雌孕激素制剂在妇科疾病中的应用

雌孕激素复合(fùhé)制剂在妇科疾病中的应用南京大学(nánjīnɡdàxué)医学院附属鼓楼医院周怀君共七十五页雌孕激素复合制剂(zhìjì)：包含雌激素和孕激素两种成分临床上用于激素替代治疗的药物如芬吗通、安今益和克龄蒙等复方口服避孕药为主如：妈富隆、优思敏、优思悦、达英-35等主要介绍复方口服避孕药的临床应用（复方口服避孕药临床应用专家共识）共七十五页《中华(Zhōnghuá)妇产科杂志》2015年第2期，81-91共七十五页抑制LH-抑制排卵宫颈粘液变稠改变子宫内膜形态功能孕激素（主）雌激素（辅）抑制FSH-协同抑制排卵支持子宫内膜弥补孕激素带来的问题（-）（-）（-）（-）（-）COC作用(zuòyòng)机制——《复方口服避孕药临床(línchuánɡ)应用中国专家共识》共七十五页一、COC在子宫(zǐgōng)内膜异位症中的应用共七十五页内异症的主要症状有疼痛（痛经、慢性盆腔痛、性交痛等）、不孕等内异症影响5%～10%的育龄期妇女治疗内异症的方法主要包括手术及药物手术治疗可以明确诊断，切除病灶，恢复盆腔解剖(jiěpōu)，从而减轻症状，有助于妊娠药物治疗可以抑制卵巢功能，阻止内异症进展，减少内异症病灶的活性，从而控制疼痛症状，减少复发概述(ɡàishù)——《复方口服避孕药临床应用中国专家共识》共七十五页COC治疗卵巢(luǎncháo)巧克力囊肿Taniguchi通过对49例年龄在23-45岁的卵巢巧克力囊肿患者给予COC治疗(zhìliáo)，在治疗(zhìliáo)3个月和6个月后囊肿直径和体积明显小于治疗前痛经的VAS评分在治疗的1,3,6个月都明显较少，囊肿的缩小的体积与VAS评分的下降相关在治疗6周后CA125和AMH也下降

Taniguchi，etal.EurObstetGynecolReprodBiol,2015;191：116-120共七十五页子宫内膜异位囊肿或深部浸润型内异症手术后使用COC或GnRH-a3～6个月并后续使用COC，可预防术后疼痛和内膜异位囊肿的复发。如果无COC的使用禁忌且无生育要求，COC可以长期使用。治疗(zhìliáo)期间应随诊内异症病情的变化。COC：预防(yùfáng)术后复发——《复方口服避孕药临床应用中国专家共识》共七十五页COC在子宫(zǐgōng)内膜异位症术后应用Seracchioli等对medline收录的子宫内膜异位症术后给予COC治疗的7篇研究文章的结果进行分析：超过1年口服COC的长期治疗可以较少子宫内膜异位症的复发和痛经的强度和频率，不能减轻性交痛周期性治疗和连续性治疗均有效,强调预防效果与长期应用(yìngyòng)COC有关Seracchioli，etal.HumRepord2009;24：2729-2735.共七十五页COC在子宫内膜异位症术后应用(yìngyòng)与其他药物比较Wu等国内外15个研究文章（包括1850位患者）进行meta分析：术后应用COC其复发明显和痛经完全缓解率明显增多术后妊娠率各组无明显异常（COC、未用药、其他药物）COC与孕三烯酮、米非司酮和GnRH-a相比，复发率和痛经完全缓解率无明显差异但COC副作用小，可长期(chángqī)服用Wuetal.GynecolEndocr2013;29：883-890共七十五页直径（cm）3.53.02.52.01.51.0不使用者连续使用者周期使用者直径增加（cm）1.20.81.00.40.60.00.2不使用者周期使用者连续使用者三组子宫(zǐgōng)内膜瘤直径第一次观察6个月后三组(sānzǔ)子宫内膜瘤直径增加平均值设计:前瞻性随机对照试验

