肿瘤学重点总结

肿瘤（tumor）：是机体细胞在不同致癌因素长期作用下，在基因水平上失去了对其生长的正常调控而致的克隆性异常，所形成的新生物叫肿瘤。肿瘤的定义①不同致癌因素②致癌因素长期作用③机体细胞过度增生④分化异常。癌前病变precancerouslesions：癌前病变是指某些具有癌变的潜在可能性的病变，如长期存在有可能转变为癌原位癌（carcinomainsitu）：原位癌一般指鳞状上皮层内或皮肤表皮层内的重度非典型增生，可累及上皮的全层，但尚未侵破基底膜。原位癌是一种早期癌。浸润癌：已突破基底膜的癌。交界性肿瘤：是界于恶性和良性之间的肿瘤。早期癌:病变仅累及粘膜及粘膜下层者，不论病灶大小有无LC肿大均为早期胃癌。非典型增生：又称为异性增生、间变等。非典型性增生不但表现为细胞数量的增多，而且表现为细胞的异型性，但还不能诊断为癌。肿瘤流行病学：肿瘤流行病学是研究恶性肿瘤在人群中发生、发展和分布流行规律，流行原因和条件，制定预防和控制的学科。癌与肉瘤：癌（cancer）与肉瘤（sarcoma）都是恶性肿瘤，从上皮发生的恶性肿瘤称为癌，如皮肤癌、食管癌等，约占恶性肿瘤的90％以上；从间胚叶或结缔组织来源的恶性肿瘤称为肉瘤，如骨肉瘤、淋巴肉瘤等。肿瘤倍增时间：瘤体或细胞数增长一倍所需要的时间称倍增时间。淋巴瘤B症状：①发热38℃以上，连续3天以上，且无感染原因；②6个月内体重减轻10％以上；③盗汗。急性肿瘤溶解综合征（ATLS）：是由于肿瘤细胞溶解破坏后的产物迅速释放入血所引起的一种致命的并发症。细胞周期：处于增殖的细胞从一次有丝分裂结束到下一次有丝分裂完成所经历的整个过程。包括合成前期（G1）、DNA合成期（S）、合成后期（G2）、有丝分裂期（M）。细胞周期非特异性药物：可作用于细胞周期中的各个阶段，对整个细胞周期中的细胞均有杀灭作用。细胞周期特异性药物：只针对某一时期的细胞有杀伤作用。根治性化疗：对可治愈的敏感性肿瘤，如急淋白血病、恶性淋巴瘤、睾丸癌，使用由作用机制不同、毒性发应各异、而且单用有效的药物所组成的联合化疗方案多个疗程，间歇期尽量缩短以求完全杀灭。辅助化疗：根治性手术后施行的化疗，实质上是根治性治疗的一部分。新辅助化疗：是指手术或放射治疗前使用的化疗。单用手术或放疗难以根除的肿瘤，化疗后有利于随后的手术或放疗的施行。姑息性化疗：以减轻症状、延长生存期、提高生活质量为目的的化疗。研究性化疗：指探索性的新药或新化疗方案的临床试验。剂量强度：每周药物按体表面积每平方米的剂量（mg/m2.wk），而不计较给药途径。相对剂量强度是和标准剂量之比。化疗周期：指一次化疗药物治疗开始的日期到下一次的化疗开始前的一段时间。周期长短应根据肿瘤的生物学特性与细胞增殖动力学特点来确定。多药耐药性：指癌细胞接触一种抗癌药物后，产生对多种结构上迥然不同、作用原理各异的其他抗癌药物的抗药性。个体化治疗：根据病人的机体状况、肿瘤负荷情况来具体确定化疗剂量与化疗周期长短。综合治疗：根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围和发展趋向，合理的、有计划的综合应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率和改善病人的生活质量。三维适形放疗：是一种高精度的放射治疗，进一步减少了靶区外正常组织的受量、改善了靶区内剂量的分布，并使靶区剂量得到提高。吸烟指数：吸烟指数=每天吸烟支数×吸烟年数。医学家把吸烟指数超过400的人列为发生肺癌的“高危险人群”。周围型肺癌：发生于肺段支气管一下的支气管肺癌。非典型增生：上皮细胞异乎常态的增生，细胞大小不一，但核分裂增多但呈正常核分裂像。可分为轻、中、重三度。轻中度在病因去处后可恢复正常，而重度常转变为癌。上腔静脉综合征（SVCS）：是一组由于通过上腔静脉回流到右心房的血流部分或完全受阻相互影响所致的症候群，为肿瘤临床上最常见的急症。患者出现急性或亚急性呼吸困难和面颈肿胀。检查可见面颈、上肢和胸部静脉回流受阻，淤血，水肿，进一步发展可导致缺氧和颅内压增高，需要紧急处理以缓解症状。放射治疗亚致死性损伤：一种可以自行修复的放射损伤。良性肿瘤：葡萄胎.间皮瘤.神经鞘瘤恶性肿瘤：精原细胞瘤、神经母细胞瘤、白血病、淋巴瘤、霍奇金氏病、肾母细胞瘤、骨髓瘤、黑色素瘤、无性细胞瘤、尤文氏瘤肿瘤流行的三个环节：宿主：宿主的遗传易感性是恶性肿瘤发生的基础。环境：生物、理化和社会环境。病因：化学因素、物理因素、生物与营养因素。最常见的消化道肿瘤为胃癌；农村最常见的恶性肿瘤为胃癌；城市最常见的恶性肿瘤为肺癌。肿瘤流行病学研究方法可分为描述性研究、分析性研究、实验和干预性研究。引起肿瘤的致癌因素：化学致癌物：烷化剂.多环芳烃化合物.芳香胺类化合物.氨基偶氮染料.亚硝基化合物.金属致癌物。生物致癌物：乙肝病毒.EB病毒.艾滋病病毒.人乳头状瘤病毒.黄曲霉菌。物理致癌物：电磁辐射.异物刺激.损伤。肿瘤发生的过程分为3个阶段，激发、促进和演变阶段。恶性肿瘤的特征：自主性、浸润性、转移性。甲胎蛋白（AFP）升高是肝细胞癌和生殖细胞（非精原细胞瘤）癌的标志。临床常用肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP），肝癌。癌胚抗原（CEA），结直肠癌。CA15－3，乳腺癌。CA125，卵巢癌。前列腺特异抗原（PSA），前列腺。神经元特异烯醇化酶（NSE），小细胞肺癌。人绒毛膜促性腺激素（HCG），睾丸肿瘤、胎盘肿瘤。香草扁桃酸（VMA），嗜铬细胞瘤。EB病毒壳抗原、早期抗原抗体（VCA、EA-IgA），鼻咽癌。肿瘤治疗：目的：治愈：原发灶的局部控制和辅助治疗。高度姑息：延长生存。低度姑息：减轻症状。支持治疗：止痛、营养心里等。方法：肿瘤外科治疗；肿瘤放射治疗；肿瘤内科治疗；肿瘤生物治疗。肿瘤的三级预防：一级预防：定义：鉴别、消除危险因素和病因，提高防癌能力，防患于未然。方法：鉴定环境中致癌剂，疫苗接种，化学预防，改变不良生活方式，改善饮食营养。存在问题：许多病因还不清楚，鉴定方法不够先进。二级预防：定义：早期发现、早期诊断、早期治疗，防患于开端。方法：筛检普查，监测高危人群，提高早期诊断能力，根治癌前病患。存在问题：投资较大，亚临床期较短，筛检方法不够敏感。三级预防：定义：提高治疗率，提高生存率和生存质量，康复、止痛。方法：研究合理治疗方案，进行康复指导，加强锻炼，合理饮食，止痛。存在问题：缺乏有效的治疗方案，各级医疗水平相差悬殊。