缺血性中风病(脑梗死急性期) 优势病诊疗方案

缺血性中风病(脑梗死急性期)优势病诊疗方案一、诊断(一)疾病诊断1.中医诊断：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准(试行)》制定。主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，吞咽困难，目偏不瞬，视物成双，共济失调急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄多在40岁以上。具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。发病2周以内。2.西医诊断：参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010版》制定。(1)急性起病；（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；（3）症状和体征持续数小时以上；（4）脑CT或MRI排除脑出血和其它病变（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。二)证候诊断1.中脏腑——中风病有意识障碍者。（1）痰蒙清窍证：意识障碍，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。（2）痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑数。（3）元气败脱证：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。2.中经络——中风病无意识障碍者。（1）肝阳上亢证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。（2）风痰阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。（3）痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。（4）阴虚风动证：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。（5）气虚血瘀证：面色晓白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。（6）浊瘀毒损证：偏身无力，肢体麻木，言语謇涩，头目昏蒙不适，体胖有痰，困重乏力，耳鸣耳聋，口中黏腻，或口苦咽干，纳谷不香，烦渴不寐，大便黏腻、臭秽不爽或秘结不通，小便浅黄或赤甚，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或细滑。二、治疗方案（一）辨证口服中药汤剂、中成药中风病（脑梗死）急性期治疗重在祛邪，佐以扶正，以醒神开窍、化痰通腑、平肝息风、化痰通络为主要治法。1.中脏腑(1)痰热内闭证治法：清热化痰，醒神开窍推荐方药：羚角钩藤汤合温胆汤加减。主要成分：羚羊角粉冲、生地、钩藤后下、菊花、茯苓、白芍、赤芍、竹茹、川牛膝、川芎、丹皮、半夏、陈皮、栀子等。加减：痰多者，加竹沥、胆南星；热甚者，加黄芩、山栀中成药：灌服或鼻饲安宫牛黄丸等，选用具有活血清热作用的中药注射液静脉滴注，如清开灵注射液、苦碟子注射液、丹参注射液、疏血通注射液等(2)痰蒙清窍证治法：燥湿化痰，醒神开窍。推荐方药：涤痰汤加减。主要成分：制半夏、制南星、陈皮、枳实、茯苓、人参、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜等。加减：寒象明显，加桂枝温阳化饮；兼有风象者，加天麻钩藤平肝熄风。中成药：灌服或鼻饲苏合香丸等；选用醒脑静注射液静脉滴注；或选用具有温阳活血作用的红花注射液、灯盏花素注射液等。(3)元气败脱证治法：益气回阳固脱。推荐方药：急予参附汤加减频频服用。主要成分：人参另煎兑服、附子先煎半h等。加减：汗出多者加龙骨、牡蛎、山萸肉；有瘀象者，加丹参、鸡血藤。其它药物：选用生脉注射液等具有扶正作用的中药注射液静脉滴注；或选用具有温阳活血作用的红花注射液、灯盏花素注射液等。2.中经络(1)肝阳上亢证治法：清热平肝，潜阳息风。推荐方药：天麻钩藤饮加减。主要成分：天麻、钩藤后下、生石决明先煎、川牛膝、黄芩、山栀、夏枯草等。加减：伴头晕头痛加菊花、桑叶；便干便秘加生大黄。中成药：天麻钩藤颗粒等。选用具有活血清热作用的中药注射液静脉滴注，如苦碟子注射液、丹参注射液、疏血通注射液等。(2)风痰阻络证治法：息风化痰通络。推荐方药：半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。主要成分：半夏、天麻、茯苓、橘红、丹参、当归、桃仁、红花、川芎等。加减：瘀血重，舌质紫暗或有瘀斑，加桃仁、红花、赤芍；舌苔黄腻、烦躁不安等有热象者，加黄芩、山栀。中成药：华佗再造丸等。选用具有温阳活血作用的红花注射液、灯盏花素注射液等。(3)痰热腑实证治法：化痰通腑。推荐方药：星蒌承气汤加减。主要成分：生大黄后下、芒硝冲服、胆南星、瓜蒌等加减：热象明显者加山栀、黄芩；年老体弱津亏者，加生地、麦冬、玄参。中成药：牛黄清心丸等。选用具有活血清热作用的中药注射液静脉滴注，如苦碟子注射液、丹参注射液、疏血通注射液等。(4)阴虚风动证治法：滋阴息风。推荐方药：镇肝熄风汤加减。主要成分：生龙骨先煎、生牡蛎先煎、代赭石先煎、龟板先煎、白芍、玄参、天冬、川牛膝、川楝子、茵陈、麦芽、川芎等。加减：心烦失眠者，加黄芩、山栀以清心除烦；挟有痰热者，加天竺黄、竹沥、川贝母。中成药：知柏地黄丸等。选用具有活血清热作用的中药注射液静脉滴注，如苦碟子注射液、丹参注射液、疏血通注射液等。(5)气虚血瘀证治法：益气活血。推荐方药：补阳还五汤加减。