病人:239位接受了腹腔镜子宫内膜瘤切除术的女性

干预:患者随机分为三组:不使用者不接受任何治疗；周期和连续使用者分别接受低剂量或单相COC24个月

主要结果:子宫内膜瘤复发,复发子宫内膜瘤的大小,增长率RenatoSeracchioli,etal.FertilityandSterility.2010,93(1):52-56.COC预防子宫内膜异位囊肿术后复发作用显著共七十五页连续性COC治疗改善子宫(zǐgōng)内膜异位症相关性痛经疗效显著优于周期性COC治疗治疗前后(qiánhòu)VAS*痛经评分治疗前后VRS*痛经评分*VAS:视觉模拟量表*VRS:语言评价量表n=50，既往子宫内膜异位症手术后接受周期性COC治疗而复发痛经的患者，对其进行连续性COC治疗后评价疗效FertilSteril.2003Sep;80(3):560-3.

59%

71%共七十五页子宫内膜异位症囊肿1子宫内膜异位症225-60个月>60个月020304050607080901001075%85%59%CI:0.08-0.84CI:0.05-0.50CI:0.21-0.78降低风险百分比（%）正在服用COCvs从未服用COC显著降低(jiàngdī)子宫内膜异位症风险1.病例-对照研究，包括748例子宫内膜异位症囊肿的妇科良性肿瘤女性服用(fúyònɡ)COC>24个月,观察子宫内膜异位症囊肿的发生率2.前瞻性队列研究，包括229例子宫内膜异位症女性与43493名健康女性，多变量回归方法计算子宫内膜异位症患病率1.CarolynWesthoff,etal.AmericanJournalofEpidemiology.2000,152(3):242-246.2.ClaireTempleman,etal.FertilityandSterility.2008,90(2):415-424.共七十五页COC治疗内异症疼痛的机制是通过抑制排卵和子宫内膜生长，从而减少月经量和前列腺素分泌，降低宫腔压力和子宫痉挛。COC治疗原发性痛经和内异症相关(xiāngguān)疼痛的有效率达75％～90％或以上。内异症相关疼痛症状的控制预防术后复发治疗子宫腺肌病相关疼痛和月经量增多COC：内异症、腺肌症、痛经(tòngjīng)——《复方口服避孕药临床应用中国专家共识》共七十五页对于轻中度痛经患者，如果无手术(shǒushù)指征且无生育要求，可以不经手术(shǒushù)确诊内异症而进行经验性药物治疗。COC是一线治疗药物，用药方式可选择周期性或连续用药。对重度痛经的内异症患者，可以先使用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）治疗3～6个月，之后可使用COC进行后续治疗。COC也可用于治疗内异症相关的CPP、性交痛和排便痛。COC：内异症相关疼痛(téngtòng)症状的控制——《复方口服避孕药临床应用中国专家共识》共七十五页子宫腺肌病可以(kěyǐ)引起严重的痛经和月经量增多。COC可使子宫内膜及异位内膜萎缩，使月经量减少，痛经减轻。治疗原则同内异症。COC：治疗子宫腺肌病相关(xiāngguān)的疼痛和月经量增多——《复方口服避孕药临床应用中国专家共识》共七十五页周期性COC用法是模拟月经模式，突破性出血的机会较少，患者(huànzhě)依从性较好。COC连续用药可以避免月经来潮，减少激素撤退症状，效果比周期性用药好，但突破性出血的发生率较高。痛经可以先周期性用药，如果无效，则可改成连续用药。内异症相关的非周期性CPP则建议连续用药。如果连续用药仍无效，则改用其他方法如二线药物治疗。COC使用(shǐyòng)方法——《复方口服避孕药临床应用中国专家共识》共七十五页内异症药物(yàowù)治疗目的：抑制卵巢功能，阻止内异症的发展，减少内异症病灶的活性，以及减少粘连的形成。选择原则应用于基本确诊的病例，不主张长期“试验性治疗”。尚无标准化方案(fāngàn)。各种方案疗效基本相同，但副作用不同，所以，选择药物时要考虑药物的副作用、患者的意愿及经济能力。可供选择的药物非甾体类抗炎药（NSAID）口服避孕药：