肿瘤发生的机体因素：遗传因素：遗传实质上是易感性的遗传，即子代从其亲代继承的一种比其他人更易患某种肿瘤的遗传倾向，并可累代传递下去。肿瘤是以基因组变化的遗传失调为病变基础，最终致癌的形成还决定于起激发作用的各种环境致癌因子以及其他内因，包括抗癌基因、生长因子、生长因子受体、以及染色体稳定性等。食物营养：食品中各种物质经代谢和潴留，作用于宿主细胞致癌，或因降低宿主免疫力有助于肿瘤形成。机体免疫功能状态：宿主通过细胞免疫，特别是T细胞、NK细胞、巨噬细胞，以及体液免疫影响肿瘤细胞的形成和生长。肿瘤常发生在免疫抑制或免疫耐受的宿主。良性与恶性肿瘤的区别：良性肿瘤：组织分化程度：分化好，异型性小，与原有组织的形态相似；核分裂：无或稀少，不见病理性核分裂象；生长速度：缓慢；生长方式：膨胀性生长，常有包膜形成，与周围组织一般分界清楚，故通常可推动；继发改变：较少发生坏死、出血；转移：不转移；复发：手术后很少复发；对机体影响：较小，主要为局部压迫或阻塞作用。如发生在重要器官也可引起严重后果。恶性肿瘤：组织分化程度：分化不好，异型性大，与原有组织的形态差别大；核分裂：多见，并常见病理性核分裂象；生长速度：较快；生长方式：浸润性和外生性生长，无包膜，一般与周围组织分界不清楚，通常不能推动，多伴有浸润性生长；继发改变：常发生坏死，出血，溃疡形成等；转移：常有转移；复发：手术等治疗后易复发；对机体影响：较大，除压迫阻塞外，还可以破坏原有处和转移处的组织，引起坏死出血合并感染，甚至造成恶病质。肿瘤内科疗效评价标准：可测量的病变：完全缓解（CR）：所有可见病变完全消失并至少维持4周以上。部分缓解（PR）：肿瘤病灶的最大径及其最大垂直径的乘积减少50%以上，维持4周以上。好转（MR）:肿瘤病灶两径乘积缩小25%以上，但<50%，无新病灶出现，维持四周以上。病变进展（PD）：肿瘤病灶两径乘积增大>25%，或出现新病灶。总缓解率：CR+PR。不可测量的病变：CR：所有的症状、体征完全消失至少4周。PR：估计肿瘤大小减少50%或大于50%，至少4周。NC：病情无明显变化至少4周，估计肿瘤大小减少不足50%，增大不到25%。PD：有新病变出现，或原有病变估计增大25%或超过25%。骨转移的评价标准：CR：X线或核素扫描等检查，原有病变完全消失，持续4周以上。PR：溶骨性病灶部分缩小、钙化或成骨病变之密度减低，持续4周以上。NC：病变无明显变化，由于骨病变的变化比较缓慢，所以判定NC至少在开始治疗的第8周后。PD:原有病灶扩大及或出现新病灶。缓解期、生存期：缓解时间：CR(完全缓解)自开始判定CR起至肿瘤开始出现复发的时间。PR(部分缓解)自开始判定PR起至肿瘤两径乘积增大到治疗前1/2以上的时间。中位缓解期：将各个缓解期由小到大排列，取其位置居中的数值为中位缓解期。生存时间：从开始化疗至死亡的时间或末次随访的时间。无病生存时间：CR患者从开始化疗至开始复发或死亡的时间(未取得CR者无此项指标)。肿瘤联合化疗的原则：⒈合理选用药物⑴联合化疗的生化途径：①序贯抑制②同时抑制③互补抑制⑵细胞增殖动力学①序贯作用②同步作用⑶药代动力学①药物转运与细胞内浓度的关系②影响药物的生物转化⒉所选药物的有效性⒊每种药物的作用机制不同⒋所选用药物毒副作用不能相同以及相加⒌给药方法要考虑细胞动力学及临床实践效果⒍备用1~2个方案⒎注意机体状况⒏选用当今根据循证医学随机对照实验的meta分析结果推荐的联合化疗方案。简述胃癌的扩散途径：⒈胃癌的浸润：胃癌的主要扩散途径。浸润深度分为7种①粘膜层②粘膜下层③浅肌层④深肌层⑤浆膜下层⑥浆膜层⑦浆膜外层以及邻近器官受累（大网膜、肝、胰、横结肠），也可上侵食管，下侵十二指肠，浸润的深度与预后的关系密切⒉淋巴转移：胃癌最主要的转移方式⒊血行转移：于晚期经血行传播到肝、肺、骨、脑等器官⒋腹腔种植：癌肿浸润，穿透胃壁，癌细胞脱落种植于腹膜、大网膜或其他脏器表面。提高内科治疗效果的策略：寻找新作用机制的新药发展已知药物高效低毒的衍生物；克服耐药基因；增高剂量强度；针对新的靶点；改进给药途径；通过生物反应调节剂重建病人的免疫功能；通过造血干细胞移植重建正常的骨髓功能；基因治疗；化疗增敏剂。食管癌病人如何选择放疗：1．根治性放疗适应症：期望高剂量照射能根治或长期控制癌瘤。（1）一般情况较好，食管腔狭窄不严重，能吃半流饮食；（2）病变较短(<7cm)或病变稍长但X片上或食管镜下显示病变较表浅者；（3）无明显穿孔征象；（4）无其他脏器严重合并症者。2．姑息性放疗适应症：病属晚期，难获根治希望，通过照射一定剂量取得缓解症状延长生命的作用。（1）病变较长，—般情况较差、食管梗阻严重(仅能小口吃流质饮食)；（2）X片上有可疑穿孔征象；（3）有锁骨上淋巴转移；（4）有较严重的其他脏器合并症。3．食管癌放疗的禁忌证（1）明显恶液质；（2）有无法耐受放疗的严重脏器合并症；（3）食管已穿孔形成各种瘘者；（4）远处脏器转移并引起较重症状者。食管癌的治疗原则：食管癌以手术切除及放射治疗为主。I期病人应手术切除，Ⅱ期、Ⅲ期行手术切除，也可先放疗或化疗或同时化放疗，再争取手术治疗或术后化疗或放疗，以提高切除率和远期疗效。Ⅳ期病人以化疗和放疗为主，以延长生存期和提高生活质量。介人治疗亦在进行研究。食管下段癌有利于手术切除，上段和中段癌对放疗敏感，但放疗对缩窄型和深溃疡型效果不佳。晚期病人给予化疗和放疗，对缩窄型病人可给腔内近距离放疗，腔内激光治疗或试用电化学治疗。为缓解吞咽困难症状，也可向腔内放置支架。食管癌的综合治疗常见的有以下几种：①放射治疗同手术的综合治疗，包括有计划的术前放疗或术后放疗，以及术后残存癌和复发转移癌的放疗；②放射治疗同化疗综合治疗，包括先化后放，放化疗同时或交叉进行；③化疗同手术的综合治疗；④放射治疗同热疗的综合治疗。恶性淋巴瘤的分期：隐性癌：TxT0M0；0期：TisN0M0；Ⅰ期：病变仅限于一个淋巴结区（Ⅰ）或单个结外器官局限受累（ⅠE）；Ⅱ期：病变累及横膈同侧二个或更多的淋巴结区（Ⅱ），或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一个以上淋巴结区（ⅡE）；Ⅲ期：横膈上下均有淋巴结病变（Ⅲ），可伴脾累及（ⅢS），结外器官局限受累（ⅢE），或脾与局限性结外器官受累（ⅢSE）；Ⅳ期：一个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大。如肝或骨髓受累，即使局限性也属Ⅳ期。乳腺癌如何选择化疗和内分泌治疗：⒈化学治疗的适应症⑴病变进展迅速；⑵内脏转移；或皮肤受侵伴淋巴结转移；或脑转移；⑶DFS<2年；⑷既往内分泌治疗无效。