医院培训课件：《老年肺部感染》

老年肺部感染

一、关于肺部感染描述性术语，而非诊断名称通常老年肺部感染意指老年肺炎（我国家老年CAP资料）发病率高≥65岁，1.6‰≥75岁，11.6‰

死亡率高≥75岁，50﹪~61%≥80岁，第一死亡原因二、肺炎的定义肺炎指是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。三、肺炎的分类解剖分类大叶性肺炎(肺泡性):肺泡间孔蔓延肺实变,支气管一般未累及小叶性肺炎(支气管性):支气管侵润无实变

间质性肺炎:肺泡壁增生间质水肿

网状三、肺炎的分类病原体分类1细菌性肺炎：多见，80%

需氧菌G+球菌厌氧菌

G-杆菌2病毒性肺炎3真菌性肺炎4非典型肺炎支原体、衣原体、军团菌、立克次氏体5寄生虫性肺炎：弓形体、肺吸虫

大叶性肺炎

右肺中叶实变，均匀密度增高，水平叶裂增宽、密度增高、边缘清楚，为叶间积液

支气管肺炎

男性，49岁，肝硬化术后，发热。两中下肺野小片状密度增高影，纹理增重、模糊

间质性肺炎男性67岁双肺中下叶细网格状影急性间质性肺炎支原体肺炎军团菌肺炎侵袭性肺曲菌病AIDS--卡氏肺孢子虫肺炎金黄色葡萄球菌肺炎肺炎链球菌肺炎AIDS--卡氏肺孢子虫肺炎AIDS--金葡菌肺炎四、老年肺部感染的易感因素1.解剖生理特点；气道粘膜萎缩、退变，肺弹性回缩↓2.免疫功能下降；胸腺萎缩、IgA↓、B细胞↓3.基础疾病多；糖尿病中风恶性肿瘤4.口咽部定植菌增加；

G-杆菌↑、正常人2%、65岁以上20%

合并基础疾病、使用广谱抗生素可达80%四、老年肺部感染的易感因素5.（大团或小团）误吸老年CAP70%存在误吸，中风夜间更显6.胃肠功能紊乱胃液分泌减少，食管、胃蠕动功能↓反流7.医源性因素安眠药、激素及免疫抑制剂制酸插管8.营养不良五、老年肺部感染的特点1.临床表现不典型可缺乏畏寒、发热、咳嗽、咳痰、胸痛局部可闻及湿罗音外，通常无实变体征老年病五联征：跌倒、不想活动、精神症状、大小便失禁、生活能力丧失五、老年肺部感染的特点2.胸片检查阳性率低；58%A.若伴脱水，特别白细胞偏低时，减缓肺浸润灶出现

B.基础疾病干扰观察如心衰、肺栓塞

C.肺气肿、肺大泡常导致不完全肺实变

D.胸片常表现为小叶性肺炎，侵犯多叶

支气管肺炎

男性，49岁，肝硬化术后，发热。两中下肺野小片状密度增高影，纹理增重、模糊五、老年肺部感染的特点3、感染的病原微生物多种多样

A.有报道，老年肺炎病原菌多达14种，且混合感染多见。

B.CAP中典型肺炎球菌肺炎明显减少，而流感嗜血杆菌和G-阴性杆菌↑，

HAPG-阴性杆菌比例达70%C.MRSAESBLs检出率↑，重要死因。五、老年肺部感染的特点4.吸入性肺炎多见；5.院内获得性肺部感染发病率高；6.合并慢性疾病多；7.并发症多、预后差容易二重感染；容易水、电失衡；容易MOF；六、CAP的临床诊断依据

1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。六、CAP的临床诊断依据以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。七、重症肺炎标准1、意识障碍；2、呼吸频率＞30次/分；3、PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜3004、血压＜90/60mmHg;5、胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50%；6、少尿：尿量＜20ml/h,

或急性肾衰竭需要透析治疗。八、ALI/ARDS的诊断标准一、有ALI/ARDS的高危因素

1.直接肺损伤因素2.间接肺损伤因素二、急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫三、顽固性低氧血症PaO2/FiO2

ALI≤300;ARDS≤200四、胸部X线检查显示两肺浸润阴影。五、PAWP≤18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿。

符合以上五项，并非特异性，排除其它。

九、不同病原菌肺炎的临床特点肺炎链球菌肺炎：急起高热，咳铁锈样痰或脓痰，老年患者可隐匿起病葡萄球菌肺炎：全身中毒症状明显、咳脓痰或脓血痰，可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭肺炎克雷白杆菌肺炎：咳砖红色胶冻样痰，可出现肺脓肿铜绿假单胞菌肺炎：咳黄绿色脓痰，可伴神经精神症状、肺脓肿厌氧菌肺炎：痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大多有原发病及诱因十、初始经验性抗感染治疗的建议