主要成分：生黄芪、全当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、地龙等。加减：气虚明显者，加党参、太子参；言语不利，加远志、石菖蒲、郁金。中成药：芪参还五胶囊（院内制剂）等。选用具有温阳活血作用的红花注射液、灯盏花素注射液等。(6)浊瘀毒损证推荐方药：化痰通络汤加减。主要成分：菖蒲、半夏、薏苡仁、郁金、远志、藿香、天竺黄、栀子、大黄、川芎、地龙、赤芍、当归、茯苓、泽泻、白术、天麻、防风等。加减：挟有痰热者，加天竺黄、竹沥、川贝母；瘀血重，舌质紫暗或有瘀斑，加桃仁、红花、赤芍；中成药：水蛭胶囊（院内制剂）等。3.常见变证的治疗中风急性期重症患者出现顽固性呃逆、呕血等变证，需及时救治。(1)呃逆：如呃声短促不连续，神昏烦躁，舌质红或红绛，苔黄燥或少苔，脉细数者，可用人参粳米汤加减（西洋参，粳米）以益气养阴，和胃降逆。如呃声洪亮有力，口臭烦躁，甚至神昏谵语，便秘尿赤，腹胀，舌红苔黄燥起芒刺，脉滑数或弦滑而大者选用大承气汤加减。生大黄后下、芒硝冲服、厚朴、枳实、沉香粉冲服以通腑泄热，和胃降逆。如烦热症状减轻，但仍呃声频频，可予平逆止呃汤（经验方）治疗。炒刀豆、青皮、枳壳、旋覆花包、制半夏、枇杷叶、莱菔子、鲜姜以和胃理气降逆，兼有气虚者，可加生晒参。（2）呕血：出现呕血，神识迷蒙，面红目赤，烦躁不安，便干尿赤，舌质红苔薄黄，或少苔、无苔，脉弦数者，可予犀角地黄汤加减。水牛角先煎、生地、赤芍、丹皮以凉血止血，或选用大黄黄连泻心汤，亦可用云南白药或三七粉、生大黄粉等鼻饲。如出现高热不退，可给予紫雪散以清热凉血。（二）中医非药物疗法治疗1.应用时机：针灸在病情平稳后即可进行，一般生命体征48小时没有明显变化即可开始针灸治疗。2.治疗原则：按照经络理论，可根据不同分期、不同证候选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行治疗。治疗方法包括体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、腹针、梅花针、耳穴敷贴、灸法和拔罐等。3.针灸方法（1）项针治疗假性延髓麻痹适应症：假性延髓麻痹。操作方法：患者取坐位，取0.40mm×50mm毫针，取项部双侧风池、翳明、供血，刺入约1—1.5寸，针尖稍向内下方，施以每分钟100转捻转手法各约15秒，留针30分钟，期间行针3次后出针。再取颈部廉泉、外金津玉液，用60mm长针向舌根方向刺入约1—1.5寸，吞咽、治呛、发音分别直刺刺入0.3寸，上述各穴均需快速捻转行针15秒后出针，不留针。注意事项：饥饿、疲劳，精神过度紧张时，不宜针刺。年纪较大，身体虚弱的患者，进行针刺的手法不宜过强。（2）康复分期针灸方案(1)弛缓期针灸：选择头穴运动区、内关、极泉、手三里、曲池、髀关、足三里、三阴交增加肌张力，保护运动功能。(2)痉挛期针灸：上肢禁用屈肌针法，下肢禁用伸肌针法，防治痉挛加重，重点选择拮抗肌针刺。取穴：肩隅、天井、外关、外劳宫、殷门、委中、承山、解溪。（3）部分分离运动及分离运动期针灸：重点选取肝、肾经脉，除肩隅、曲池、内关、天井、外关、外劳宫、殷门、委中、承山、解溪、足三里、悬钟外、家用太冲、肝俞、肾盂、百汇、大椎。（4）平衡及步态训练期针灸：重点选取肝、肾经脉，除肩隅、曲池、内关、天井、外关、外劳宫、殷门、委中、承山、解溪、足三里、悬钟外，加用太冲、肝俞、肾俞、百会、大椎。针灸采用2—3寸毫针，留针30分钟。每5天，休息2天。4.推拿治疗依据辨证论治原则，根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩循经治疗，可使用不同手法以增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。避免对痉挛组肌肉群的强刺激，是偏瘫按摩中应注意的问题。按摩手法常用揉法、捏法，亦可配合其他手法如弹拨法、叩击法、擦法等。5.熏洗疗法中风病（脑梗死）常见肩一手综合征、偏瘫痉挛状态、瘫侧手部或同时见到瘫侧手、足部的肿胀，按之无凹陷，似肿非肿，实胀而非肿。可以辨证论治为原则，采用智能型中药熏蒸汽自控治疗仪，予活血通络的中药为主加减局部熏洗患肢，每日1—2次或隔日1次。(四)其他疗法根据病情可选择有明确疗效的治疗方法，如物理治疗、香疗法、蜡疗法、水疗法等。可选用以下设备：多功能艾灸仪、数码经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、智能通络治疗仪等。三、疗效评价(一)评价标准1.中医证候评价：参照《中医病症诊断疗效标准》制定（1）治愈：症状及体征消失，基本能独立生活。（2）好转：症状及体征好转，能扶杖行动，或基本生活能自理。（3）未愈：症状及体征无变化2.西医疗效及关键性指标评价评价：参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》（2010年）。(1)通过Glasgow昏迷量表(GCS);（2）美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评价神经功能缺损程度，如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语等；（3）通过Barthel指数评价日常生活能力，如吃饭、穿衣、活动能力等；（4）通过改良Rankin量表评价病残程度(二)评价方法1.中医证候评价方法（1）治愈：症状及体征消失，基本能独立生活（2）好转：症状及体征好转，能扶杖行动，或基本生活能自理。（3）未愈：症状及体征无变化2.西医疗效及关键性指标评价方法可在患者不同入院时间，选用不同的评价量表进行评价。（1）入院当天：可选用《中风病辨证诊断标准》、GCS量表、NIHSS量表等进行评价。（2）入院15—20天：可选用《中风病辨证诊断标准》、NIHSS量表、Barthel指数等评价。参照国家药品监督管