社会工作服务评估个案性质：□危机介入□一般事件介入范畴：□情绪困扰□经济困难□健康问题□生活适应□跌倒危机□长者被虐□护老者支援服务□人际关系及支援□善别/善终服务□行为及精神问题□自我照顾问题□记忆及认知问题□居住环境危机□服务申请及支援□其他：介入计划：督导意见：表A.3社会工作服务预估表（样表）编号： 日期： 年 月 日姓 名性 别年 龄1.背景资料接案原因及当时出现的问题（1）（2）（3）家庭背景□一般家庭 □高风险家具体说明：生活表现（依据具体情况编写）例如：适应能力：□好□一般□差其他具体说明：朋辈关系关系好坏：□好□一般□差朋辈交往时间： 朋辈交往范围具体说明：重要成长经历其 他2.接案评估过程行为观察与面谈：初步评估：评估结果及服务方式问题诊断/介入焦点：□属服务范围，开启个案：确定服务方式：□个别访谈□儿童游戏治疗□家庭/婚姻治疗□亲职教育/咨询□团体治疗□其它介入模式：备注说明：□非服务范围，建议转介：社会工作者（签字）：表A.4-1个案工作介入计划表（样表）编号：案主姓名开案日期社工姓名案主目前主要问题困扰程度（由案主自评，请加○)（由社工评估，请加Δ）1231234567891012345678910问题分析及评估：（此处可从案主健康状况、情绪、心理、行为表现、家庭系统、人际关系、支援系统、对现有问题的调试等有关问题分析的项目分类撰写）理论基础：工作总体目标：具体目标具体行动计划社工签名：日期：督导意见：督导签名：日期：表A.4-2个案工作记录表（样表）编号：服务对象姓名社会工作者姓名服务时间段至服务次数服务对象的主要问题社会工作服务的主要工作服务对象的现状（本人陈述）服务对象的现状（服务对象的主要关系人/合作机构陈述）跟进服务计划督导意见表A.4-3小组工作计划表（样表）编号：小组基本信息小组名称：小组开展时间、节数：开展地点：小组特征：小组人数：小组开展背景及理论架构小组背景理论架构小组工作目标小组活动具体计划节数日期时间目的内容工作者角色物资第一节第二节第三节……预计困难和方法评估方法资金预算（明确资金总额以及资金使用明细）表A.4-4小组工作内容记录表（样表）编号：活动名称活动时间活动地点服务对象人数本节目标过程记录困难和解决方案社会工作服务评估及反思表A.4-5社区工作计划表（样表）编号：活动名称活动编号活动背景活动背景需求分析理论基础活动目标服务对象活动具体安排物资与资金预计困难与解决方法督导建议（名日期：年月日表.4-6社区工作内容记录表（样表）编号：活动名称报名人数活动编号时间实际参与人数负责人过程回顾社会工作服务评估效果评估参与者评估工作员评估社会工作服务反思与跟进-20-表A.11社会工作服务个案转介表（样表）编号：一、案主基本资料姓名性别年龄证件号码职业/就读年级户籍地址联络方式拟转介机构： 转介原因：□非在/迁出本辖区□非救助服务机构职责范围能处理□其它 社工签名：直属上级签名：日期：转介确认加执案主姓名：是