安全用药根本原因分析与改善案例

安全用药专案改善根据20XX年第一季度不良事件分析

与药物有关的不良事件共13件典型不良事件根据80/20法则确定改善重点为静脉药物、口服药物不良事件静脉药物使用典型事件遵医嘱给予患者持续泵入多巴胺，未使用静脉留置针，发生药物外渗口服药医嘱给予米氮平15mg1/日劳拉1.5mg1/日护士执行成米氮平30mg1/日劳拉0.5mg1/日LOREMLOREM现状调查XX医院本季度静脉留置针使用率目标率50%现状调查制定调查表，调查我院护士根据药物静脉治疗工具现状科室时间患者应使用留置针药物选择钢针选择静脉留置针不使用留置针原因数据总结目标设定1静脉留置针使用率45%2第二季度与静脉药物有关不良事件5例对策拟定存在问题原因调查对策负责人时间进行静脉药物治疗时工具选择不合理护士不知晓应使用静脉留置针药物制定高腐蚀性药物列表护理部4.1-6.26静脉治疗小组检查留置针使用率XX4.1-6.26对策1对策名称：制定静脉治疗高腐蚀药物列表主要原因：1静脉治疗药物种类多2护士不知晓高腐蚀药物改善前：1静脉留置针使用率低于目标值2护士不能辨识高腐蚀性药物，从而选择正确的静疗工具，保证用药安全对策内容：1制定高腐蚀性药物列表2静脉治疗小组根据药物列表进行检查

P

对策实施：XX医院负责人：XX医院护理部静脉治疗质控小组实施时间：20XX.4.1-6.26实施地点：XX医院DA

对策处置：1修订对策

C

对策效果确认：

120XX年4月静脉留置针使用率44%

对策检讨与改进本次改善存在问题

1各科室药物种类不同，高腐蚀性药物列表不能完全覆盖。2静脉治疗药物种类多，分类复杂，高腐蚀性药物列表项目单一3表格形式简单，提示作用不明显4受思维方式及药物知识限制，护士安全用药意识低。对策改进：1静脉治疗小组总结临床常用药物的注意事项并分类，各科室根据本科药物进行补充2护理部根据药物分类运用目视管理将药物分类分布于不同色块中3外请专家进行相关知识的讲解对策处置：将以上对策进入下一PDCA循环，目标是将于静脉药物有关的不良事件将至3例/季度对策1+对策名称：制定静脉药物分类列表主要原因：1静脉治疗药物种类多分类复杂改善前：1静脉留置针使用率低于目标值2静脉治疗药物种类多分类复杂对策内容：

1静脉治疗小组总结临床常用药物的注意事项并分类，各科室根据本科药物进行补充2护理部根据药物分类运用目视管理将药物分类分布于不同色块中

P

对策实施：XX医院负责人：XX医院护理部静脉治疗质控小组实施时间：20XX.9.26--12.26实施地点：XX医院DA

对策处置：1C

对策效果确认：

口服药治疗流程图审核口服药医嘱打印医嘱执行单治疗班统一取药主班根据执行单分药责护带药至病房发药针对所发药物进行健教日常查对药物口服情况解析图对患者进行口服药治疗错误人医生医嘱错误护士环境机法护士站噪音多各种电话及呼叫器响铃病室环境乱探视人员多物品摆放乱护士不使用治疗车或盘发药院方无统一规范集中发放多个病人口服药科室药物统一领取打印执行单项目不全宣教内容不全其他家属咨询对口服药治疗重视低主观减少查对项目患者及家属频繁更换家属且相互无交接患者手持药物发药注意力不集中以鱼骨图内分析出的要因制定成查检表进行真因验证开始时间查对项目不醒目查对不完全宣教不全不使用工具床头物品摆放乱探视人员多打印项目不全20XX.5.7-5.111617169525.14-5.1817141010955.21-5.25191213836合计524339271713查检表汇总真因验证柏拉图对策拟定

存在问题对策名称对策编号执行时间负责人查对项目不全制定统一口服药查对本一5.7--9.20核心制度质控组护理部不使用发药工具规范护士口服药发放流程二5.7--9.20护理部药物宣教项目不全各科建立常用药物说明书手册三5.7--9.20各科护士长护理安全质控组各科总结常用药物重点内容进行科室护士培训四5.7--9.20各科护士长核心制度质控组对策一对策名称：发放口服药查对项目不全主要原因：制定统一口服药查对本改善前：1电脑打印执行单差对项目不齐全，且字号小不能起到警示作用2临川护士查对过程中漏项对策内容：1

制定统一口服药查对本

P

对策实施：全院临床科室负责人：护理部下发表格核心制度检查组进行督查实施时间：20XX.5.7--9.20实施地点：临床科室DA

对策处置：1质控会上讨论通过，护理部征求各科室意见，修订口服药查对表内容2指出各科存在问题后，由核心制度组继续进行督查C

对策效果确认：

1经核心制度组检查发现，多个科室更改口服药查对表项目内容

2

各科均存在查对表内容填写不全现象对策二

，三，四对策名称：规范护士口服药发放流程各科建立常用药物说明书手册各科总结常用药物重点内容进行科室护士培训主要原因：不使用发药工具，宣教效果差改善前：1护士在进行发药时手持药盒及治疗单进病房进行发药2患者不能确切说出药物使用注意事项及不良反应对策内容：1规范护士口服药发放流程，要求必须使用治疗盘或车进行发药2各科建立常用药物说明书手册3各科总结常用药物重点内容进行科室护士培训

P

对策实施：XX医院负责人：各科室护士长实施时间：20XX.5.7--9.20实施地点：XX医院

DA

对策处置：1将科室常用药物作用、服用注意事项、不良反应列为核心制度组常规检查内容，扎实护士专业知识。C

对策效果确认：

修订后口服药治疗流程图审核口服药医嘱打印医嘱执行单治疗班统一取药主班根据执行单分药并按照口服药查对项目进行登记责护使用工具携带药物至病房发药针对所发药物进行健教日常查对药物口服情况需发放的口服药固定位置放置护患双方核对无误后签字对策检讨与改进

本次改善存在问题1口服药查对本不统一，各科均有更改，与督查频次少有关2不良事件数据标本量小，分析片面原因分析改进：1总结前三季度口服药不良事件，进行数据分析。1-9月口服药物使用缺陷数据分析缺陷类别数量百分比累计百分比相似药物错误640%40%剂量频次错误320%60%种类错误213.3%73.3%执行患者错误213.3%86.6%药物数量错误213.3%100%合计39100%按药物使用方法分析柏拉图对策拟定存在问题对策名称对策编号执行时间负责人相似药物制定相似药物听似、看似、多规标识，下发科室统一使用五20XX.9.21--10.20护理部制定相似药物管理制度六20XX.9.21--10.20护理部

经以上分析发现，除第一季度不良事件发生错误及原因外，听似、看似、多规药物成为1-9月发生口服药物不良事件发生的主要缺陷项对策

五

对策名称：制定相似药物标识主要原因：存在看似、听似、多规药物导致发生药物使用种类错误改善前：1药物无明显标识不能给予护士醒目提示对策内容：1制定听似、看似、多规标识2制定相似药物管理制度

3将标识用于科室备用药管理

P对策实施：XX医院临床科室负责人：护理部XXX实施时间：20XX.9.21--10.20实施地点：XX医院临床科室XX医院药剂科DA

对策处置：1将相似药物制度列入管理制度2相似药物标识列入治疗室管理常规项目C

对策效果确认：