幼年型类风湿性关节炎课件

幼年型类风湿性关节炎

juvenilerheumatoidarthritis

JRA幼年型类风湿性关节炎一.发展史与流行病学1864年Cornil：首次报告了1例JRA（12岁）1890年Diamentfenges：38例JRA特征：起病急，大关节受累，反复并伴有生长障碍，预后较好幼年型类风湿性关节炎1897年still：JRA可表现为急性、慢性两种形式，特征是关节炎+发热、肝脾、淋巴结肿大、皮疹等

1924年：命名Still`s，急性起病，全身型

1943年Wissller：瑞士，提出变应性亚败血症

特征：间歇高热，皮疹及关节症状为主病因：轻型细菌感染+变态反应炎症

1973年：变应性亚败血症正式命名为Still`s病目前：国际上已取消变应性亚败血症幼年型类风湿性关节炎

发病率：美国12～13.9/10万人英国10/10万芬兰9.2/10万瑞典12/10万人中国内无详细流行病学资料重庆医大儿童医院：占住院病例10～15/10万幼年型类风湿性关节炎二.定义与分型儿童关节炎：

<16岁儿童≥1个关节炎≥6周除外其它原因（如感染、外伤等）幼年型类风湿性关节炎1997年国际风湿病学学会联盟（ILAR）：幼年特发性关节炎（JuvenileIdiopathicArthritis，JIA）

<16岁≥6周≥1个关节炎幼年型类风湿性关节炎JRA分型全身型(10%-20%)

肯定：（1）每日发热达2周以上；（2）短暂的非固定的红斑疹，典型的皮疹与发热同时出现，易消散，偶为荨麻疹；（3）关节炎

疑诊：无关节炎时，具有上述第1项及第2项标准，并有下列任何两项时：（1）全身淋巴结肿大；（2）肝或脾肿大；（3）浆膜炎

需排除：（1）IgD增多症，药物过敏幼年型类风湿性关节炎

多关节型(30%-40%)

类风湿因子阴性，患病最初6月内波及≥5个关节，此型的疾病严重程度差异很大，年龄较小（2～3岁）的患儿易出现关节侵蚀。类风湿因子阳性，患病最初6月内波及≥5个关节并伴有类风湿因子+ANA阳性。多见于青春期女性。幼年型类风湿性关节炎

少关节炎（1）持续性病初6个月影响及1～4个关节（2）扩展性，病初6个月影响1～4个关节，6

个月后扩展到5个以上关节（积累数目）

少关节型JRA需排除银屑病关节炎、强直性脊柱炎，有全身症状者。幼年型类风湿性关节炎

银屑病关节炎（1）

一个或更多的关节炎及银屑病或（2）关节炎及家族中双亲或兄弟姐妹有银屑病史，有指（趾）炎或指（趾）甲不正常（凹入或甲脱离），RF阴性。

幼年型类风湿性关节炎与附着点炎相关的关节炎（1）关节炎合并附着点炎或（2）关节炎及至少伴有以下两项①

骶髂关节压痛②

炎性脊柱或腰骶部痛③

HLA-B27阳性④

8岁以下发病的男孩⑤有下述家族史（一或二级亲属中至少有以下一项）

A．前眼色素层炎伴疼痛、发红及畏光

B.

确证的脊柱关节病C．

炎性肠病

D．

强直性脊柱炎

RF阴性，ANA阴性幼年型类风湿性关节炎

其它：所有发病在16岁以下，关节炎症状持续6周以上，但又不符合以上各类型中任何一型，或符合两个或更多以上类型的JIA被列为其它，实际上这一类型的JIA患儿不能被分类。幼年型类风湿性关节炎三.病因和发病机制感染因素：支原体、衣原体、风疹、柯萨基、腺病毒以及沙门氏菌属、痢疾杆菌、空肠弯曲菌、人类细小病毒19

人类细小病毒19：JRA患儿血清、关节滑膜中均找到病毒DNA、抗体，补体下降---参与、加重多关节型JRA的病情，成为难治性JRA---支原体诱发、加重病情，非直接的发病原因幼年型类风湿性关节炎遗传因素：未完全明确易感人群：☆

