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文档简介

-15-特殊困难老年人探访关爱服务记录表一、探访情况第次开展探访年月日探访方式□上门探访□电话探访□互联网音（视）频探访□其他家庭状况人口变化□无变化□增加人□减少人健康状况表达能力□无变化□较好□较差行动能力□无变化□较好□较差疾病状况□无变化□严重疾病名称：□转好精神状态情绪状态□无变化□较好□较差安全情况燃气安全□安全□较安全□不安全水暖安全□安全□较安全□不安全用电安全□安全□较安全□不安全卫生状况个人卫生□无变化□较好□较差家庭卫生□无变化□较好□较差居住环境室内环境□无变化□较好□较差老年人服务需求：实施关爱服务建议：探访人员（签字）被探访人（签字）信息录入人二、关爱服务情况第次开展关爱年月日关爱服务情况：服务人员签字（盖章）：年月日老年人服务满意度评价：备注：此表一式三份，可复印，

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