⒉内分泌治疗：其机制是改变激素依赖性肿瘤生长所需要的内分泌微环境，使肿瘤细胞增殖停止于G0/G1期甚至凋亡从而达到临床缓解。由于内分泌治疗比化疗的毒性低，且疗效较好，故对MBC患者一般首选内分泌治疗。内分泌治疗的适应症：⑴患者年龄>35岁。⑵辅助治疗后无病生存期(DFS)>2年。⑶骨和软组织转移。⑷ER或PR阳性。ER和PR均阳性则效果更好。肿瘤内科治疗适应证：对化疗敏感的全身性恶性肿瘤，如白血病、多发性骨髓瘤；已无手术和放疗指征的播散性的晚期肿瘤或术后、放疗后复发转移的病人；对化疗疗效较差的肿瘤，可采用特殊给药途径或特殊给药方法，以便获得较好的疗效，如原发性肝癌采用介入治疗；癌性胸、腹腔和心包积液，采用腔内给药；肿瘤引起的上腔静脉压迫、呼吸道压迫、颅内高压的的病人，通过化疗减轻症状；有化疗、生物治疗指征的综合治疗病人，手术前后需辅助化疗的病人。禁忌证：白细胞总数低于4.0×109/L或血小板数低于80×1012/L者；肝、肾功能异常者；心脏病心功能障碍者，不能选用蒽环类药物；一般状况衰竭者，有严重感染者；食管、胃肠道有穿孔倾向的病人；过敏体质应慎用。注意事项：治疗中应密切观察血象、肝肾功能和心电图变化；年龄65岁以上或一般状况较差者应酌情减量；有骨髓转移者密切注意观察；既往化疗、放疗后骨髓抑制严重者用药应注意；全骨盆放疗后病人应注意血象，并根据情况用药；严重贫血的病人应先纠正贫血。停药指征：白细胞总数低于4.0×109/L或血小板数低于80×1012/L时，应停药观察；肝肾功能或心肌损伤严重者；感染发热，体温在38℃以上；出现并发症，如胃肠道出血或穿孔，肺大咯血；用药二周期，肿瘤病变恶化，可停用此方案，改换其他方案。肿瘤外科治疗：治疗原则：1.明确诊断：病理诊断、分期。2.制定合理的治疗方案：肿瘤病理类型、分化程度、临床分期；病人体质状况。3.选择合理的术式：依据肿瘤病理及生物学特性选择术式；保证足够的切除范围，争取手术治愈；依据年龄、全身状况选择术式。4.避免医源性肿瘤播散。肿瘤放射治疗：特点：是一种局部治疗手段，放射敏感肿瘤可被根治；常规放射治疗具有剂量限制性毒性；适应证广，效果确切，广泛应用于综合治疗。适应证：根治性放疗：消灭肿瘤的原发和转移灶；皮肤癌、鼻咽癌、早期喉癌。姑息性放疗：抑制肿瘤生长、减轻痛苦、提高生活治量、延长生存。禁忌证：晚期肿瘤造成的严重贫血、恶液质；肿瘤侵犯已出现严重合并症，如食管癌瘘道；外周血像过低WBC<3×109/L；PLT<80×109/L。化疗失败的原因：病人方面：骨髓与其他重要器官（肝、脾、肾）的功能不全，一般情况太差，不能耐受治疗。肿瘤方面：原发性或继发性耐药；增殖比率降低；肿瘤负荷过大。药物方面：选择性不强；对G0期细胞无效或效力较差；不能作用于“避难所”内的瘤细胞。肿瘤综合治疗：根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率。原则：目的明确、安排合理、重视调动和保护机体的抗病能力。肿瘤耐药性：耐药性是影响化疗效果的重要因素之一。其机制十分复杂：药物的转运或摄取过程障碍；药物的活化障碍；靶酶的质和量的改变；增加利用内替的代谢途径；分解酶增加；修复机制增加；由于特殊的膜糖蛋白增加，而使细胞排出药物增多；DNA链间或链内交链减少；激素受体减少或功能丧失。肿瘤细胞的耐药性限制了化疗疗效的提高，常导致治疗失败。抗肿瘤药物耐药是一个复杂的问题，涉及基础和临床研究的许多方面。不同肿瘤细胞对同一种药物可能有不同的耐药机制，而一种肿瘤对一种药物也可能产生多种耐药机制。为了成功的克服临床上肿瘤耐药，应首先确定该肿瘤的耐药机制，必要时联合应用多种拮抗剂或治疗手段。综合治疗的几种模式：传统模式：即对于比较局限的肿瘤先手术，以后根据手术情况加用放疗及/或化疗。乳腺癌是成功的例子。术前放化疗：对于局部晚期或已有区域性淋巴结转移的病人可先做化疗或放疗，以后在行手术。有些肿瘤局部较晚但尚无远处转移，此模式常可取得较好疗效。通过化疗及/或放疗使不能手术的病人变为可手术成功的例子已有很多，比较突出的是小细胞肺癌。同时放化疗，即所谓的尤文氏瘤模式。不能手术的病人放疗和化疗的安排，多主张先做化疗，或化疗与放疗同时进行。因放疗后的纤维化引起血管闭塞使化疗药物很难进入。肿瘤内科常见并发症与急症及处理：恶性肿瘤治疗中或抗癌药物治疗中，均可出现一系列并发症与急症。感染：感染是恶性肿瘤患者最常见的并发症和重要死因。这与肿瘤患者存在的易感因素有关：细胞和体液免疫缺陷；粒细胞减少；由肿瘤相关梗阻所致的自然通道阻塞；机体解剖屏障防御功能的破坏；中枢神经系统功能障碍；脾功能低下及医源性因素等。治疗原则：抗感染治疗；根据经验尽量使用广谱抗生素；联合用药；足够的治疗期限；静脉给药；消毒隔离措施；增强患者的抵抗能力注意休息，给予高能量、高蛋白的食物；免疫增强剂；粒细胞低下者可输注新鲜血或成分血。出血：是恶性肿瘤常见并发症，也是致死的主要原因之一。原因：1.肿瘤本身所致：肿瘤侵蚀血管，特别是并发感染、溃疡，是导致出血的重要因素。2.肿瘤广泛侵犯骨髓，导致全血减少。3.肿瘤侵犯脾脏引起脾功能亢进。4.肿瘤导致弥漫性血管内凝血（DIC）。5.医源性因素：化放疗后引起骨髓造血功能低下。治疗：一般处理：停用诱发药物，采取相应止血措施；呼吸道及上消化道大出血，应防止窒息；给予抗感染治疗；输注全血或浓缩红细胞和血浆扩容剂。止血措施：肿瘤侵蚀血管：表浅部位加压止血；内腔脏器采用外科手术是理想的方法。血小板减少：针对原发肿瘤治疗；输注血小板；DIC的治疗。胃肠道穿孔：肿瘤发生胃肠道穿孔主要发生在对化疗敏感的肿瘤。约3~4%的胃肠恶性淋巴瘤出现穿孔。预防和治疗化疗前先行手术切除，是预防穿孔的有效方法。对不宜手术的患者，开始化疗时宜适当减少药物剂量，并严密观察病情变化。肿瘤合并感染，消化性溃疡的患者，应给予相应的治疗。一旦发生穿孔，应及时手术治疗。上腔静脉综合征：是因上腔静脉阻塞引起的一组症状，具有典型的临床表现，往往需及时处理。原因：90%以上是由恶性肿瘤所致，其中以支气管肺癌最多，尤其是小细胞未分化癌。恶性淋巴瘤占15%，转移性癌占7%。临床表现：头颈部甚至双上肢浮肿，颈部及上胸部静脉怒张、毛细血管扩张。如出现颅内压升高，可出现中枢神经系统症状，伴意识改变、视力下降等。治疗：上腔静脉综合征需及时处理，诊断初步确定后不必等待组织学诊断即可进行。放疗：对大多数恶性肿瘤所致的上腔静脉压迫综合征，放疗是首选的治疗方法，常可很快缓解症状。