连续或周期用药，6个月及以上，可较长时间用药。

作用机制：抑制排卵。

副作用：较少，偶有消化道症状或肝功能异常。40岁以上或有高危因

素（如糖尿病、高血压、血栓史及吸烟）的患者，要警惕栓塞的风险。高效孕激素雄激素衍生物促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）——《子宫内膜异位症的诊治指南》共七十五页治疗原则：合并不孕或附件包块者，首选手术治疗未合并不孕及无附件包块者，首选药物治疗药物治疗无效可考虑手术治疗经验性药物治疗：对无明显盆腔包块及不孕的痛经患者，可选择经验性药物治疗一线药物包括：NSAID、口服避孕药及高效孕激素（如醋酸甲羟孕酮等）。二线药物包括：GnRH-a、左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）。一线药物治疗无效改二线药物，如依然无效，应考虑手术治疗。所有(suǒyǒu)的药物治疗都存在停药后疼痛的高复发率。痛经也可考虑中药治疗。手术治疗术后药物治疗：可根据病情选择一线或二线药物治疗。术后长期应用（24个月）口服避孕药可有效减少卵巢子宫内膜异位囊肿的复发。值得注意的是，药物治疗仅在治疗期间有效，停药后症状会很快再出现。痛经(tòngjīng)的治疗——《子宫内膜异位症的诊治指南》共七十五页口服避孕药是青少年内异症患者的一线治疗药物，对于年龄<16岁的内异症患者也是安全、有效(yǒuxiào)的。子宫腺肌病药物治疗：用法同内异症治疗。青少年内异症子宫(zǐgōng)腺肌病——《子宫内膜异位症的诊治指南》共七十五页COC是原发性痛经和子宫内膜异位症（内异症）相关疼痛的一线(yīxiàn)治疗药物，并可以治疗子宫腺肌病相关疼痛和月经量增多，可选择周期性或连续用药。COC可以预防内异症手术后疼痛和异位囊肿的复发。不推荐COC用于治疗内异症合并不孕的患者。小结(xiǎojié)：内异症、子宫腺肌病、痛经——《复方口服避孕药临床应用中国专家共识》共七十五页二、COC治疗(zhìliáo)慢性盆腔痛共七十五页慢性盆腔痛（ChronicPelvicPain，CPP)定义为：发生在盆腔、前腹壁、腰背及臀部的非周期性疼痛，持续至少6个月，而且导致功能障碍和需要医疗干预。CPP的发病率为5.7%～26.6%CPP的高危因素包含有多种心理(xīnlǐ)共病现象，妇科疾病包括内异症、盆腔炎症性疾病（PID）、月经过多、盆腔静脉淤血综合征、盆腔粘连等，其中以内异症最常见。定义(dìngyì)——《复方口服避孕药临床应用中国专家共识》共七十五页应积极寻找病因，采取针对性的治疗。对内异症、子宫(zǐgōng)腺肌病和盆腔静脉淤血综合征等疾病导致的疼痛，推荐使用COC、孕激素和GnRH-a治疗，通常能取得一定疗效，其中COC因为经济实惠可作为CPP的首选治疗药物。COC能够显著改善痛经，COC能有效治疗原发性痛经CPP治疗(zhìliáo)原则——《复方口服避孕药临床应用中国专家共识》共七十五页由于COC有避孕作用，对于有避孕要求的患者可作为一线治疗。若出现撤退性出血(chūxiě)和COC使用相关疼痛（多出现在使用COC空白片期间）可以改为连续服用COC，疗程一般为6～12个月。COC缓解内异症相关CPP的效果与GnRH-a相仿，但是潮热、阴道干涩等不良反应较少，而且相对价廉，因此，目前国内外推荐COC作为缓解内异症相关疼痛的一线治疗药物。内异症手术后常需药物来控制疼痛，可周期性使用COC，若效果不佳，可改为连续用药，后者控制痛经复发的效果更佳。经2～3个月的治疗后若疼痛症状仍无明显改善，则需改用GnRH-a治疗。COC缓解(huǎnjiě)内异症相关CPP——《复方口服避孕药临床应用中国专家共识》共七十五页COC的避孕成功率达99%以上，使非意愿妊娠发生率和人工流产率降低，有助于减少(jiǎnshǎo)流产后感染和宫腔粘连，防止PID和异位妊娠发生，从而降低此类疾病引起的CPP。COC降低(jiàngdī)CPP发生率——《复方口服避孕药临床应用中国专家共识》共七十五页CPP原因众多，应该积极查找病因(bìngyīn)，进行源头治疗。COC是治疗CPP首选的经济实惠药物，连续用药效果可能优于周期性用药。COC有助于降低CPP发生率。小结(xiǎojié)：CPP——《复方口服避孕药临床应用中国专家共识》共七十五页三、COC治疗(zhìliáo)子宫肌瘤共七十五页子宫肌瘤多见于30~50岁妇女，发生发展的确切机制仍未明确生育年龄的高发病率和绝经后发病率降低的临床特点，提示该病可能与性激素有关并无证据显示(xiǎnshì)，低剂量COC促进肌瘤的生长WHO指出，子宫肌瘤患者无使用COC的限制概述(ɡàishù)——《复方口服避孕药临床应用中国专家共识》共七十五页子宫肌瘤的治疗包括保守治疗和手术治疗，保守治疗的目的(mùdì)是缓解症状，目前治疗子宫肌瘤的药物包括孕激素、COC、非甾体类抗炎药、GnRH-a。