《肱骨髁上骨折》

中医骨伤科临床诊疗指南·肱骨髁上骨折（修订）

草案

1范围

本指南提出肱骨髁上骨折的诊断、辨证、治疗和康复治疗。

本指南适用于肱骨髁上骨折的诊断和治疗。

本指南适合中医骨伤科、中西医结合骨科、中医科、康复科等相关临床医师

使用。

2术语和定义

下列术语和定义适用于本《指南》。

肱骨髁上骨折（supracondylarfractureofhumerus）

凡发生于肱骨内外髁上2cm范围内的骨折称为肱骨髁上骨折。

3诊断

3.1疾病诊断[1,2]

①病史：有明确外伤史。

②多发生于儿童。

③临床表现：肘部肿胀、疼痛、畸形，甚至有张力性水泡。

④查体：肱骨髁上部可触及环形压痛，有移位骨折可触及异常活动与骨擦感，

患肘活动受限或主动活动功能丧失，肘后三角关系正常。

⑤影像学检查：Ｘ线摄片可明确骨折情况和类型，必要时行肘关节CT或MRI

检查。

3.2疾病分型

3.2.1按照受伤机制和暴力方向分为[1]：

裂纹型：骨折端无明显移位，仅从X片上可看到一条裂纹。

伸直型骨折：患肘呈靴状畸形，骨折线从前下方斜向后上方，远折端向

后方移位、断端向前方成角。根据骨折远端侧向移位的方向，可分为尺偏型和桡

偏型骨折。

①尺偏型：骨折远端除有向后上方移位外，还有向尺侧移位。此型容易发生

肘内翻畸形。

②桡偏型：骨折远端除有向后上方移位外，还有向桡侧移位。

屈曲型骨折：较少见，骨折远端向前上方移位，骨折线从后下方斜向前

上方。

3.2.2按照骨折移位程度分型[3]：Gartland分型分为3型：

Ⅰ型：骨折无移位。

Ⅱ型：骨折远端有后倾，或同时有横向移位，但后侧骨皮质仍完整。

Ⅲ型：骨折断端完全移位，骨皮质无连接。

3.3鉴别诊断

①肱骨髁间骨折儿童较少见，通过X线片易诊断，其骨折线波及关节面，由

于骨块分离，关节面破坏，预后较差，属关节内骨折，必要时可作CT扫描明确

关节面的受损程度。

②肱骨远端全骨骺分离其骨折线位置低，在骺线水平。远折端骨折块包括肱

骨小头骨骺、滑车和内、外上髁4个骨骺一起与肱骨干分离，向后、向内移位，

而外髁骨骺与桡骨近端始终保持对应关系。

③肘关节后脱位儿童肘关节脱位较少见，幼儿肘部骨突标志不容易摸清

楚，临床难以依靠肘后三角关系进行诊断，可参考发病年龄和移位方向来判断。

肘关节脱位很少发生于学龄前儿童，偶发于学龄后儿童，如3岁以下的幼儿发生

肘部伤痛、功能丧失，虽未见明显骨折线，仍要首先考虑肱骨髁上骨折或肱骨远

端全骺分离；另外，肘关节脱位常见为外后侧脱位，而肱骨髁上骨折折端往往向

内移位。

④肱骨外髁骨折本病由于前臂伸肌总腱的牵拉，骨折块多有旋转和翻转移

位，肱桡关系发生改变，而肱尺关系正常，其压痛和肿胀也多局限于肘关节外侧

较明显；而肱骨髁上骨折中外髁骨骺无旋转移位，且尺桡骨往往随同外髁骨骺一

同移位，肘横纹上方环形压痛、肿胀较之明显。

4骨折分期及辨证

参考《中医病证诊断疗效标准》[1]、《中医骨伤科常见病诊疗指南》[4]的基

础上，将肱骨髁上骨折分期总结如下，具体分期时间可根据儿童不同年龄段，具

体情况具体划分用药。

肱骨髁上骨折的辨证论治规律以三期辨证为主，气滞血瘀证、瘀血内阻证、

气血亏虚证、肝肾亏虚是基本证型。

4.1早期

伤后1-2周，损伤早期因外力而致血肉筋骨受伤，伤后骨断则骨位不正，筋

伤则筋不束骨，血肉受伤则血瘀肿胀，气不流通，故出现局部畸形、肿胀、疼痛

等。

主症：疼痛，肿胀，瘀斑等。

次症：口渴，尿赤，便秘，舌质红或有瘀斑，苔黄，脉浮数或脉浮紧。

4.2中期

伤后2-3周，虽损伤症状改善，肿胀瘀阻渐趋消退，疼痛逐步减轻，但瘀阻

去而未尽，疼痛减而未止。

主症：骨折未连或骨连未坚，痛减，肿消未尽等。

次症：舌质暗红，苔薄黄，脉弦。

4.3后期

受伤3周以后，瘀肿已消，但筋骨尚未坚强，功能尚未完全恢复。

主症：骨折未连或骨连未坚。

次症：神疲乏力，或少气懒言，舌淡，苔薄，脉细。

5治疗

5.1治疗原则

儿童肱骨髁上骨折的治疗分为非手术治疗和手术治疗两种，两种治疗方式各

有适应症。非手术治疗方式有骨牵引、闭合复位外固定等，手术治疗有闭合穿针

内固定、切开复位内固定等。临床上应根据患者具体的情况进行选择非手术治疗

还是手术治疗。

5.2非手术治疗[5，6]