化疗：对化疗敏感的小细胞未分化肺癌和恶性淋巴瘤患者，化疗可以作为首选。对非小细胞肺癌，当压迫症状比较明显时，也可选用，待症状稳定后再做放疗。化疗时应避免从上肢静脉尤其是右上肢静脉给药，宜选用下肢小静脉。手术治疗：外科治疗对良性病因和对放、化疗不敏感的肿瘤可采用。急性肿瘤溶解综合征:是由于肿瘤细胞溶解破坏后的产物迅速释放入血所引起的一种致命的并发症。诊断:凡增殖迅速的肿瘤，强烈化疗后数天出现代谢异常，如血尿酸、血钾、血磷升高，血钙下降或伴有肾功能不全者，均应考虑本病。治疗:在开始化疗前就应对本病发生的可能性加以评估。在化疗前48小时内，即应开始静脉水化，并纠正酸碱及电解质平衡。化疗后，每3~4天重复化验血电解质、尿酸、磷、钙和肌酐。抗癌药物的分类：1细胞增殖动力学分类：1)细胞周期非特异性药物(cellcyclenonspecificagents,CCNSA)，如阿霉素、环磷酰胺。2）细胞周期特异性药物(cellcyclespecificagents,CCSA)，如紫杉醇、健择。2药理学分类：1)烷化剂：氮芥、环磷酰胺、异环磷酰胺。2）抗代谢药：氟尿嘧啶、卡莫氟、吉西他滨。3）抗肿瘤抗生素：阿霉素、丝裂霉素、柔红霉素。4）抗肿瘤植物药：开普拓、足叶乙甙、泰索帝。5）内分泌治疗药物：三苯氧胺、依西美坦、奈法林。6）金属络合物：顺铂、卡铂、草酸铂、萘达铂抗癌药物的不良反应：骨髓抑制：紫杉醇、泰索帝、长春瑞宾、长春地辛。胃肠道反应：恶心呕吐：顺铂、氮芥、环磷酰胺、阿霉素。腹泻：阿糖胞苷、开普拓、氮杂胞苷、氨甲蝶呤。便秘：长春花碱、长春新碱、长春地辛、长春瑞宾。泌尿系毒性：肾毒性：顺铂、卡铂、异环磷酰胺、丝裂霉素。出血性膀胱炎：环磷酰胺、异环磷酰胺。神经毒性：周围神经毒性：长春新碱、长春地辛、足叶乙甙。中枢神经毒性：异环磷酰胺、5－氟脲嘧啶、氨甲蝶呤。肝毒性：氨甲蝶呤、紫杉醇、环磷酰胺、丝裂霉素。心脏毒性：阿霉素、表阿霉素、柔红霉素、米托蒽醌。肺毒性：博莱霉素、平阳霉素、亚硝脲类(大剂量)。其他不良反应：脱发：阿霉素、柔红霉素、卡铂、紫杉醇。局部组织坏死：阿霉素、长春花碱、足叶乙甙。过敏反应：紫杉醇、泰索帝、足叶乙甙、鬼臼噻吩甙。发热：博来霉素、平阳霉素、阿霉素、表阿霉素。血栓性静脉炎：长春瑞宾、丝裂霉素、鬼臼噻吩甙。听力减退：顺铂、卡铂。抗癌药物常见不良反应处理：粒细胞减少：化疗前后检查白细胞总数和粒细胞计数，每周1-2次，明显减少时隔日查1次；必要时给予粒细胞集落刺激因子；白细胞减少时应减少化疗药物的用量；清除感染源，注意观察感染的发生；必要时给予抗生素。血小板减少：化疗前后检查血小板计数，一般每周1次；注意观察出血倾向；避免服用阿司匹林或含阿司匹林的药物；必要时输血小板成分血；给止血药防止出血。恶心呕吐：5－HT3拮抗剂的临床应用使得恶心呕吐的预防和治疗有了很大进展。对于引起严重呕吐的药物如顺铂宜在用药前30分钟应用止吐药可收到更好的预防和止吐效果。药物外渗：许多化疗药物可对组织产生化学刺激，注入静脉可引起静脉炎，漏出或外渗到血管外可引起局部皮下或深部组织红肿、疼痛，甚至坏死、溃疡。一旦发生药物外渗，局部皮下肿胀或疼痛一般可立即皮下注射生理盐水稀释并冷敷。并可根据外渗药物选用相应的解毒剂；个别局部严重坏死、溃疡病变，可考虑手术治疗。各病理类型癌的特点：病理特点 好发部位鳞癌可见角化珠或癌珠鳞状上皮覆盖的部位腺癌癌细胞大小不等，排列成腺样结构胃肠、胆囊、子宫粘液癌印戒C癌。粘液积聚在癌C内，核推向一边胃、大肠实性癌 癌巢为实体性，无腺腔样结构，异型性高核分裂像多见乳腺、胃、甲状腺黑色素瘤生长慢，常形成溃疡，转移少，放疗敏感面部畸胎瘤含两个以上胚层的多种组织，排列错乱卵巢、睾丸肿瘤与临床生化值：尿Bence-Jones蛋白+多发性骨髓瘤碱性磷酸酶AKP↑肝癌、骨肉瘤、阻塞性黄疸前列腺癌骨转移伴增生性骨反应酸性磷酸酶↑前列腺癌骨转移伴增生性骨反应前列腺癌乳酸脱氢酶↑肝癌、恶性淋巴瘤血清α-酸性糖蛋白↑肺癌癌胚抗原CEA↑胃癌、结肠癌、肺癌、乳癌甲胎蛋白AFP↑原发性肝癌、生殖性胚胎源性肿瘤恶性淋巴瘤、活动性肝病、 肿瘤的转移途径：直接蔓延

淋巴道转移大多数为区域淋巴结转移，也可为“跳跃式”转移种植转移为肿瘤细胞脱落后在体腔或空腔脏器内的转移最多见为胃癌种植到盆腔血行转移①腹内肿瘤经门静脉转移到肝脏②四肢肿瘤经体循环转移到肺③肺癌随动脉系统而致全身播散到骨、脑④经椎旁静脉系统进行转移胆管癌——沿胆管上下浸润胃肠道肿瘤——经胸导管至左锁骨上淋巴结（魏氏Virchow淋巴结）(晚期)肿瘤的临床检查方法：X线透视、平片、特殊X线CT(分辨率高)用于颅内肿瘤、实质性脏器肿瘤及淋巴结的鉴别诊断B超(筛选)用于肝、胆、胰腺、脾、子宫及卵巢肿瘤的诊断放射性核素显像(ECT)甲状腺、肝、骨、脑、大肠肿瘤常用；一般可显示2cm以上病灶；骨肿瘤诊断阳性率高，胃肠道肿瘤阳性率低远红外热像检查(区分外科学中提到的钼靶摄片:软组织和乳腺组织)当前唯一反应肿瘤代谢状况，助于定性诊断的影像诊断方法肿瘤的三级预防：一级预防是消除或减少可能致癌的因素，其中影响最大的因素为烟草及不良饮食成分。80%的癌症是由环境所引起的二级预防早诊早治早发现在高危人群或高发区进行筛选普查，发现癌前病变，及时治疗是二级预防中的一级预防效应三级预防即诊断和治疗后的康复，提高生存质量

12.10.09肿瘤基础与临床治疗进展1.肿瘤发展模式：肿瘤专科，肿瘤专业，肿瘤中心2.肿瘤最新发病情况：世界—肺，乳腺，结肠，胃，肝；肺，肝，胃，食管，结肠3.前10位恶性肿瘤死亡率顺位：男女总计-肺癌，肝癌，胃癌；男性-肺癌，肝癌，胃癌；女性-肺癌，胃癌，肝癌4.癌症6+1标志：失控增殖，促血管生成，逃脱凋亡，足够的生长信号，抗生长抑制剂，侵袭转移，癌相关炎症5.实体瘤外科治疗：切除，根治性切除，超根治，器官保存+局治，消灭+调变肿瘤6.当前临床肿瘤学大动向：病理学背景病理-生物学背景 诊断重点：形态-诊断指标+生物学-预后指标 治疗目标：消灭癌+调变残癌，微环境，+调变机体 应用手段：手，放，化，局+生物治疗 评价指标：CR，PR+总生存率（含带瘤） 区别：看肿瘤+看病人7.正常血管生成---有始有终，肿瘤血管生成—有始无终12.10.16肿瘤影像学一：1.肿瘤影像诊断价值：早期发现（肿瘤筛查），早期诊断，肿瘤分期，治疗评估，预后评估，复发监测2.肿瘤筛查是指以降低死亡率或发病率为目标，有计划(系统、定期、主动)地通过快速（相对简单、无伤害、易于接受、成熟、低成本）的检查或其他措施,将人群中可能患癌但表面上健康的人同正常人群区别开来。3.常见乳腺癌筛查方法：肉眼观察，乳腺自我触摸检查，医师查体，仪器（乳腺X线摄影，超声等），实验室生化指标检查（乳头溢液检查等）4.肿瘤分期T（肿瘤）N（淋巴结）M（转移）分类法：有临床和病理之别临床分类：以CTNM表明，根据临床检查、影像学检查、内镜等所提示的癌症范围。它对手术前估计病情的严重程度，选择治疗方案很有帮助TNM临床分类：T--原发肿瘤；TX--原发肿瘤不能被确定；T0--无原发肿瘤证据；Tis--原位癌；T1,T2,T3,T4原发肿瘤的体积和/或范围递增N--区域淋巴结；NX不能确定区域淋巴结转移；N0无区域淋巴结转移N1,N2,N3区域淋巴结侵犯递增