HLA-DRB1*B01*0603*与持续性少关节型☆

DP*B10301与多关节型类风湿因子阴性☆

HLA-DR4与多关节型类风湿因子阳性和全身型幼年型类风湿性关节炎免疫因素

外来抗原（感染性微生物）抗原内源抗原（变性IgG、胶原蛋白）体液：少关节ANA（+）

全身多关节型RF（+）异常免疫反应细胞：T细胞

局部细胞及细胞因子幼年型类风湿性关节炎四.临床表现Still`S病20%（7%～43%）

全身症状为主关节症状在后数周、月至年

2/3起病<5岁不规则发热，热型不定，自退又升，持续数日、数周甚至数年，关节肿胀出现后转为低热皮疹：与热同行，麻疹样，短暂游走性肝、脾、淋巴结肿大生长发育迟缓幼年型类风湿性关节炎转归：

差异大平均病程5～6年，50%持续多年至成人。1/3患儿出现进行性、破坏性关节炎不良预后：

<7岁，女性，病程长，心脏累及，血小板增高、IgA增加，放射学进展快死因（3%）：感染、肝功能衰竭、心脏病、淀粉样变、激素副作用

幼年型类风湿性关节炎国内早期JRS：下肢关节病变为主HLA-β27阳性腰骶部疼痛HLA-β27阳性家族史无骶髋关节炎幼年型类风湿性关节炎五.实验室检查血沉↑，C-反应蛋白↑，与疾病的严重性平行RF（+）25-30%，ANA（+）30～40%Hb↓，血清铁蛋白↑，铁↓，蛋白结合铁正常关节腔液：多核白细胞↑，补体↓，糖正常MRI：诊断滑膜病变敏感幼年型类风湿性关节炎六.诊断JRA诊断：≤16岁关节炎≥6周（关节肿胀，活动6月内明确发作类型（多关节型≥5个关节，受限、压痛、灼热感），少关节型<5个关节，系统型伴发热鉴别：感染性风湿热、继发性关节炎幼年型类风湿性关节炎七.治疗目的：抑制炎症减少疼痛保持功能防止残废处理关节外表现幼年型类风湿性关节炎“金字塔”方案

糖皮质激素经验性治疗硫唑喋呤环磷酰胺甲氨喋呤肌注金、青霉胺羟氯喹金诺芬，柳氮磺胺吡啶

NSAIDS，基础方案

幼年型类风湿性关节炎NSAID

Aspirin70～90mg/Kg/dTidorqid

Naproxen(萘普生)15～20mg/Kg/dBid

Tolmetin25～30mg/Kg/dTid

Ibuprofen（布洛芬）

35～45mg/Kg/dqid

Indomethacin（消炎痛）

1～2mg/Kg/dTidorqid

Diclofenac（扶他林）

2～3mg/Kg/dqid

Piroxicam（炎痛喜康）

0.3～0.6mg/Kg/dqd幼年型类风湿性关节炎MTX：疗效肯定，副反应少，每周1次，口服、肌注均可，4～6周起效。不良反应为白细胞、血小板减少、口腔炎、肝损柳氮磺胺吡啶：JRA，强脊有效。不良反应为胃不适和血像改变。幼年型类风湿性关节炎糖皮质激素

不作首选，过渡药，待症状减轻后减量和停用。常用方式：急性、重症病人早期，小剂量应用以控制炎症，减轻肿痛，待DMARDS发挥作用减量和停药。肿痛明显的大关节可关节腔内局部注射。有关节外表现如血管炎、间质性肺改变、溶血等可大剂量使用。幼年型类风湿性关节炎免疫抑制剂指征：长期处于疾病活动期，关节破坏，有潜在生长发育受阻、致残、致死的难治性JRA药物：环磷酰胺、环胞霉素A、骁悉、硫唑喋啶、爱诺华等难治性JRA

（1）CTX500～1000mg/M