5.2.1手法复位术

手法复位操作步骤（以伸直尺偏型为例）

操作：两助手分别握持伤肢上臂上段及前臂行中立位拔伸牵引，术者双手拇

指推远折端内侧向外，余四指拉近折端向内，远端助手顺势外翻位牵引，从而矫

正尺移、尺偏。纠正侧方移位之后，术者随即将双手拇指移至内外髁后侧，推远

折端向前，余四指抱骨干，拉近折端向后。术者用推拉法的同时，远端助手同时

屈曲患儿肘关节，以纠正后移及恢复前倾角。

屈曲尺偏型骨折复位方法，除矫正前后移位与伸直型的手法，着力点方向相

反外，其余手法同伸直型。

外固定术

①夹板外固定（推荐级别：C）[7,8,9]

复位后伤肢上臂以薄棉垫包裹，在适当的位置放置压垫，4块塑形肱骨髁上夹

板分别于前、后、内、外均匀放置后以3根束带捆扎，再以托板固定伤肢于屈肘

90°位。

②石膏外固定（推荐级别：B）[10,11]

复位后伤肢屈肘位，整个伤肢以薄棉垫包裹，在适当的位置放置压垫，伸直

型骨折以石膏托固定伤肢于屈肘90-110°位；屈曲型骨折应固定肘关节于

40-60°位置2周，以后逐渐将肘关节屈曲至90°位置。

以石膏托固定伤肢于屈肘90°位。

5.2.2手法整复配合尺骨鹰嘴骨牵引术(推荐级别B)[12，13]

适应症：

①粉碎性骨折；

②原始移位较大、不稳定的尺偏型骨折；

③肿胀剧烈；

④T型钉尺骨鹰嘴牵引尤其适应于3岁以下幼儿；骨折移位较大、单纯手法

复位效果不良者；以及桡偏型骨折。

尺骨鹰嘴克氏针骨牵引：适用于4岁以上肱骨髁上骨折患儿。

尺骨鹰嘴翼型钉牵引[14：适用于1～3岁肱骨髁上骨折患者。

5.3手术治疗（推荐级别A）[15,16,17]

5.3.1闭合复位经皮穿针内固定术：

适应症：

①可整复但不稳定的GartlandII、III型骨折无神经血管损伤者；

②合并同侧肱骨干或前臂骨折者。

手术方法：

患儿仰卧位，麻醉后，常规消毒铺巾，先做手法复位，C型臂透视肘关节正、

侧、斜位证实骨位好后进行穿针内固定，再次透视证实骨位良好，针尾折弯后剪

短留于皮外，无菌敷料包扎后以托板或石膏托固定，骨折稳定后拔除钢针。

5.3.2切开复位内固定术：

适应症：

①开放性骨折；

②新鲜骨折，合并有血管、神经损伤，必要时行手术探查者；

③不可复位或整复不理想的GantlandIII型骨折；

④成人肱骨髁上骨折。

5.4药物治疗

5.4.1中药内治（推荐级别：D）[18,19]

早期：

治法：活血化瘀，消肿止痛；

方药：桃红四物汤《医垒元戎》加减。

中期：

治法：和营止痛，接骨续筋

方药:续骨活血汤（《中医伤科学讲义》）加减。

后期：

治法：补益肝肾，壮筋强骨

方药：壮筋养血汤（《伤科补要》）加减。

5.4.2中药外用(推荐级别D)[20，21，22]

早期：活血化瘀、消肿止痛药物；中期：舒筋活血、接骨续筋药物；后期：舒筋

活络、通利关节药物。

6并发症的预防和处理

6.1神经损伤：正中神经和桡神经损伤较多见。如神经被骨折端顶起或嵌入骨折

端间，应尽早复位解除嵌顿与压迫。复位过程中可造成牵拉性神经损伤，应避免

过度牵拉。

6.2血管损伤：骨折端刺破血管比较少见，多因血管受刺激而痉挛或受到机械性

压迫，造成肢体远端血供障碍。应早期复位，避免过度屈肘，注意检查患肢桡动

脉搏动情况及肢体远端血供情况。

6.3骨化性肌炎：比较少见的并发症。若出现骨化性肌炎应注意制动休息和适当

的自主活动，严禁强力按摩和被动伸屈锻炼。

6.4缺血性肌挛缩：软组织严重损伤、外固定过紧、肘关节过度屈曲位固定合并

肱动、静脉损伤以及多次手法复位均可导致。当伤肢疼痛进行性加重，出现被动

牵拉痛，应立即采取措施，必要时切开减压。

6.5肘内翻：尺偏型肱骨髁上骨折多后遗肘内翻，而桡偏型很少后遗肘内翻。在

处理肱骨髁上骨折时，骨折远端向后向尺侧移位者采用矫枉过正、宁桡勿尺，甚

至可以人为地造成桡侧骨质嵌插尺侧稍分离。一旦发生尽早手术截骨矫正。

7功能锻炼

非术患者功能锻炼：早中期以腕、手指关节主动活动为主，去除固定后

应加强肘关节的自主锻炼。（推荐级别：C）[23，24]

②手术患者在稳定内固定的基础上，鼓励术后早期开始患肢功能锻炼，以肘

关节为主，肩、腕关节为辅；屈肘为主，伸肘为辅，兼顾旋前、旋后功能；主动

活动为主，4周后可酌情部分负重活动。(推荐级别：C)[25]

