甲状腺功能减退症的诊疗及护理

甲状腺功能减退症的诊疗与护理甲状腺功能减退症简称甲减，是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征，其病理特征是黏多糖在组织和皮肤堆积，表现为黏液性水肿。起病于胎儿或新生儿的甲减称为呆小病，常伴有智力障碍和发育迟缓。起病于成年者称成年型甲减。本病多见于中年女性，男女之比为1∶（5～10）。根据病变发生的部位分为原发性甲减、中枢性甲减、甲状腺激素抵抗综合征。根据病变的原因分类：例如药物性甲减，手术后或131I治疗后甲减，特发性甲减，垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减等。根据甲状腺功能减低的程度分为临床甲减和亚临床甲减。一、病因及发病机制自身免疫损伤最常见的病因是自身免疫性甲状腺炎，包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎、产后甲状腺炎等。甲状腺破坏包括手术、131I治疗。碘过量可引起具有潜在性甲状腺疾病者发生甲减，也可诱发和加重自身免疫性甲状腺炎。抗甲状腺药物如锂盐、硫脲类、咪唑类等亦可引起本病。二、病理甲状腺因病因不同而表现不同：①萎缩性病变，多见于慢性淋巴细胞性(桥本)甲状腺炎，早期腺体内有大量淋巴细胞浆细胞等炎性浸润，然后腺泡受毁代以纤维组织，残余腺泡细胞变小腺泡内胶质显著减少。放疗和术后的甲减患者甲状腺亦明显萎缩。继发性甲减患者也表现出上述程度较轻的变化。先天性甲状腺激素合成障碍甲减者，则甲状腺增生肥大。②甲状腺肿大伴多发性结节者多见干地方性甲状腺肿，因缺碘所致；桥本甲状腺炎后期也可伴结节；药物所致者，腺体多呈代偿性弥漫性肿大。垂体甲状腺性甲减者因甲状腺激素减少使TSH细胞增生肥大，嗜碱性粒细胞变性，久之腺垂体增大，甚或发生腺瘤，可同时伴有高催乳性血症。垂体性甲减者，其垂体萎缩，有肿瘤或肉芽等病变。其他（1）皮肤角化真皮层有黏多糖沉积，有黏液性水肿形成。（2）肌肉骨骼肌、平滑肌、心肌均有间质水肿，肌纹理消失，肌纤维肿胀断裂等。（3）心脏常扩大、间质水肿，可有心包积液。另外值得关注的是甲减的患者可出现血清总胆固醇和LDL水平的升高，导致动脉粥样硬化和冠心病的发生。（4）肾脏可有肾小球、肾小管基膜增厚而出现蛋白尿。（5）脑脑细胞萎缩、胶质化和灶性衰变。（6）其他脏器①肝有水肿，肝小叶中央性纤维化。②肾脏细胞间有黏多糖沉积，浆膜腔内有黏液性积液。③胃肠黏膜、肾上腺皮质萎缩，睾丸衰变和大血管有动脉硬化。三、临床表现一般表现易疲劳、怕冷、少汗、少言懒动、动作缓慢、体重增加、记忆力减退、智力低下、反应迟钝、嗜睡等，严重者呈痴呆、幻觉、木僵、昏睡或惊厥。体检可见表情淡漠，面色苍白，皮肤干燥、粗糙、脱屑，颜面、眼睑和手部皮肤水肿，声音嘶哑，毛发稀疏，眉毛外1/3脱落。由于高胡萝卜素血症，手足皮肤呈姜黄色。肌肉与关节肌肉乏力，暂时性肌强直、痉挛、疼痛，嚼肌、胸锁乳突肌、股四头肌和手部肌肉可有进行性肌萎缩。部分患者可伴有关节病变，或伴有关节腔积液。心血管系统心肌黏液性水肿导致心肌收缩力降低、心动过缓、心排血量下降。病程长的患者因血胆固醇增高，易并发冠心病。消化系统厌食、腹胀、便秘，严重者可能出现麻痹性肠梗阻或黏液水肿性巨结肠。血液系统主要表现为贫血。内分泌系统男性表现为性欲减退、阳痿，女患者常有月经过多或闭经，部分患者有溢乳。黏液性水肿昏迷诱发因素为严重的全身性疾病、寒冷、手术、麻醉和使用镇静药等。临床表现为嗜睡、低体温（体温＜35℃）、呼吸徐缓、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松弛、反射减弱或消失，甚至昏迷、休克而危及生命。