注:肿瘤直接侵犯淋巴结归属淋巴结转移，不是区域淋巴结，而是任何其它部位淋巴结转移则属远处转移M--远处转移；MX远处转移的存在不能确定；M0无远处转移；M1远处转移病理分类：以PTNM表明，根据手术所见及切除标本的病理检查所提示的癌肿病理解剖学范围。对肉眼可见的肿瘤组织、局部淋巴结及其他活检材料均需作切片检查，其结果为分期提供最后的依据5.肺癌影响学分期评价---重点发现不可切除病灶T4,N3,M1 原发肿瘤（T），TX不能评估原发肿瘤，T0无原发肿瘤证据，Tis原位癌：T1肿瘤≤3cm，未侵犯主支气管，围有肺组织或脏层胸膜。T1a期（≤2cm）和T1b期（>2cm，≤3cm）T2肿瘤>3cm；累及主支气管（距隆突≥2cm）；侵犯脏层胸膜；有范围达肺门区的肺不张或阻塞性肺炎，但尚未累及全肺。T2a（>3cm，≤5cm）和T2b（>5cm，≤7cm）T3肿瘤>7cm;侵犯以下结构的任何大小肿瘤：胸壁（包括肺上沟瘤），膈肌，纵隔胸膜，壁层心包；肿瘤位于主支气管内距隆突<2cm但尚未累及隆突；伴全肺不张或阻塞性肺炎;同一肺叶内多个孤立肿瘤结节T4任何大小肿瘤直接侵犯纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突;同侧不同肺叶内多个孤立肿瘤结节6.T分期：纵膈、心包或血管侵犯的CT评价CT诊断纵隔侵犯：敏感性40%-84%特异性57%-94%准确性56%-89%（MRI50%-93%）侵入心包可造成心包积液CT强化扫描可清晰显示出血管是否受侵膈神经受累后可造成横膈的升高喉返神经受侵后造成失音膈肌受侵蚀在CT上不易判断7.符合以下几点收拾切除的可能性较大：肿瘤与毗邻纵隔接触少于3cm肿瘤与主动脉接触少于主动脉90度周长肿瘤与毗邻结构间的纵隔脂肪层存在8.一下情况CT诊断T4可能性较大：肿瘤累及气管或使隆突部变窄，通常累及隆突的两侧除了纵隔胸膜侵犯或纵隔脂肪层内任一血管分支外，肿瘤包围、包绕或接触上腔静脉、主动脉、肺动脉干、右或左肺动脉大于180度周缘椎体受侵蚀或臂丛神经受累9.N分期：以淋巴结最短径＞10mm为异常标准：CT敏感性59%(PET81%)特异性78%(PET92%)准确性65%-84%NPV56%PPV83%纵隔淋巴结转移的总发生率为20-50%3cm以上纵隔淋巴结转移的发生率为66%4cm以上纵隔淋巴结转移的发生率为100%10.干性胸膜转移的判断：胸膜结节>6个11.恶性胸水的判断：当脏层、壁层胸膜上出现散在的软组织结节可以认为是恶性胸水的明确征象12.M分期—PET-CT诊断肺癌M1期：敏感性83%，特异性90%，阳性预测值36%，阴性预测值99%13.肺癌影像学分期评价方法选择：对肺癌局部的评价：应用胸片+增强胸部CT（含肝脏和肾上腺）当CT未发现远处转移灶时应用PET（或脑MRI+骨扫描）对于肺癌影像学分期最佳的方法是PET与CT的结合，即PET-CT二：肿瘤影像诊断方法：1.X线的特点及应用：成像基础是组织间密度差异，为多种组织叠加投影胃肠道、骨骼、胸部——首选或主要手段介入放射学——最常用技术2.超声的特点及应用：成像基础是组织回声的强弱差异，用灰度表示无创伤、无辐射、易行、价廉局限性——肺、胃肠道、骨骼；肥胖依赖于操作者的经验3.CT的特点及应用成像基础是组织间密度差异，断层成像，无组织叠加，可行功能成像应用范围几乎涵盖全身各个系统局限性——妇产科、胃肠道4.MRI的特点及应用成像基础是组织间信号强度或驰豫时间的差异，断层成像，无组织叠加广泛应用于人体各系统检查局限性——肺、胃肠道、骨骼；对钙化不敏感5.PET的特点及应用以代谢显像和定量分析为基础，进行功能、代谢和受体显像诊断和指导治疗肿瘤最佳手段之一局限性——价格昂贵、数量较少6、不同成像方法的比较及综合应用可更早发现病变、确定病变范围、显示病变特点、提高诊断正确性、准确分期三：肿瘤影像诊断原则：熟悉正常，辨认异常，病变分析，综合诊断四：肿瘤影像诊断步骤：了解检查目的，明确检查方法，全面观察分析，临床检验影像结合五：良性和恶性肿瘤影像学特征病理特征良性肿瘤恶性肿瘤—————————————————————-----———————————————-----组织分化程度分化好，异型性小分化差，异型性大病理核分裂像无或少多见生长速度慢较快生长方式膨胀性或外生性生长浸润性或外生性生长常有包膜无包膜继发改变很少出现常伴有出血、坏死、溃疡转移不转移常有转移复发很少复发常复发对机体影响较小可破坏组织，引起出血、局部压迫和阻塞较大坏死、感染、恶病质影像学特征良性肿瘤恶性肿瘤——————————————————————肿瘤倍增时间长较短密度均匀不均匀形态圆形、卵圆形分叶、不规则边缘光滑规整毛糙不规则界限清楚不清楚继发改变少见出血、坏死、溃疡转移不转移常有转移复发很少复发常复发对机体影响较小可破坏组织，引起出血、局部压迫和阻塞较大坏死、感染、恶病质六：肿瘤影像评价方法：（1）形态学评价：RECIST单径四级；WHO双径四级；体积测量法（2）功能与代谢评价12.10.23肿瘤分子病理学1.肿瘤的病因与发病机理 1）肿瘤细胞具有细胞遗传异常并可不断遗传给子代细胞（放疗和化疗是对数级杀伤） 2）环境和遗传基因共同参与肿瘤发生（发病过程：主要是靶基因被原癌基因激活，抑癌基因失活，导致细胞恶性转化） 3）肿瘤多种基因改变的积累（启动阶段的基因，推动基因等） 4）多种基因作用于肿瘤生长，分化，衰老，死亡等环节并互相影响 5）肿瘤发生与机体免疫监控失常有关（人体大部分细胞处在G0期，肿瘤细胞处于G1或G2期）2.肿瘤发生的分子学基础 A.癌基因：一类对细胞生长，分化具有调控作用的基因，其突变，扩增，过表达导致细胞恶化。分为病毒癌基因，细胞癌基因（不经过逆转录）两类。 逆转录病毒---基因组—原癌基因—扩增，突变，过表达----活化 B.