8辨证调护

8.1早期：注意观察患肢手指的血液循环、疼痛、肿胀等情况。当患肢剧烈疼痛，

被动屈伸手指出现牵拉痛时应高度重视，预防Volkman缺血挛缩等严重并症的发

生。

8.2中期：定期门诊复查，根据X线片骨折愈合情况，选择时机去除外固定。

8.3后期：加强肘关节主动功能锻炼，促进功能康复；注意营养，多晒太阳，适

当补充钙剂，逐渐日常生活自理。

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说明

2014年，国家中医药管理局下达中医临床诊疗指南和治未病标准制修订项目，

同时为落实好《2014年中医药部门公共卫生服务补助资金中医药标准制修订项

目工作任务》，国家中医药管理局、中华中医药学会、中华中医药学会骨伤科分

会委托四川省骨科医院儿童骨科积极开展肱骨髁上骨折《中医骨伤科常见病诊疗

指南》项目的修订工作（任务编号：SATCM—2015—BZ〔200〕），以期为肱骨髁上

骨折中医药临床诊疗提供参考与规范，提高肱骨髁上骨折的中医临床诊疗水平，

促进中医药进步与发展。

1、临床证据的检索

检索中国知网学术文献总库(CNKI)、中文科技期刊全文数据库(VIP)、中国生物

医学文献数据库(CBM)、万方数据库(Wanfangdata)、中国中医药文献数据库、中

国优秀博硕士学位论文全文数据库、疾病诊疗数据库、中医病证诊疗标准数据库、

PubMed、CochraneLibrary、EMBASE数据库和国家食品药品监督管理局(SFDA)数

据库；检索中国临床试验注册中心()和美国临床试验注册中心

(www．)中注册的临床试验；检索指南相关数据库包括美国

国立指南库（TheNationalGuidelineClearinghouse，NGC）(http:

//)、英国国家临床卓越研究所NICE(NationalInstitute

forHealthandClinicalExcellence)（.uk/），苏格兰

院际间指南协作网（ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork，SIGN）。

文献检索未设定语种限制及研究设计限制，截止日期为2015年10月31日。中

文检索词:骨折、肱骨髁上骨折。英文检索词:Fracture、Supracondylarfracture

ofhumerus。根据不同资料库的特征分别进行主题词联合自由词、关键词进行综

合检索。

2、文献评价

对所检索到的每篇临床文献均按照以下方法分别作出文献评价。

2.1临床随机试验的评价：结合Cochrane偏倚风险评价工具评价，选出改

良Jadad量表评分大于等于3分的文献作为指南的证据。

2.2非随机临床试验的评价：采用MINORS条目评分。评价指标共12条，每

一条分为0-2分。前8条针对无对照组的研究，最高分为16分；后4条针对有

对照组的研究，最高分共24分。0分表示未报道；1分表示报道了但信息不充分；

2分表示报道了且提供了充分的信息。选择总分大于等于13分的文献作为治疗

性建议证据。

很多文献标题是随机对照，然内容实质是非随机对照，如按就诊顺序分组等。此

类应归入非随机试验。

如果存在明显质量问题，如分类统计样本例数与该组总样本例数不符、理论分析

低劣、作者非临床医生的治疗报道等，应直接排出，不必用量表评分。

2.3Meta分析的评价：可采用AMSTAR量表进行文献质量评价。每个条目评

价结果可以分为“是”、“否”、“不清楚”或“未提及”三种，并给予计分，如“是”