在治疗子宫肌瘤的药物中，COC的不良反应最小。COC不能缩小子宫肌瘤的体积，但可以减少月经量并且规律月经周期。临床上应用COC能暂时治疗子宫肌瘤相关的出血，从而在一定程度上改善临床症状。治疗(zhìliáo)——《复方口服避孕药临床应用中国专家共识》共七十五页COC不影响子宫肌瘤生长，子宫肌瘤患者可以规范使用COC。COC不能缩小子宫肌瘤的体积，但可以减少月经(yuèjīng)量并控制月经(yuèjīng)周期。小结(xiǎojié)：子宫肌瘤——《复方口服避孕药临床应用中国专家共识》共七十五页四、COC对PID的作用(zuòyòng)共七十五页概述(ɡàishù)盆腔炎性疾病（pelvicinflammatorydisease,PID)：包括子宫内膜炎、输卵管炎和输卵管、卵巢脓肿，以及(yǐjí)扩散后产生的盆腔腹膜炎和肝周围炎。PID的及早诊断和有效治疗可以减少PID后遗症（如输卵管因素不孕、异位妊娠和CPP等）的发生。在PID的病原菌中，性传播感染（sexuallytransmittedinfection,STI）的病原体，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体是其主要的致病原。——《复方口服避孕药临床应用中国专家共识》共七十五页与未使用COC的妇女相比，COC使用者在使用期间可以降低子宫内膜炎的发生率。COC使用是炎性疾病的保护性因素，之前使用COC但停用较长时间如2～4年后，COC的炎性疾病保护作用会逐渐减弱。一些流行病学研究证明，与未使用避孕方法(fāngfǎ)或使用屏障避孕方法(fāngfǎ)的妇女相比，使用COC会使输卵管炎的发生风险降低50％～80％COC降低(jiàngdī)PID发生率——《复方口服避孕药临床应用中国专家共识》共七十五页COC的孕激素成分使子宫颈黏液的黏度增加并增厚，不利于细菌生长，子宫颈黏液栓的形成可以(kěyǐ)抑制细菌的上行感染途径COC可以减少月经量，从而减少经血逆流到输卵管的可能性。COC的使用可以减少非意愿妊娠的发生和随后的终止妊娠手术，在一定程度上减少了宫腔操作，减少PID的发生机会，同时减少输卵管妊娠和不孕不育问题的发生COC保护(bǎohù)PID的机制——《复方口服避孕药临床应用中国专家共识》共七十五页COC可以通过多种途径减少盆腔炎性疾病的发生发展：COC的孕激素成分诱导了宫颈粘液粘度的增加和增厚，不利于细菌生长，宫颈粘液栓的形成可以抑制细菌的上行感染(gǎnrǎn)途径，减少盆腔炎性疾病的发生。COC的规律服用可以减少月经量以及异常子宫出血的发生率，从而降低PID发生的机会。COC的使用可以减少非意愿妊娠的发生和随后的终止妊娠手术，从一定程度上减少了官腔操作，降低盆腔炎性疾病的发生机会。小结(xiǎojié)：PID——《复方口服避孕药临床应用中国专家共识》共七十五页五、COC治疗(zhìliáo)子宫内膜息肉共七十五页子宫内膜息肉的发病率有不同的报道，为2.7%～8.0%，随着宫腔镜技术(jìshù)的普及，报道的发病率也在增加。其在35岁后高发，在绝经后妇女中也有一定的发生率。其发病机制不明，长期持续高雌激素及炎症等刺激使局部子宫内膜过度增殖可形成息肉。有研究表明，使用COC与子宫内膜息肉负相关，是子宫内膜息肉的保护性因素概述(ɡàishù)——《复方口服避孕药临床应用中国专家共识》共七十五页子宫内膜息肉保守治疗(zhìliáo)可以选择COC使用3～6个月。子宫内膜息肉手术后配合药物治疗可以减少复发。TCRP术后使用短效COC不但在减少术后出血、调整月经周期等方面有一定疗效，而且，可显著控制息肉复发。手术后加用孕激素、COC和孕三烯酮均能明显降低子宫内膜息肉的复发COC和孕三烯酮的疗效优于孕激素，其中COC的接受性和依从性优于孕三烯酮。建议TCRP术后联合COC治疗3～6个月以减少子宫内膜息肉的复发。COC：子宫(zǐgōng)内膜息肉——《复方口服避孕药临床应用中国专家共识》共七十五页COC是子宫内膜息肉的保护性因素。有避孕需求的女性，子宫内膜息肉保守治疗可以选择COC服用(fúyònɡ)3-6个月周期。有避孕需求的女性，宫腔镜子宫内膜息肉切除术(TCRP)术后联合COC治疗3-6个月，可以减少子宫内膜息肉的复发。小结(xiǎojié)：子宫内膜息肉——《复方口服避孕药临床应用中国专家共识》共七十五页六、COC治疗(zhìliáo)经前期综合征共七十五页定义月经前周期性发生影响妇女日常生活和工作，涉及(shèjí)躯体、精神及行为的症候群在黄体期发生，月经来潮后可自然消失。经前期情绪障碍（PremenstrualDysphoricDisorder，PMDD)是经前期障碍的严重类型，导致临床相关的损害，并且需要治疗。经前期(qiánqī)综合征（Premenstrualsyndrome，PMS)