种类及作用：生长因子及受体(增殖)，信号转导蛋白（侵犯性），核调节蛋白（永生化），细胞周期调节蛋白。C：原癌基因激活方式：点突变，扩增，易位，重排 D：抑癌基因：（1）Rb基因：磷酸化基因---抑制G0/G1期，S期；脱磷酸---失活—静止G0/G1期（2）P53基因：DNA损伤，缺氧—P53蛋白活化（3）P16基因：人体80%基因突变与其有关E：凋亡调节基因核错配修复基因 1）：凋亡调节基因：P53，bc1-2/bax，capspase家族 2）：DNA错配修复基因F：端粒/端粒酶系统3.肿瘤生长与扩散： 1）：肿瘤生长生物学：单克隆性：同工酶测定，B细胞淋巴瘤 2）：生长阶段性：细胞永生化—克隆性增生---局部侵犯—转移 3）：生长动力学：单个瘤细胞倍增时间与正常细胞相似，整体时间快生长分数：处于S-G2期的细胞比例。早期高，晚期低。分数高者化疗敏感，低者不敏感生长速度=生长/丢失4.浸润转移体制： 局部浸润：脱离---贴附---讲解穿破---移出运动 血行扩散：与基底膜分离的肿瘤细胞分泌相关转移蛋白---浸入血管 结局：NK细胞杀伤—死亡 纤维素包裹，逃避杀伤---形成瘤栓—侵出血管—血管生成—转移癌5.肿瘤转移的分子机制： 促进转移相关基因：MMP，CD44V6等12.10.3012.11.6乳腺癌综合治疗新进展1.在大中城市中女性发病率最高的癌症：乳腺癌。2.目前我国乳腺癌发病特点：发病率逐年上升，发病年龄较轻（较西方提前10-15年），中晚期比例较高3.早期诊断：80%为无痛乳腺肿块（质粒较硬，表面不光滑等），恶性簇状钙化，乳头溢液（溢血，为棕褐色）及皮肤改变，腋下淋巴结肿大（隐匿性乳腺癌的可能）。4.乳腺癌的诊断：钼靶摄影（金标准），B超，MRI扫描，组织病理检查，乳管镜，前哨淋巴结活检，PET-CT，分子筛查5.乳腺X线摄片：可早期发现乳腺癌6.乳腺活组织检查---针刺活检（当可以摸到肿块时，通常用此活检）细针穿刺活检——用针从肿块中抽取细胞或液体空心针穿刺活检——取一小块组织样本----外科活检：用外科手术整个切除肿块，做活检7.乳腺癌多学科综合治疗模式：局部—区域（手术治疗，放疗）；全身（化疗，内分泌治疗，生物靶向治疗）8.乳腺外科发展历史经历了“小—大—小”的演变过程。主要手术方式：全乳房切除术＋腋淋巴结清除术（根治/改良根治术）；保乳手术：局部广泛切除术、部分乳房切除术；前哨淋巴结活检；乳房再造手术9.保乳VS乳腺全切除需要考虑的因素：肿瘤大小；肿瘤大小和乳房大小的比例；肿瘤位置；肿瘤分期；其他禁忌症；病人的意愿（兼顾疗效和生活质量）。保乳手术后一定要进行放疗10.前哨淋巴结活检技术：即最先接受肿瘤淋巴引流，是最早发生肿瘤转移的淋巴结，故命名为前哨淋巴结（SentinelLymphNode,SLN）。其活检方法：蓝染法，同位素法。11.乳房再造：自体乳房重建：腹直肌，背阔肌；异体再造：硅胶假体12.内分泌治疗：通过用药物改变体内激素水平来抑制癌细胞的生长。原理：某些乳腺癌生长时需要雌激素等女性激素；通过用化学药物来抑制雌激素与受体的结合，或者阻断雌激素的合成；使肿瘤细胞的生长减慢，甚至停止。特点：中国女性乳癌约50%以上患者雌激素受体（ER）或/和孕激素受体（PR）阳性；受体阳性乳癌依赖于雌激素生长,阻断或去除雌激素，抑制肿瘤生长，副反应轻微容易耐受；可长期服用，延长有效或控制的时间；花费相对便宜13.靶向治疗：指根据肿瘤的不同的特异性位点，抗肿瘤药物选择性与其发生作用选择性杀死肿瘤细胞，而对正常组织影响较小。高效，低毒。14.化疗副作用：胃肠道反应，血象降低，脱发，骨髓抑制。12.11.13非小细胞肺癌诊断治疗进展1.肺癌：发病率与死亡率都是第一位，80%为肺小细胞癌，70%在确诊时为晚期。可手术治疗的为Ι-ⅢA期，不可手术的为ⅢB--Ⅳ期。2.肺癌的分类历史：粗放型---精致型。小细胞肺癌（ＳＣＬＣ）非小细胞肺癌（ＮＳＣＬＣ）3.病症：咳嗽，干性，痰中有血丝。40以上男性吸烟者为高危人群，X片中有阴影者。4.主要靠影像学确诊需要配合病理，CT为主，最先进的技术是PET-CT（影像+代谢法，优点是反映代谢，但不适于头部诊断）。5.早期筛查：低剂量螺旋CT，筛查40岁以上，>20包/年6.外科治疗：手术是最好的治疗方案7.药物治疗：化疗类药，靶向药，生物制剂，中药12.11.20胃癌外科及围手术期治疗进展1.胃癌，东南亚地区高发，日本研究的较好2.胃癌的术前分期：技术手段：内镜与内镜超声检查（EUS），气钡双重X线对比造影（GI），经腹超声（TAUS），多层螺旋CT（MSCT）及仿真内镜，磁共振成像（MRI）3.早期胃癌治愈性内镜下切除标准：没有淋巴转移风险的早期胃癌1.分化好腺癌2.无淋巴管和血管侵犯没有溃疡的粘膜内癌伴有溃疡，肿瘤<3cm的粘膜内癌肿瘤直径<3cm的侵犯粘膜下层癌切缘：水平基底切缘阴性4.胃癌治疗应是以手术治疗为主的综合治疗；围手术期化疗包括术前化疗（新辅助）和术后化疗（辅助）。5.术前化疗特点：实现肿瘤降解，提高手术切齿率；减少术后复发转移；延长患者生存期。术前化疗适应症：无远处转移的局部进展期胃癌（T3/4、N+）术前化疗疗效评价及手术时机：首方案无效不再选择换药化疗；尽量及时评价，至少不超过6周；达到目的，尽早手术；化疗停止三周左右手术为佳6.淋巴结转移率是胃癌淋巴结转移分期的重要方式之一，不适合独立评价胃癌预后。定义：转移淋巴结数目/清扫淋巴结数目，清扫淋巴结数目=转移淋巴结数目+阴性淋巴结数目。淋巴结转移率受到阴性淋巴结数目影响却不成比例，淋巴结转移率没有淋巴结清扫范围的规定。12.11.27胰腺癌外科治疗热点与展望1.胰头癌为主，胰尾癌较少2.胰腺癌高危因素：吸烟，饮食（高脂，高蛋白，低纤维素，肥胖），糖尿病，慢性胰腺炎，家族史，手术史，酗酒咖啡及茶，职业压力大12.12.4泌尿生殖系统肿瘤的诊断和治疗1.泌尿生殖系统肿瘤：肾上腺肿瘤；肾肿瘤；腹膜后肿瘤；肾盂-输尿管-膀胱-尿道肿瘤；前列腺和精囊腺肿瘤；阴茎肿瘤；睾丸和附睾肿瘤；阴囊和腹股沟肿瘤。2.尿的诊断价值：注意尿的色、速、束、舒（4S）：血尿，尿中断和等待，尿线细，尿痛和排尿困难。3.肾上腺肿瘤诊断： 局部症状不典型、自诊困难高血压、头痛，特别是药物难控制四肢无力、血电解质异常满月脸、水牛背、座疮等巨大肿瘤的局部压迫症状，腹痛、胀内分泌科首诊发现定期体检发现肾上腺肿瘤治疗：腹腔镜手术是肾上腺肿瘤（<7cm）的金标准治疗损伤小、恢复快瘢痕小、美观治疗效果相同巨大肿瘤开放手术恶性肿瘤比例低早期极其重要，外科可治愈，对放化疗敏感度低4.