不同人群

常见病原体初始治疗抗生素的选择1青壮年、无基础病肺炎链球菌、肺炎支原体、青霉素类；大环内酯类、第一、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体二代头孢菌素；呼吸喹诺酮类

2老年人或有基础病肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、二代头孢菌素单用或联合大环内需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、酯类；β内酰胺类/β内酰胺酶卡他莫拉氏菌等抑制剂单用或联合大环内酯类；3需住院治疗但不需肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、二代头孢菌素单用或联合大环内收住ICU混合感染（包括厌氧菌）需氧酯类；呼吸喹诺酮类；β内酰

革兰阴性杆菌、金葡菌、肺炎支原体胺类/β内酰胺酶抑制剂单用或肺炎衣原体、呼吸道病毒等素联合大环内酯类；三代头孢菌素单用或联合大环内内酯类。十、初始经验性抗感染治疗的建议不同人群常见病原体初始治疗的抗菌药物选择4需入住ICU的重症患者：

A组：无铜绿假单孢菌肺炎链球菌、需氧革兰阴性三代头孢菌素单用或联合大环杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支内内酯类；呼吸喹诺酮类联合原体、流感嗜血杆菌、金葡菌氨基糖甙类；β内酰胺类/β

内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；厄他培南联合大环内酯类

B组：有铜绿假单孢菌A组常见菌+铜绿假单孢菌具有抗铜绿假单孢菌的β内酰胺

感染危险因素抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/

舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合大环内酯类，必要时还可联合：应用氨基糖甙类；具有抗铜绿假单孢菌的β内酰胺+

喹诺酮类；环丙沙星、左氧氟沙星

+氨基糖甙类

十一、抗菌治疗中的几个问题1.细菌的耐药性⑴ESBLs是英文“ExtendedSpectrumBeta-Lactamases”

的缩写，中文翻译为“超广谱β-内酰胺酶”。

是革兰阴性杆菌特别是肠杆菌科细菌产生的一种超广谱β-内酰胺酶，主要由细菌质粒或染色体介导产生，是病原菌对β-内酰胺类抗菌药物耐药形成的主要原因。随着三代头孢菌素在临床的大量应用，细菌在抗菌药物选择性压力作用下筛选出越来越多的产ESBLs菌株。产

ESBLs菌株可由质粒的介导通过接合转移作用而引起耐药基因在细菌间不断传播.

产ESBLs菌株不仅对β内酰胺类抗菌素耐药率很高，而且对氟喹诺酮类、磺胺类及氨基糖苷类抗菌药物均也具有较高耐药率60%，但对β-内酰胺酶抑制剂敏感，建议首选含β-内酰胺酶抑制剂的复方抗生素制剂或碳氢酶烯类抗生素。十一、抗菌治疗中的几个问题⑵MRSA

是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistantStaphylococcusaureus）的缩写。对所有青霉素类、头孢菌素类、碳氢酶烯类、含β-内酰胺酶抑制剂的复方抗生素制剂耐药。MRSA治疗：

A.万古霉素

B.利奈唑胺（斯沃）全面覆盖阳性菌-金葡菌/肠球菌/链球菌，包括

MRSA和VREVRE(VancomycinresistantEnterococcus耐万古霉素肠球菌)。它有强大的体液和组织穿透性,保证足量药物到达感染部位，强效治疗肺炎/皮肤和皮肤软组织感染/万古霉素耐药屎肠球菌感染，2000年获得美国FDA批准上市。

C.替考拉宁(肽可霉素，壁霉素)，与万古霉素类似的新糖肽抗生素，其抗菌谱及抗菌活性与万古霉素相似。对金葡菌的作用比万古霉素更强，不良反应更少。十一、抗菌治疗中的几个问题⑶、AmpC酶是由肠杆菌科细菌或和绿脓假单胞菌的染色体或质粒介导产生的一类作用于头孢菌素、且不被克拉维酸所抑制的β内酰胺酶。故AmpC酶（AmpCephalosporinase，AmpC）又称作为头孢菌素酶。

AmpC酶阳性菌株，对大多数青霉素和第一、二、三代头孢菌素耐药，给临床抗感染治疗带来了新挑战。治疗：对AmpC酶稳定的药物主要有碳青霉烯类(亚胺培南)和第四代头孢(头孢吡肟、头孢匹罗)以及某些喹酮类和氨基糖苷类抗生素。十一、抗菌治疗中的几个问题2、药效—药动学模型的应用：根据不同药物药代动力学特点确定合理的给药方式，以获得最好的治疗效果，减少耐药发生。时间依赖性抗生素：要求分次给药，一次给药浓度不必过高，大多数青霉素类、头孢菌素类。浓度依赖性抗生素：每天给药只需1—2次，但必须有较高的峰浓度。喹诺酮类氨、基糖苷类