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文档简介

《药品经营许可证》换证申请表

企业名称：

申请人：

填报日期：年月日

受理部门：

受理日期：年月日

填报说明

1、申办单位或申请人，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。2、填写内容应准确、完整，不得涂改。3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。4、其他申报材料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

表1企业基本情况

企业名称隶属单位注册地址经济性质私营仓库地址经营方式经营范围（对拟经营范围在□内打√）非处方药□、处方药□：麻醉药品□、精神药品□、医疗用毒性药品□；生物制品√；中药材□、中药饮片□、中成药√、化学原料药□、化学药制剂√、抗生素原药□、抗生素制剂√、生化药品√、诊断药品□。（含冷藏冷冻药品□、不含冷藏冷冻药品□）法定代表人

职务技术职称、学历

企业负责人职务

技术职称、学历企业质量负责人职务

技术职称、学历质量管理部门负责人从事药品经营管理工作年限执业药师/技术职称联系人

电话邮政编码人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士从业药师其它经营场所情况经营场所面积（平方米）辅助用房面积（平方米）办公用房面积（平方米）主要设施设备仓库面积（平方米）总使用面积常温库面积阴凉库面积冷库面积验收养护室面积仓储设施设备验收养护仪

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