共七十五页类固醇激素基因易损性排卵（生成卵巢类固醇激素）中枢神经(zhōngshūshénjīng)系统调节血清素活性内源性阿片类药物催乳素和下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）和其反馈机制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）非生殖激素异常内部和外部的环境因素PMS病因学PMDD的发病因素尚无定论，存在多种假说(jiǎshuō)，但卵巢激素的波动是各种假说(jiǎshuō)的基础，激素波动导致黄体期的水潴留是PMS症状发生的重要影响因素共七十五页根据精神障碍的诊断和统计手册，文字修订第4版（DSM-IV-TR）中定义(dìngyì)的严格标准进行的症状于经前一周或黄体期出现，卵泡期开始减轻，经后一周消失PMDD诊断(zhěnduàn)标准至少符合以下一项：伴以下任一项：明显情绪低落/绝望明显焦虑/紧张明显情绪不稳（突然伤心，流泪）持续且明显的生气/易激惹/与他人冲突增加日常活动兴趣减少注意力集中困难嗜睡，易疲劳，缺乏活力食欲明显改变嗜睡或失眠失控或挫败的感觉其他躯体症状如乳房触痛/疼痛，头痛，关节肌肉痛，肿胀感/体重增加EMA：GuidelineonthetreatmentofPMDD,2009共七十五页轻度症状可采用改变生活方式、饮食调节、维生素和钙剂补充、社会支持和认知行为治疗上述治疗如果效果不好，应选用药物治疗，药物治疗包括两种治疗方案(fāngàn)：一种是针对下丘脑-垂体-卵巢轴抑制性激素水平波动，如GnRH类似物，雌二醇，COC；另一种是针对大脑神经突触的神经递质，如SSRI,NSRIPMS治疗(zhìliáo)原则共七十五页COC：PMS具有抗盐皮质激素和抗雄激素作用的COC治疗PMS和PMDD，可明显改善经前期类似PMS症状。屈螺酮3mg/EE20μg的COC服用模式对PMS治疗的效果的比较研究表明，服用24天含激素药片加4天空白药片用法能更好改善PMDD症状。2006年，FDA公布(gōngbù)支持