肾肿瘤的诊断：早期诊断极其重要，常规体检是主要手段早期肾癌无症状，出现症状至少1/3伴转移早期肾癌治愈率80%，甚至可以保留患侧肾脏；晚期肾癌生存期1年左右，且无治愈药物80%以上体检发现诊断流程：B超-强化CT-MRI、B超造影、PET-CT3CM以上肾癌CT诊断率90%以上常见症状：血尿、肿块、腰痛、消瘦5.肾透明细胞癌：肾透明细胞癌是一种由胞浆透明或嗜酸性的肿瘤细胞构成的恶性肿瘤。肿瘤内有纤细的血管网。肾透明细胞癌大体呈实性；双侧或多中心病灶<5%；癌细胞含有脂质，呈黄色。肿瘤中常见囊腔、坏死、出血和钙化，切面呈五彩状着色；钙化和骨化见于坏死区域，10%-15％影像学上可以显示钙化影。6.乳头状肾细胞癌：定义：乳头状肾细胞癌是一具有乳头状或小管乳头状结构的肾实质恶性肿瘤。临床特点：其发病年龄、性别、男女发病率比例、症状和体征与肾透明细胞癌相似。肾血管造影显示血管不如肾透明细胞癌丰富。大多数病例处于Ⅰ期。肿瘤大体特点：常伴出血、坏死和囊性变，肿瘤组织易碎，肿瘤边界清楚者可有假包膜。病变累及双侧肾脏和多灶性者相对其他亚型多见。7.肾嫌色细胞癌CRCC：定义：肾嫌色细胞癌的癌细胞大而浅染，细胞膜非常清楚。临床特点：平均发病年龄60多岁(27~86岁），男女发病率大致相等，无特殊的症状和体征。影像学上常表现为大的肿块，无坏死和钙化。死亡率不到10%。肿瘤大体特点：肿瘤大小4~20cm，无包膜，但肿瘤边界清楚。切面呈黄色、棕色、灰白色，可见有坏死，但出血灶少见，因此多彩状不如透明细胞癌明显。8.Bellini集合管癌：定义：是来源于Bellini集合管的恶性上皮性肿瘤。临床特点：发病年龄13~83岁（平均55岁），男女发病率之比为2:1。患者常有腹部疼痛、季肋部肿块和血尿。约有1/3患者发现时已有转移。转移至骨者常有成骨现象。上尿路影像学提示是尿路上皮癌，有的患者尿细胞学检查阳性。大体检查：集合管癌常位于肾脏中心部位，肿瘤小者可见其发生于肾锥体。直径2.5-12cm（平均约5cm）。肿瘤切面实性，灰白色，边界不规则。有些肿瘤可长入肾盂。可见坏死和卫星结节。9.肾髓质癌：定义：生长迅速的恶性肿瘤，几乎均伴镰状细胞性血液病。临床特点：见于有镰状细胞性血液病的年轻人，发病年龄介于10--40岁之间（平均年龄22岁），男女发病率为2:1。常见症状是肉眼血尿，季肋部或腹部疼痛。体重下降和可触及的包块。癌转移形成的颈部和脑的肿物可能是最早发现的症状和体征。影像学：肿瘤位于肾脏中央，浸润性生长，侵及肾窦。可出现肾盏扩张，而肾盂被肿瘤包绕。10.根治性肾切除是标准外科治疗。11.腹腔镜肾癌根治术优势分析：术野直视、放大；直接切断肾血流供应；微创，出血少、恢复快；切口美观；组织破坏小，保留肋骨和肌肉神经；不适合T3期以上肿瘤12.肾部分切除术：切除肿瘤及临近肾组织，同时保留大部分正常肾组织的手术方式。NSS绝对适应证：肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的患者，如先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者、以及双侧肾癌等。 NSS相对适应证：肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病（如高血压，糖尿病，肾动脉狭窄等）患者。 NSS选择适应证：临床分期T1a期（肿瘤≤4cm），肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌，对侧肾功能正常者可选择实施NSS。13.选择肾部分切除术的原因：肾部分切除术（PN）后总生存率优于根治性肾切除术（RN)；14.膀胱肿瘤分为表浅性肿瘤（非肌层侵润肿瘤）和移行细胞癌（尿路上皮癌）。诊断：早期检测与症状；体格检查；影像学检查：超声、IVU、CT/MRI、…；尿细胞学；其它标记物：NMP22、端粒酶、…；膀胱镜/活检；诊断性电切；荧光膀胱镜治疗：1）非肌层浸润肿瘤的治疗：手术，辅助治疗—灌注。根据复发风险及预后的不同，非肌层浸润膀胱癌分为以下3组：低危非肌层浸润膀胱癌：单发、Ta、G1（低级别尿路上皮癌）、直径<3cm（注：必须同时具备以上条件才是低危非肌层浸润膀胱癌）高危非肌层浸润膀胱癌：多发或高复发、T1、G3（高级别尿路上皮癌）、Tis中危非肌层浸润膀胱癌：除以上两类的其它情况，包括肿瘤多发、Ta-T1、G1-G2（低级别尿路上皮癌）、直径>3cm等2）肌层浸润肿瘤的治疗： 根治性膀胱切除适应症：浸润性肿瘤（T2a-T4a,N0-X,M0）；高危非浸润肿瘤（G3、Tis、高复发）。保留膀胱手术。强调辅助治疗3）尿道改道：不可控尿流改道；可控尿流改道-可控贮尿囊、利用肛门术式；正位（原位）膀胱15.化疗和放疗主要作为膀胱癌的辅助性治疗。全身化疗是转移性膀胱癌的标准治疗。化疗应选择含铂类的联合化疗方案，MVAC方案和GC方案为一线化疗方案。化疗或放疗可作为根治性手术的选择性替代方式，但疗效次于根治性手术。联合放化疗有可能提高保留膀胱的可能性，但应密切随访。16.预后与随访：非侵润肿瘤随访---膀胱镜；预后---EORTC表12.12.11肿瘤放射治疗学简介1.光子与介质的相互作用：光电效应，瑞利散射，康普顿效应，电子对效应2.放射源：可释放出α、β和γ射线的各种放射性同位素(碘-131、锶-90、钴-60、碘-125、铱192、锎-252）；常压X射线治疗机和各种医用加速器产生的X射线和电子束；能产生重粒子的加速器所产生的快中子、质子、碳离子等3.常用放射治疗技术：常规二维放射治疗；三维适形放射治疗（3D-CRT）；调强放射治疗（IMRT)；容积调强放射治疗（VMAT）；立体定向放射治疗（SBRT）；重粒子放射治疗；近距离放射治疗。4.临床剂量学原则：肿瘤剂量要准确；治疗的肿瘤区域内吸收剂量要均匀；照射野设计应尽量提高肿瘤内吸收剂量，降低周围正常组织受照射剂量；保护肿瘤周围重要器官不受或少受照射5.三维适形调强放射治疗包含两项内容：照射所形成的高剂量区分布的形状必须在三维空间方向上与靶区形状一致（即常规三维适形放疗的要求）照射野内或靶区内各点的剂量分布按照要求的方式进行调整，使靶区内的剂量分布符合预定的要求（调强放疗的要求）由于计算量的巨大，调强放疗一般均采用逆向治疗计划设计，即先确定好靶区及危及器官的剂量要求，然后由计算机系统给出一个合理的治疗计划6.X刀与γ刀临床应用特点严格掌握适应症：一般说来，γ刀只适合治疗3厘米以下的病灶，X刀只能治疗4厘米以下病灶，对4-5厘米病变酌情使用X刀系统做分次治疗。