为1分，“否”、“不清楚”或“未提及”为0分，共11分，AMSTAR量表得分0-4

分为低质量，5-8分为中等质量，9-11分为高质量。选择5分以上文献为证据。

3.证据评价分级和文献推荐级别

3.1符合前述质量要求的临床研究，可成为指南的依据：大样本的随机对照

试验成果为高等级推荐的证据，小样本的随机对照试验以及费随机对照试验的成

果成为次级或低强度推荐的证据。此外，也可依据文献研究的成果经专家共识法

形成推荐意见。

表1文献依据分级及推荐级别

中医文献依据分级推荐级别

Ⅰ大样本，随机研究，结果清晰，假A至少2项Ⅰ级研究结果支持

阳性或假阴性的错误很低

Ⅱ小样本，随机研究，结果不确定，B仅有1项Ⅰ级研究结果支持

假阳性和/或假阴性的错误较高

Ⅲ非随机，同期对照试验和基于古代C仅有Ⅱ级研究结果支持

文献的专家共识

Ⅳ非随机，历史对照和当代专家共识D至少1项Ⅲ级研究结果支持

Ⅴ病例报道，非对照研究和专家意见E仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持

3.2文献依据分级标准的有关说明：

3.2.1中医临床诊疗指南制修订的文献分级方法按照《ZYYXH/T中华人民共

和国中医药行业标准·中医临床诊疗指南编制通则》（送审稿）“证据分级及推荐

强度参考依据”中“汪受传，虞舜，找下，戴启刚，陈争光，徐珊.循证性中医

临床诊疗指南研究的现状与策略[J].中华中医药杂志,2012；

27(11):2759-2763.”提出的“中医文献依据分级标准”实施。

3.2.2推荐级别（或推荐强度）分为A、B、C、D、E五级。强度以A级最高，

并依次递减。

3.2.3该标准的“研究课题分级”中，大样本、小样本定义为：

大样本：≥100例的高质量的单篇随机对照试验报道或系统综述报告。

小样本：<100例的高质量的单篇

3.2.4Ⅲ级中“基于古代文献的专家共识”是指古代医籍记载、历代沿用至

今、当代专家意见达成共识者。Ⅳ级中“当代专家共识”是指当代专家调查意见

达成共识者。Ⅴ级中的“专家意见”仅指个别专家意见。

4、指南工作组

2015年中医临床诊疗指南骨伤科专家指导组,组长：孙树椿、朱立国；副组

长：刘军、詹红生；成员：王拥军、杨海韵、林定坤、高书图、谭远超、王平、

李盛华、冷向阳、张晓峰、张俐、张军、邬波；秘书：于杰、冯敏山、潘建科、

洪坤豪。

《中医骨伤科常见病诊疗指南•肱骨髁上骨折》2012年版起草人：高书图，

等。

《中医骨伤科常见病诊疗指南•肱骨髁上骨折（修订）》起草人：周英,等。

《中医骨伤科常见病诊疗指南•肱骨髁上骨折（修订）》项目工作组：双组长：

周英、孙燕（指导组长）；工作组成员单位及代表专家：四川省骨科医院周英、

广东省佛山市中医院郭跃明、四川省眉山市中医院窦树林、福建省漳州市中医院

庄志强、广州省中医院许树柴、湖南省正大邵阳骨伤科医院何东、广东省广州市

中医院张斌、广东省广州市中西医结合医院焦锋、福建省泉州市正骨医院徐福东、

四川省中医院黄勇；工作组其他成员：彭玉兰、韦森、刘昕、邓志强、叶家军、

李曰文、刘曦慧、李晨阳、杨茂益；秘书：陈伟、肖元。

《中医骨伤科常见病诊疗指南•肱骨髁上骨折（修订）》（草稿）专家论证会：双

组长：周英、孙燕；成员：郭跃明、窦树林、庄志强、许树柴、何东、张斌、焦

锋、徐福东、黄勇。

5、起草和评审

《中医骨伤科常见病诊疗指南•肱骨髁上骨折（修订）》在文献检索、文献评

价、证据推荐等前期工作的基础上，依据德尔菲法的基本原则，起草问卷，由全

国各地的40名中医骨伤科专家组成专家咨询组，根据肱骨髁上骨折的中医学特

点以及需要形成共识的主题进行2轮的问卷调查，对问卷进行统计分析，按照编

写规则开展指南草稿的起草，将循证证据形成的推荐建议和专家共识形成的推荐

建议等技术内容纳入，组织有关方面专家对技术内容进行充分论证，形成指南初

稿、编制说明等材料。

指南工作组将指南初稿向相关医疗机构、行业组织及专家学者等方面征求意

见，对反馈意见进行集中整理，讨论确定是否采纳并提出理由，修改完善形成了

指南初稿。

项目工作组组织评估小组（4人组成，包括临床领域和方法学方面的专家，

项目工作组成员以外）对指南初稿、编制说明等材料进行评价提出所属学科专家

评估小组评价意见，同时选取全国各地10个医疗机构作为评价单位（以三甲医

院为主，包括不同类别、不同等级医疗机构），开展指南一致性评价。

6、本指南形成证据推荐过程中，工作组成员及参与论证的有关专家均考虑

了医、患的观点及选择意愿，兼顾有效性、安全性和经济性。

7、本指南计划定期更新修订。由本指南工作组通过循证医学方法和专家共

识、专家论证等相结合的方式实行更新。

8、肱骨髁上骨折中医临床诊疗指南的修订是国家中医药管理局、中华中医

药学会、中华中医药学会骨伤科分会委托四川省骨科医院儿童骨科修定，经费由

中医药部门公共卫生服务补助资金资助。指南制定小组的所有成员均声明，完全

独立进行指南的编制工作，未与任何利益团体发生联系。

中医骨伤科临床诊疗指南•肱骨髁上骨折

（修订）

编号：SATCM-2015-BZ(200)