四、医学检查血常规及生化检查血常规检查为轻、中度正细胞正色素性贫血；生化检查常有胆固醇、甘油三酯增高，高密度脂蛋白降低。甲状腺功能检查血清TSH增高，TT4、FT4降低是诊断本病的必备指标。TT3、FT3常在正常范围之内，但严重者降低。甲状腺摄131I降低。TRH刺激试验主要用于原发性甲减与中枢性甲减的鉴别。静脉注射TRH后，血清TSH不增高者提示为垂体性甲减；延迟增高者为下丘脑性甲减；血清TSH在增高的基值上进一步增高，提示原发性甲减。X线检查可见心脏向两侧增大，可伴心包积液和胸腔积液；部分患者有蝶鞍增大。五、诊断要点诊断根据临床表现、血清TSH增高、FT4降低，原发性甲减即可确诊。若TSH正常，FT4降低，考虑为垂体性或下丘脑性甲减，需做TRH刺激试验来区分。鉴别诊断（1）确诊甲减者，进一步按上述检查鉴定病变部位，并尽可能做出病因诊断。（2）伴垂体增大、高泌乳素血症者，应排除泌乳素瘤。甲状腺性甲减伴溢乳甚至垂体增大者，补充甲状腺激素治疗后可恢复正常。（3）早期轻型甲减多不典型易被漏诊或误诊为贫血、肾炎、特发性水肿、冠心病等。还应排除某些慢性疾病，如肝硬化肾炎等低血浆蛋白所致的低T综合征。后者低T高rTTSH正常是其特点。六、治疗替代治疗所有类型的甲减均需用TH替代治疗，治疗的目标是将血清TSH和甲状腺激素水平恢复到正常范围内，需要终生服药。首选左甲状腺激素（L-T4）口服，从小剂量开始，逐渐增加至维持剂量，以达到用最小剂量纠正甲减而又无明显不良反应，使TSH值恒定在正常范围内。成年患者L-T4替代剂量50～200μg/d，平均125μg/d。按体重计算的剂量是1.6～1.8μg/（kg·d）；儿童需要较高的剂量，大约2.0μg/（kg·d）；老年患者则需要较低的剂量，大约1.0μg/（kg·d）。对症治疗有贫血者补充铁剂、维生素B12、叶酸等。胃酸低者补充稀盐酸，并与L-T4合用。黏液水肿性昏迷的治疗①补充甲状腺激素，首选T3静脉注射，症状改善、清醒后改为口服。②保温、吸氧，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开、机械通气等。③氢化可的松200～300mg/d持续静滴，患者清醒后逐渐减量。④根据需要补液，但是输入量不宜过多。⑤控制感染，治疗原发疾病。七、护理措施安全与舒适管理①环境：室温在22℃～23℃，体温过低者应注意保暖。②休息与活动：根据患者体力制订活动计划，指导和鼓励患者由简单到复杂地进行自我护理。饮食护理给予高蛋白、高维生素、低钠、低脂肪饮食，多食蔬菜、水果。桥本甲状腺炎所致甲减者应避免摄取含碘食物和药物，以免诱发黏液性水肿。疾病监测①常规监测：观察患者意识及生命体征的变化、全身黏液性水肿消退的情况，每日记录患者液体出入量。②并发症监测：如患者出现体温低于35℃、呼吸浅慢、心动过缓、血压下降等症状，应立即通知医生。对症护理①体温低：注意保暖，防止着凉，如添加衣物、包裹毛毯等。②便秘：指导患者养成规律的排便习惯，并为卧床患者提供良好的排便环境；适当增加运动量或按摩腹部，以促进肠蠕动；必要时给予缓泻剂。③皮肤：注意皮肤护理，及时用温水清洗并使用润肤剂，防止皮肤干裂。黏液性水肿昏迷护理急救配合。6.用药护理①甲状腺制剂从小剂量开始，逐渐增加，不可中途停药或更改剂量，以防诱发心力衰竭或心肌梗死。用药前后分别监测脉搏、体重及水肿情况，以便观察药物疗效。②长期应用替代治疗者应6～12个月检测TSH1次。八、健康指导预防疾病告知患者发病原因及注意事项；注意个人卫生，冬季注意保暖，避免出入公共场所，以预防感染和创伤；慎用催眠、镇静、止痛、麻醉药物。管理疾病向患者解释终身坚持服药的重要性