其治疗希望避孕的经前期情绪障碍（PMDD）妇女。共七十五页小结(xiǎojié)：COC-PMSPMS目前发病原因不清，治疗以COC和抗抑郁药物(yàowù)为首选具有抗盐皮质激素和抗雄激素作用的COC治疗PMS和PMDD，可明显改善症状共七十五页七、COC治疗(zhìliáo)痤疮及多毛共七十五页皮脂分泌过度毛囊皮脂腺导管异常角化堵塞大量皮脂排出障碍致细菌感染及炎症反应等有关皮脂腺分泌由雄激素主导，雄激素水平增高或雄激素受体敏感性增加(zēngjiā)均可导致皮脂过量分泌，是导致痤疮的重要原因痤疮(cuóchuānɡ)发病机制共七十五页痤疮(cuóchuānɡ)分级级别严重程度临床特征I级轻度仅有粉刺II级中度除粉刺外还有炎性丘疹III级中度除有粉刺、炎性丘疹外还有脓疱IV级重度结节、囊肿《中国痤疮(cuóchuānɡ)治疗指南》根据痤疮皮损性质及严重程度可将痤疮分为3度、4级共七十五页局部治疗外用(wàiyònɡ)药物：维A酸类药物、过氧苯甲酰、抗生素、二硫化硒、硫磺洗剂系统治疗维A酸治疗抗生素治疗激素治疗抗雄激素避孕药螺内酯糖皮质激素中药治疗痤疮的药物治疗—《中国(zhōnɡɡuó)痤疮治疗指南》共七十五页女性高雄（痤疮）COC抗高雄（治疗痤疮）雄激素分泌（卵巢、肾上腺）性激素结合蛋白有活性雄激素（游离睾酮）双氢睾酮（5α还原酶活性）（醋酸环丙孕酮屈螺酮）靶器官受体结合力（醋酸环丙孕酮屈螺酮）COC治疗(zhìliáo)痤疮机制共七十五页所有COC对痤疮均有潜在的治疗作用，对于有避孕要求的女性痤疮患者是极其理想的选择。第1代和第2代COC有兴奋雄激素受体的作用，削弱了治疗痤疮的作用，因此不首先推荐使用。含有低雄激素活性孕激素的第3代COC，可用于治疗痤疮环丙孕酮是17-羟孕酮衍生物，是抗雄激素作用最强的孕激素。醋酸环丙孕酮单独使用、含醋酸环丙孕酮的COC治疗痤疮的效果明显。屈螺酮是螺内酯类似物，具有抗雄激素和抗盐皮质激素的作用，含屈螺酮成分(chéngfèn)的COC也可有效治疗痤疮。COC治疗(zhìliáo)痤疮共七十五页目前已有的研究表明：含去氧孕烯的COC比含左炔诺孕酮的COC效果(xiàoguǒ)明显含屈螺酮的COC效果好于含诺孕酯的COC含醋酸环丙孕酮的COC比含去氧孕烯的COC效果明显COC使用6个月可明显减少前额、前胸和背部的皮脂分泌，改善痤疮症状含有抗雄激素作用孕激素（醋酸环丙孕酮、屈螺酮）的COC可能略占优势痤疮——不同类型(lèixíng)COC对比共七十五页激素治疗女性痤疮适应证为：①伴有高雄激素表现的痤疮，如皮疹常好发于面部中下1／3，尤其是下颌部位(bùwèi)；重度痤疮伴有或不伴有月经不规律和多毛；②女性青春期后痤疮；③经前期明显加重的痤疮；④常规治疗如系统用抗生素甚至系统用维A酸治疗反应较差，或停药后迅速复发者。COC治疗痤疮——中国(zhōnɡɡuó)痤疮治疗指南(2014修订版)避孕药：是抗雄激素治疗中最常用的药物。避孕药主要由雌激素和孕激素构成，其中孕激素成分如果有抗雄激素作用可用于痤疮治疗。目前常用的避孕药包括炔雌醇环丙孕酮和炔雌醇屈螺酮等口服避孕药的起效时间需要2～3个月，通常疗程>6个月．一般要求皮损完全控制后再巩固1～2个月再停药．停药过早会增加复发的概率。共七十五页女性多毛症的定义为女性性征区域毛发增多且呈现男型分布，这些区域包括上唇、下颌、胸部、后背、上下腹、近端手臂和大腿等。