编制说明

立项单位：国家中医药管理局

项目负责部门：中华中医药学会

项目承担单位：四川省骨科医院

工作组成员：周英（四川省骨科医院）

孙燕（湖南省正大邵阳骨伤科医院）

二〇一六年六月

中医骨伤科临床诊疗指南•肱骨髁上骨折

修订

编制说明

《中医骨伤科临床诊疗指南•肱骨髁上骨折（修订）》项目于2014年12月由国家中医

药管理局立项，四川省骨科医院承担。按照《国中医药法监法标便函[2015]3号“关于印发

2015年中医临床诊疗指南和治未病标准制修订项目工作方案的通知”》要求，中华中医药学

会组织成立了中医骨伤科临床诊疗指南专家指导组。经个人报名、骨伤科专家指导组协调后

于2015年2月底成立了肱骨髁上骨折（修订）项目工作组。项目工作组按照统一要求，

主要的研究方案严格按照中华中医药学会制定的《中医临床诊疗指南制修订技术要求（试行）》

及《中医临床诊疗指南制修订评价方案（草案）》执行，开展了文献研究（循证证据的检索、

筛选，采用“中医文献依据分级标准”进行证据的评价、推荐）、两轮专家问卷调查、专家

论证会、同行征求意见、临床评价（方法学质量评价、临床一致性评价）等工作，并在项目

工作组多次系统分析研究的基础上，按照临床诊疗指南编写规则，原有指南《中医骨伤科常

见病诊疗指南•肱骨髁上骨折》（2012版）的基础上，完成了修订指南的起草阶段工作，形

成了《中医骨伤科临床诊疗指南•肱骨髁上骨折（修订）》的草案，包括：范围、术语和定义、

诊断、辨证、治疗、功能锻炼，以及参考文献和说明等部分。经专家指导组审核后，报中华

中医药学会网上开展为期一个月的公开征求意见，在此基础上，再形成送审稿。现就《中医

骨伤科临床诊疗指南•肱骨髁上骨折（修订）》编制情况作如下说明。

（一）工作简况

（1）任务来源

2014年，国家中医药管理局下达中医临床诊疗指南和治未病标准制修订项目，同时为

落实好《2014年中医药部门公共卫生服务补助资金中医药标准制修订项目工作任务》，国家

中医药管理局、中华中医药学会、中华中医药学会骨伤科分会委托成都中医药大学非直属四

川省骨科医院儿童骨科积极开展《中医骨伤科临床诊疗指南•肱骨髁上骨折（修订）》项目的

修订工作（任务编号：SATCM—2015—BZ〔200〕）。根据国家中医药管理局政策法规与监督司

印发的《2015中医临床诊疗指南制修订项目方案》（国中医药法监法标便函〔2015〕3号）

的要求，本研究方案严格按照中华中医药学会制定的《中医临床诊疗指南制修订技术要求（试

行）》及《中医临床诊疗指南制修订评价方案（草案）》执行。主要是基于循证医学原则及中

医文献依据分级标准结合专家共识、专家论证、同行征求意见、临床评价，对肱骨髁上骨折

中医临床诊疗指南进行系统的修订，以期为肱骨髁上骨折中医药临床诊疗提供参考与规范，

提高肱骨髁上骨折的中医临床诊疗水平，促进中医药进步与发展。

（2）工作组简况

指南专家指导组：中华中医药学会成立中医临床诊疗指南专家总指导组，中华中医药学

会骨伤科分会成立专家指导组，专家指导组以国内知名专家孙树椿和朱立国为组长、刘军和

詹红生为副组长，由对骨伤科常见病具有充分的了解和较高的治疗水平且熟悉指南编制要求

的专家成员组成。专家指导组负责肱骨髁上骨折诊疗指南修订工作的技术指导和项目执行督

导，制定指南修订技术实施方案，指导指南工作组按照有关技术要求开展指南制修订工作；

负责指南修订工作质量管理，审核指南工作组提交的数据资料和技术文件；负责指南工作组

的组织与协调。

指南工作组：项目承担单位(四川省骨科医院儿童骨科)在中华中医药学会骨伤科分会专

家指导组的指导下，组织成立指南工作组。指南工作组实行双组长制，由项目承担单位四川

省骨科医院儿童骨科周英主任中医师及专家指导组推荐孙燕主任中医师为组长，由熟悉肱骨

髁上骨折病种临床诊疗及指南编制方法学的骨干成员组成。在专家指导组的指导下，指南工

作组长期负责肱骨髁上骨折中医临床诊疗指南的修订工作，管理指南修订工作经费的使用，

对指南修订工作质量负责。工作组组成单位由四川省骨科医院、广东省佛山市中医院、四川

省眉山市中医院、福建省漳州市中医院、广州省中医院、湖南省正大邵阳骨伤科医院、广东

省广州市中医院、广东省广州市中西医结合医院、福建省泉州市正骨医院、四川省中医院等

10家代表性医院组成。具体工作组组成成员详见表1.