育龄期妇女多毛症的发生率为5%～10%，主要与体内雄激素过多或对雄激素过度敏感有关。多毛症最常见的病因是多囊卵巢综合征（PCOS），占多毛症的72%～82%。在治疗多毛症时，要注意鉴别(jiànbié)各种引起雄激素水平增高的疾病，特别要注意排除恶性肿瘤。女性(nǚxìng)多毛症发病机制共七十五页多毛症的治疗原则是纠正性激素不平衡、减缓(jiǎnhuǎn)毛发生长或使其停止、改善生命质量COC通过增加SHBG，抑制卵巢雄激素合成来降低血清游离睾酮水平达到治疗多毛症的目的COC已成为绝经前无妊娠要求的妇女治疗多毛症的一线药物治疗COC治疗(zhìliáo)多毛症共七十五页含有第3代孕激素（如去氧孕烯、孕二烯酮）的COC，其孕激素成分(chéngfèn)具有低雄激素活性，能够用于治疗多毛症。含有抗雄激素活性的孕激素（如醋酸环丙孕酮、屈螺酮）的COC治疗多毛症效果肯定。多毛症——不同类型(lèixíng)COC对比共七十五页终毛的更新比较慢，通常至少需要6个月的抗雄激素药物治疗才能有疗效国外的临床指南也推荐使用COC1～2年治疗多毛症在长期使用COC停药后，血清雄激素水平(shuǐpíng)仍能被持续抑制长达2年之久。COC治疗(zhìliáo)多毛症疗程共七十五页小结(xiǎojié)：COC治疗痤疮和多毛症痤疮(cuóchuānɡ)雄激素水平增高或雄激素受体敏感性增加均可导致皮脂过量分泌，是导致痤疮发生的重要原因。所有COC对痤疮均有潜在的治疗作用，对于有避孕要求的女性痤疮患者是极其理想的选择。含有低雄激素活性孕激素的COC，以及含有抗雄激素活性孕激素的COC治疗女性痤疮效果肯定。多毛症女性多毛最常见的病因是多囊卵巢综合征（PCOS）。含有第三代孕激素的COC，以及含有抗雄激素活性孕激素的COC是治疗多毛的一线用药。对于易栓症人群可考虑使用含有第二代孕激素的COCs治疗多毛，以降低血栓风险。共七十五页八、COC治疗(zhìliáo)异常子宫出血共七十五页指非妊娠期源于宫腔的出血，表现在周期、量、频率及持续时间的异常(yìcháng)，病因包括有结构性改变和无结构性改变两类。异常(yìcháng)子宫出血（abnormaluterinebleeding,AUB）共七十五页AUB：凡不符合以下(yǐxià)标准者我国月经(yuèjīng)正常范围四要素月经的临床评价指标正常范围1周期频率21~35d2周期规律性12个月内的周期长度之间的变化范围<7d3经期长度3~7d4月经量5~80ml共七十五页2011年6月FIGO正式(zhèngshì)发布AUBPALM-COEIN分类慢性AUB：在之前6个月内出现出血量、规律性、出血时间的异常。急性AUB：大量出血的发生。IMB（经间期出血）：明确发生在有周期的可预测的月经(yuèjīng)之间，包括随机的发作和每个周期同一时期可预测的发作。结构性病因（PALM）非结构性病因（COEIN）息肉（Polyp）凝血功能异常（Coagulopathy）子宫腺肌病（Adenomyosis）排卵功能异常（Ovulationdysfunction）子宫肌瘤（Leiomyoma）子宫内膜功能异常（Endometrial）恶性肿瘤及不典型增生（Malignancy&hyperplasia）医源性因素（Iatrogenic）