表1项目工作组成员名单

序号姓名工作单位职称职务

1周英四川省骨科医院主任中医师

2何东湖南省正大邵阳骨伤科医院副主任中医师

3郭跃明广东省佛山市中医院主任中医师

4窦树林四川省眉山市中医院副主任中医师

5庄志强福建省漳州市中医院主任医师

6许树柴广州省中医院主任医师

7王建嗣福建省泉州市正骨医院副主任中医师

8张斌广东省广州市中医院主任医师

9焦峰广东省广州市中西医结合医院主任中医师

10黄勇四川省中医院副主任医师

11陈伟四川省骨科医院医师

12肖元四川省骨科医院医师

13彭玉兰四川省骨科医院主治中医师

14韦森四川省骨科医院副主任护师

15刘昕四川省骨科医院副主任中医师

16邓志强四川省骨科医院主治中医师

17叶家军四川省骨科医院主治中医师

18李曰文硕士研究生

成都体育学院运动医学系

19刘曦慧硕士研究生

成都体育学院运动医学系

20李晨阳硕士研究生

成都体育学院运动医学系

21杨茂益硕士研究生

成都体育学院运动医学系

22王梅硕士研究生

成都体育学院运动医学系

双组长

序号姓名工作单位职称职务

1周英四川省骨科医院主任中医师

2孙燕湖南省正大邵阳骨伤科医院主任中医师

工作组（项目）秘书

序号姓名工作单位职称职务

1陈伟四川省骨科医院医师

2肖元四川省骨科医院医师

（3）主要工作过程

1、文献研究和前期准备

按照修订的工作要求和专家指导组制定的技术实施方案，开展文献研究和专家问卷调查

等工作，查阅收集相关古代文献、现代文献和国外文献，运用循证医学等方法，开展有关证

据的收集、筛选评价和分级，结合专家共识，形成证据推荐。

1.1文献检索

针对肱骨髁上骨折患者或人群、干预措施或暴露因素、结局指标等方面提取肱骨髁上骨

折有关主题词及自由词、关键词。检索范围包括肱骨髁上骨折病名、诊疗技术、治法、方药、

知名专家姓名等。检索的病名包括古往今来肱骨髁上骨折的所有病名。检索的数据库包括国

内外数据库。制定检索策略，以主题词结合自由词的形式，由工作组讨论检其科学性、可行

性后，开展检索。以计算机检索为主，同时使用手工检索。在确定检索策略时，重视古代文

献、名老中医专家经验、医案医话等相关文献，将古代文献有意义的部分纳入研究中，将全

国本领域知名专家姓名作为检索词进行检索，重视国际组织、政府、学术团队发布的在临床

与研究中广泛应用的标准、指南、规范等。

1.4筛选文献

筛选文献按照下面的程序开展：制定一套明确的关于肱骨髁上骨折文献纳入与排除标准，

由双人进行对文章进行筛选，保证过程的准确性。通过阅读题目与摘要排除无关的文章。对

于符合标准文献阅读全文进行评估。

1.5证据评价、分级与推荐形成

1.5.1对所检索到的临床文献按照以下方法分别作出文献评价。

临床随机试验的评价：结合Cochrane手册(版本：5.1.0及以上版本)偏倚风险评价工

具评价(ROBtool)，选出改良Jadad量表评分大于等于3分的文献作为指南的证据。

非随机临床试验的评价：采用MINORS条目评分。评价指标共12条，每一条分为0-2分。前

8条针对无对照组的研究，最高分为16分；后4条针对有对照组的研究，最高分共24分。

0分表示未报道；1分表示报道了但信息不充分；2分表示报道了且提供了充分的信息。选

择总分大于等于13分的文献作为治疗性建议证据。很多文献标题是随机对照，然内容实质

是非随机对照，如按就诊顺序分组等。此类应归入非随机试验。如果存在明显质量问题，如

分类统计样本例数与该组总样本例数不符、理论分析低劣、作者非临床医生的治疗报道等，

应直接排出，不必用量表评分。

Meta分析的评价：可采用AMSTAR量表进行文献质量评价。每个条目评价结果可以分为

“是”、“否”、“不清楚”或“未提及”三种，并给予计分，如“是”为1分，“否”、“不清

楚”或“未提及”为0分，共11分，AMSTAR量表得分0-4分为低质量，5-8分为中等质量，

9-11分为高质量。选择5分以上文献为证据。文献检索、筛选和评价过程,在工作组审核后,

由两名评价员独立进行;如双方意见不一致，通过协商解决或由第三方裁决。

1.5.2证据的分级

中医临床诊疗指南制修订的证据分级方法按照《ZYYXH/T中华人民共和国中医药行业标准•

中医临床诊疗指南编制通则》（送审稿）“证据分级及推荐强度参考依据”中“汪受传，虞舜，

找下，戴启刚，陈争光，徐珊.循证性中医临床诊疗指南研究的现状与策略[J].中华中医药

杂志,2012；27(11):2759-2763.”提出的“中医文献依据分级标准”实施。符合前述质量要

求的临床研究，可成为指南的依据：大样本的随机对照试验成果为高等级推荐的证据，小样

本的随机对照试验以及非随机对照试验的成果成为次级或低强度推荐的证据。此外，也可依

据文献研究的成果经专家共识法形成推荐意见。而对于中医证候分类的筛选、长期在临床上

广泛运用的病例报告和史料记载的疗法、未经系统研究验证的专家观点和临床试验，应选用

专家共识的方法形成推荐意见，同时标明来源于“专家共识”。

表2文献依据分级及推荐级别

中医文献依据分级*推荐级别

Ⅰ大样本，随机研究，结果清晰，假阳性或假阴性A至少2项Ⅰ级研究结果支持

的错误很低

Ⅱ小样本，随机研究，结果不确定，假阳性和/或B仅有1项Ⅰ级研究结果支持

假阴性的错误较高

Ⅲ非随机，同期对照试验和基于古代文献的专家共C仅有Ⅱ级研究结果支持

识

Ⅳ非随机，历史对照和当代专家共识D至少1项Ⅲ级研究结果支持

Ⅴ病例报道，非对照研究和专家意见E仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持

*文献依据分级标准的有关说明：

a.推荐级别（或推荐强度）分为A、B、C、D、E五级。强度以A级最高，并依次递减。

b.该标准的“研究课题分级”中，大样本、小样本定义为：

大样本：≥100例的高质量的单篇随机对照试验报道或系统综述报告。

小样本：<100例的高质量的单篇

c.Ⅲ级中“基于古代文献的专家共识”是指古代医籍记载、历代沿用至今、当代专家意见达成共识者。Ⅳ

级中“当代专家共识”是指当代专家调查意见达成共识者。Ⅴ级中的“专家意见”仅指个别专家意见。

2、起草论证

在前期工作的基础上，按照编写规则开展肱骨髁上骨折中医诊疗指南（修订）起草，将

循证证据形成的推荐建议和专家共识形成的推荐建议等技术内容纳入，组织有关方面专家对

技术内容进行充分论证，形成初稿、编制说明等材料。初稿起草完成后，将初稿、编制说明

等报送专家指导组论证，根据专家指导组意见修改完善，形成征求意见稿。

3、征求意见

将指南征求意见稿征求医疗机构、科研机构、教育机构、行业组织及专家学者等方面意

见，要注意征求基层单位的意见。征求意见的期限届满后，将反馈意见进行归纳汇总和研究

处理，形成意见汇总处理表，并根据反馈意见修改完善，形成指南（标准）评价稿。其中未

采纳反馈意见的，应当说明理由。进行重大修改的，则再次征求意见。

4、评价及专家指导组审核

评价包括方法学质量评价及临床一致性评价

4.1指南方法学质量评价

指南稿将被送至同行专家进行进一步评审。评审人员应是指南制定小组以外的独立成员,

包括临床领域和方法学方面的专家。评价工具可采用指南研究与评价工具II，评价员将就

推荐意见的合理性和用于实践的可行性等方面进行判断。

4.2指南的临床一致性评价

指南工作组采用病例调查分析方法，在专家指导组指导下，选取不同地域10个以上医

疗机构作为评价单位，开展符合指南疾病诊断的住院病例观察应用评价、适用性与合规性评

价。评价单位以三级医院为主，同时应包括不同类别、不同等级医疗机构。病例选取时间范

围原则上为近1年内，病例总数不少于200例并符合统计学要求。如无住院病例，可研究门

诊病例，并保证病例数据的可溯源性。肱骨髁上骨折中医诊疗指南应用评价病例调查表见附

件6。

本次指南制修订一致性评分尺度：请根据所观察指南实施情况与指南的一致程度（定性

评价），按百分比的评分标准，分别是：＞80为一致，60%～80%为比较一致，40%～59%为一

般，＜40%为不一致。当评价为“不一致”时，应分析并填写不一致原因。

4.3专家指导组审核

评价工作完成并修改后，将指南草案、编制说明、意见汇总处理表及有关材料提交相关

专家指导组。专家指导组以会议形式进行审核，提出审核意见。

5、公开征求意见

指南（标准）通过专家指导组审核后，将指南（标准）草案、编制说明等通过中华中医

药学会网站等公开征求意见。公开征求意见的期限，一般为一个月。

6、送审

公开征求意见的期限届满后，工作组将反馈意见进行归纳汇总和研究处理，形成公开征

求意见汇总处理表，未采纳反馈意见的，说明理由。工作组根据反馈意见进一步修改完善指

南（标准）草案，形成送审稿，并按照有关规定要求将指南（标准）送审稿、编制说明、意

见汇总处理表及有关材料提交全国中医标准化技术委员会审查。

7、中医标准化技术委员会审查

全国中医标准化技术委员会按照有关规定要求组织进行审查。通过审查后，全国中医标

准化技术委员会应当将审查意见反馈工作组。工作组将报批材料报送中华中医药学会。

8、审议发布

中华中医药学会组织对指南（标准）报批材料进行审议，提出是否同意发布的意见。拟

发布的报批材料，由中华中医药学会报送国家中医药管理局政策法规与监督司，经征求国家

中医药管理局各业务部门意见，报局领导审定。指南（标准）报批材料审定后，由中华中医

药学会编号发布，报国家中医药管理局备案。

（二）指南编制原则

目前，国际上许多专业机构及指南制定团体对临床实践循证性指南的开发进行了专门的

方法学研究，也形成了指南编制的原则。英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)、美国医疗

保健研究与质量局(AHRQ)形成了系统的指南制定方法学支持,苏格兰院际间指南协作网

(SIGN)、新西兰指南制定组(NZGG)制定了专门用于指南开发的手册,都对指南制定方法与程

序进行了详细介绍。世界卫生组织(WHO)也在综合各个指南制定机构方法的基础上发布了循

证性指南开发手册。并且,国际上还成立了专门的指南研究和评价的国际协作组织(AGREE)

对指南开发与质量进行系统评估。指南制修订的程序与方法，随之不断的发展与总结，越来

越趋向于一致。然而采用针对西医疾病和西医疗法开发指南的模式制定中医临床诊疗指南，

存在一定的局限性，如中医注重个体化诊疗，行之有效的中药汤剂很难开展高水平的RCT

临床试验，中医古献证据级别较低等，均是制定高水平的、能够反映临床实际的、推荐行之

有效的治疗建议的阻碍。因此,修订的程序、方法、结构，是在借鉴国际上通用的临床实践

指南制定方法的基础上,注重肱骨髁上骨折的中医特色，既要保证科学性，又要符合中医实

际。具体而言,本指南修订遵循以下5项基本原则：

1.科学性

本指南的修订应以保障安全、规范诊疗、促进交流为首要宗旨。科学性是开展指南修订

的前提，也是保障指南修订质量的基础。本指南的修订，均具有充分的依据，并得到行业内

的广泛专家共识。且临床诊疗指南的修订原则是协商一致、公开透明,即标准是协商一致的

结果,其所有修订程序均可记录,可考核。

2.实用性

修订肱骨髁上骨折的中医临床诊疗指南，应保证与相关国家标准和行业标准的协调性，

本指南属于疾病诊疗的标准，其目的在于规范中医药临床诊疗技术，促进医疗服务质量，帮

助临床医生和患者选择最佳的治疗方案和决策，取得更好的疗效。因此，实用性是本指南编

制的重要原则之一。

3.先进性

随着研究的不断深入，指南制修订的方法也不断更新，因此，本指南的编制通过查阅

大量文献，以期能够体现最新的研究成果，利用当前最佳的循证证据。

4.符合中医实际

基于中医的特色以及中医临床研究现状，本指南修订在详细介绍文献证据检索策略、质

量评价、证据级别形成推荐建议、判断推荐强度的基础上，对应用专家共识法形成推荐建议

进行了详细的阐述，并提出基于专家共识法形成的推荐建议，指出其推荐强度应为有选择性

的推荐。

5.规范性

本指南在研制过程中，均按照国家中医药管理局政策法规与监督司、中华中医药学会、

中医临床诊疗指南制修订专家总指导组及骨伤科专家指导组的要求，主要遵循

《ZYYXH/T473-2015中华中医药学会标准·中医临床诊疗指南编制通则》、《中医临床诊疗指

南制修订技术要求（试行）》以及已经颁布的各项相关标准、指南实施。所采用的技术方法，

包括文献检索和文献评价方法、专家问卷调查方法、循证证据形成方法、专家论证会方法、

专家质量方法学评价方法、临床一致性评价方法等，均按照国际比较公认，以及本团队系统

研究形成、为《ZYYXH/T473-2015中华中医药学会标准·中医临床诊疗指南编制通则》、《中

医临床诊疗指南制修订技术要求（试行）》所采纳的方法进行。保证了本指南的研制方法，

包括技术方法及形成的指南规格体例、名词术语、诊疗措施、语言文字等的规范性要求。

（三）古代和现代中外文文献检索

1.古代文献检索：

以肱骨髁上骨折，骨折病等为检索词，全面系统检索中华药典、中医药古籍数据库、学

苑汲古高校古文献资源库等古籍数据库，初筛可得到关于肱骨髁上骨折的古籍文献。

2.国内外文献检索：

本着文献检索必须全面的原则选择数据库。检索的数据库主要包括：中国知网学术文献

总库(CNKI)、中文科技期刊全文数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据库

(Wanfangdata)、中国中医药文献数据库、疾病诊疗数据库、中医病证诊疗标准数据库、PubMed、

CochraneLibrary、EMBASE数据库。文献检索未设定语种限制及研究设计限制，截止日期为

2015年10月31日，手工检索已找到文献的相关参考文献。中文检索词:骨折、肱骨髁上骨

折。英文检索词:、Fracture、Fracture、Supracondylarfractureofhumerus。SINOMED

数据库采用主题词“肱骨骨折”+副主题词“治疗”，and关键词“GARTLAND”；其他数据库

根据各数据库特点，采用检索关键词“肱骨and髁上and骨折”and“GARTLAND”，制定

相应的检索式。应用ENDNOTE文献管理软件自动去重后再人工去重。文献的筛选和资料提取

由两名人员独立完成，如有不同意见，由双方讨论决定，必要时由第三人裁决。手工检索补

充数据库检索缺失的全文。

国内外数据库初检1182篇相关文献，剔重后需根据阅读标题与摘要获得可能符合纳入

标准的文献516篇，再通过审阅全文，严格执行纳入标准与排除标准，可得到相关文献63

篇，根据指南及全文内容，评价相关文献，最终为指南推荐提供循证证据支持。(检索流程

图见

图1)