未分类的因素（Notyetclassified）异常子宫出血（AUB）分类共七十五页与单纯雌激素或单纯孕激素药物相比，COC的止血率更高、止血时间更短。建议每次1~2片，每8~12小时重复1次，血止3天后逐渐减量至每天1片维持至本周期结束。对于出现中重度贫血的患者，可增加COC的服药天数以推迟月经，待贫血改善后停药发生撤退性月经。对于青少年排卵功能(gōngnéng)异常AUB者推荐选择低剂量COC（20-35μgEE），尤其是伴有多毛症和雄激素过多症者，抑制卵巢和肾上腺雄激素产生增加激素结合球蛋白，进一步减少游离雄激素改善痤疮和多毛症状，有助于恢复月经周期COC治疗(zhìliáo)

AUB-O共七十五页COC用于控制(kòngzhì)周期（AUB-COEIN）COC可减少月经量为调节月经周期，一般(yībān)在止血用药撤退性出血后，周期性使用COC3个周期，病情反复者可酌情延长至6个周期。COC可周期性服用，亦可连续性服用，3个月停药一次不同COC治疗效果相似周期服用产生规律的撤退性出血，连续服用COC可延长月经间期的时间，但突破性出血和点滴出血症状增多共七十五页COC用于控制(kòngzhì)周期（AUB-COEIN）COC可减少月经量为调节月经周期，一般在止血用药撤退(chètuì)性出血后，周期性使用COC3个周期，病情反复者可酌情延长至6个周期。COC可周期性服用，亦可连续性服用，3个月停药一次不同COC治疗效果相似周期服用产生规律的撤退性出血，连续服用COC可延长月经间期的时间，但突破性出血和点滴出血症状增多共七十五页AUB-E表现为月经周期规律，但月经量过多或经间期出血。系统评价的结果显示：COC可使出血量减少(jiǎnshǎo)35%~69%，效果劣于左炔诺酮宫内系统（减少