知网：N=300篇，万方：N=306篇：篇

pubmedN=232

生物医学：N=289篇embase：N=129篇

中国临床试验注册中心：N=0篇cochrane：N=26篇

国内数据库获得文献总共篇数，N=895篇采用ENDNOTEX7去重，

国外数据库获得文献总共篇数，N=387篇国内N=383篇国外N=133篇

根据纳入标准和排除标准，阅读全文，筛选文献，系统

系统综述，N=23篇，排除综述:N=23篇；

队列研究，N=29篇

非随机对照研究，N=34篇

最终纳入文献，N=63篇

图1检索流程图

（四）文献纳入、排除标准，质量评价表

1.文献纳入、排除标准

纳入标准:儿童肱骨髁上骨折且按GARTLAND分型的文献；2）GARTLANDⅠ型肱骨髁上骨

折患者，采用手法复位+夹板或钢托外固定，闭合复位内固定术，尺骨鹰嘴骨牵引为治疗措

施，且互为观察组、对照组；3）GARTLANDⅡ型肱骨髁上骨折患者，采用尺骨鹰嘴骨牵引、

闭合复位内固定术、切开复位复位内固定为治疗措施，且互为观察组、对照组；4）GARTLAND

Ⅲ型肱骨髁上骨折患者采用闭合复位加内固定（内固定的方式不限）、手术切开复位加内固

定（内固定的方式不限）、尺骨鹰嘴骨牵引为治疗措施，互为观察组、对照组；3）研究设计

为随机对照研究、非随机对照研究、队列研究（包括回顾性和前瞻性队列研究）；6）文献中

至少包含以下一项临床指标：优良率、骨折愈合时间、肘内翻发生率、针道感染、住院时间。

7）无严重的血管神经损伤。

排除标准：①非同期对照的研究。②若作者及内容基本相同的论文同时出现在会议论文

和期刊中，则排除会议论文。③若作者及内容基本相同的论文多次发表，则排除发表时间偏

后的文献。④依据患者入组时基线内容和试验方案与对照治疗方案判定为重复发表或涉嫌抄

袭的文献。⑤非中、英文文献

2.质量评价表见表3-6

表3Cochrane偏倚风险评估工具准则

偏倚风险评估等级

偏倚类型

低风险偏倚高风险偏倚不清楚

选随机研究者在随机序列产生过程中有随奇偶数或出生日期；入院日期（或无充足的信息

择序列机成分的描述。例如：利用随机数周几）等或者直接用非随机分类法判定为以上两

偏的产字表；利用电脑随机数生成器；抛硬对受试者分类，如依据如下因素分种等级。

倚生币；密封的卡片或信封；抛色子；抽组：医生的判断；病人的表现等

签。

分配中央随机（包括基于电话，网络，药分配信封无合适的保障（如没有密无充足的信息

隐藏房控制的随机）等。封，透明，不是随机序列）；交替判定为以上两

或循环等。种等级。

实研究无盲法或不完全盲法，但综述作者判结局可能受盲法缺失的影响；对受无充足的信息

施者和定结局不太可能受盲法缺失的影响；试者和负责招募的研究者设盲，但判定为以上两

偏受试对受试者、主要的研究人员设盲。有可能破盲，且结局可能受盲法缺种等级；未提

倚者施失的影响。及。

盲

测研究对结局进行盲法评价，但综述作者判综述作者判定结局可能受盲法缺乏无充足的信息

量结局定结局不太可能受盲法缺失的影响；的影响；进行结局的盲法评价，但判定为以上两

偏盲法保障了结局的盲法评价，且不太可能可能已经破盲，且结局的测量可能种等级；未提

倚评价被破盲。受盲法缺失的影响。及。

随结果结局无缺失数据；结局指标缺失的原结局指标缺失的原因可能与结局的报告里对随访

访数据因不太可能与结局的真值相关；缺失真值相关，且缺失数量或原因在组或排除的信息

偏的完的结局指标在组间平衡，且原因类间不一致；对二分类结局指标，结不足以判定为

倚整性似；对二分类结局指标，结局指标的局指标的缺失比例同观察到的事件以上两种等

缺失比例同观察到的事件的风险不的风险足以确定其对干预效应的估级；未提及。

足以确定其对干预效应的估计有临计有临床相关的影响；对于连续结

床相关的影响；对于连续结局指标，局指标，缺失结局的效应大小足以

缺失结局的效应大小不足以确定其对观察到的效应引入临床相关的偏

对观察到的效应大小有临床相关的倚；当有大量干预违背随机分配时，

影响；缺失数据用合适的方法作了填应用“当作治疗”策略来分析；缺

补。失数据用了不合适的填补方法。

报告偏倚可获得研究方案，所有关注的预先申并非所有预先申明的主要结局都已无充足的信息

明的结局都已报告；研究方案不可报告；一个或多个主要主要结局指判定为以上两

得，但发表的报告包含了所有期望的标使用了未事先申明的测量指标，种等级。

结果，包括那些预先申明的。方法或子数据集。一个或多个主要

结局指标未事先申明；综述研究者

关注的一个或多个主要结局指标报

告不完全，无法纳入Meta分析；研