立体定向手术（单次治疗）：主要适用于功能性失调、血管畸形、一些良性肿瘤和远处转移病灶的治疗，偶尔用于恶性颅内肿瘤常规放射治疗后的剂量推量，处方剂量12–25Gy；病灶越大，处方剂量越小。体部肿瘤，如早期肺癌等，应用立体定向放射治疗（分次治疗）时，多使用较大的分次剂量，常见剂量分割方法为6×7Gy（总剂量42Gy），每两天照射一次；或10×4Gy(总剂量40Gy)，每天照射一次。7.近距离放射治疗：腔内放射治疗及组织间放射治疗的总称。根据平方反比定律，由于放射源离瘤体较近，肿瘤组织受照剂量较高，而周围正常组织由于剂量迅速跌落，受照剂量较低与外照射相比，肿瘤内形成的高剂量分布均匀性较差为了达到较好的治疗效果，通常将外照射技术与近距离放射治疗技术联合使用8.影响肿瘤放射效应的几个因素：肿瘤体积效应，再群体化的加速，瘤床效应，乏氧和再氧和9.影响肿瘤细胞放射敏感性的因素：内在因素：Ras基因突变状态，EGFR，DNA修复能力，DNA甲基化；外在因素：肿瘤微环境–乏氧，pH，肿瘤脉管系统10.影响分次放射治疗的生物学因素：细胞放射损伤的修复(两次照射间隔的确定），周期内细胞的再分布，氧效应及乏氧细胞的再氧和再群体化11.非常规分割治疗：超分割放射治疗（1.15-1.2Gy/次)，加速放射治疗，加速超分割放射治疗，连续加速超分割放射治疗，低分割放射治疗12.正常组织放射耐受性与组织结构关系：功能性亚单位（FSU）（功能性肾单位、肺泡亚单位）“平行”组织结构（肺、肾、肝等）阈值体积、阈值剂量“串联”组织结构（脊髓、食管等）阈值剂量、体积的影响中间型器官（脑）照射部位、照射体积、照射剂量13.肿瘤放射治疗目的：中早期肿瘤病人的根治性治疗鼻咽癌、喉癌、早期非小细胞肺癌等的根治性放疗乳腺癌、非小细胞肺癌等的术前术后放疗淋巴瘤、小细胞肺癌的联合放化疗晚期病人的姑息性治疗晚期骨转移病人的止痛治疗脑转移癌的姑息放疗上腔静脉压迫或食管压迫的姑息减症放疗14.放疗在乳腺癌的治疗中有三个方面的应用早期乳腺癌与手术的联合应用，可以免除乳腺根治术，保留女性乳房，提高患者的生活质量乳癌根治术后的辅助治疗，可以降低局部复发率，延长患者生存期晚期乳腺癌的姑息减症放疗，如骨转移、脑转移的放疗等12.12.18淋巴瘤1.淋巴瘤是中国十大肿瘤发病之一，其中弥漫大B淋巴瘤在构成中占据比例最大。2.滤泡淋巴瘤是在骨髓细胞分化的中心细胞转化而来的。 其治疗原则：1）Ⅰ-Ⅱ：局部放射治疗化疗+放疗；可能根治 2）Ⅲ-Ⅳ期：W&Wwatch&wait3.晚期滤泡淋巴瘤治疗适应症定义：（1）B症状；（2）造血功能衰竭（Hb<11g/dl,粒细胞<1500/ul,血小板<100,000/ul）;（3）肿瘤负荷大（3个区域>5cm或1个区域>7.5cm）;（4）进展迅速（6个月内肿瘤增大>50%）;（5）疾病相关并发症（疼痛，脾梗死，高粘滞血症等）4.晚期滤泡淋巴瘤需要治疗的FL患者一线治疗模式：R-CHOP、R-CVP、R-FCM、R-FND、苯丁酸氮芥、苯达莫司汀-R5.复发难治恶性淋巴瘤挽救方案的基本要求：有效、低毒、方便、cost-effective、动员PBSC效果好6.R-ICE、R-DHAP是治疗复发DLBCL弥漫大B淋巴瘤的二线治疗方案。还包括含铂类联合化疗方案、含Gemcitabine联合化疗方案口服是治疗晚期淋巴瘤的又一选择。7.一线ASCT巩固治疗原发中枢淋巴瘤难治中枢侵犯：鞘注、脂质体Ara-c、美罗华、ASCT8.rhGM-CSF提高利妥昔单抗治疗复发滤泡淋巴瘤的有效率；Thalidomide治疗难治性滤泡型淋巴瘤有效。9.T-细胞淋巴瘤：T-NHL自体干细胞移植；Gemox10.2012年对于治疗恶性淋巴瘤最有效的靶向药物SCN-35。11.挽救方案的基本要求：有效，低毒，方便12.12.25肿瘤生物治疗1.肿瘤的特征：生长信号的自给自足；生长抑制信号的不敏感；凋亡的逃避；无限的复制潜能；血管新生；浸润和转移；肿瘤细胞能够通过降低免疫源性，逃避“免疫监视”，颠覆免疫系统。2.肿瘤生物治疗的定义：NCI认为：肿瘤生物治疗也称免疫治疗，即利用免疫系统来控制肿瘤。部分学者认为：肿瘤生物治疗包括免疫治疗和基因治疗。免疫治疗是生物治疗的基础。基因治疗是未来肿瘤生物治疗的发展方向。3.当代免疫治疗分类：过继性细胞治疗，肿瘤疫苗，免疫调节剂，单克隆抗体药物。4.过继性细胞治疗是指分离、体外激活并回输抗原特异性或抗原非特异性淋巴细胞的一种治疗。优势在于起效快，体内因素影响相对小。常用的有：LAK,TIL,CD3AK,CIK,DLI。过继性细胞治疗的关键：产生足够数量、能够识别TAA的T细胞；效应细胞能够到达肿瘤细胞；效应细胞在肿瘤周围需被激活并产生正常功能。已经有多个随机、对照研究的结果公布 LAK有提高转移性黑素瘤IL-2疗效的倾向；对于晚期肾癌无明显作用。DLI的疗效：DLI治疗异基因骨髓移植后复发的CML，以及EBV病毒相关的淋巴瘤。通常发生在DLI后几周到几个月间，符合T细胞介导的典型获得性免疫应答。超过60%异基因造血干细胞移植后复发的慢性髓系白血病患者可以获得完全分子生物学缓解。DLI治疗的最严重副作用是诱发GVHD，通过调整淋巴细胞的输注次数和数量可以减轻。5.肿瘤疫苗：疫苗传统上以预防感染性疾病为主，而当前研发的肿瘤疫苗以治疗性为主。通过特异激活机体的体液和细胞免疫，杀伤肿瘤细胞。优势在于一旦获得成功，可以产生长期的免疫记忆细胞，消除肿瘤微小残留病和减少复发。缺点是起效时间长，体内因素干扰大。肿瘤疫苗的分类：肿瘤细胞基础的疫苗：自体或异体；多肽基础的疫苗Melacine是黑色素瘤细胞系MSM-M-1和MSMM-2的裂解物和佐剂Detox组成。 PROVENGE是PA2024(GM-CSF和PAP的融合蛋白)与自身APC孵育后获得的自体DC。 Oncophage通过加工、纯化自体肿瘤细胞的gp96等HSP，获得大量肿瘤抗原。OncoVAX自体结肠癌肿瘤细胞照射后+BCG。 DC是专职的抗原呈细胞。6.生物治疗存在问题：生物治疗的规范化：操作流程的规范价格的昂贵TSA的缺乏需要更多的临床研究；明确：合适的疾病，合适的时期，合适的治疗需要合理的疗效判断标准13.1.8肿瘤内科治疗基本原则现状和进展恶性肿瘤的预防措施：1/3癌症可以预防。1/3癌症如能及早诊断，则可能治愈。合理而有效的姑息治疗可使剩余1/3癌症病人的生存质量得到改善。化疗在综合治疗中的应用：辅助治疗、新辅助治疗、根治性化疗、姑息性化疗、放化疗同时进行(同步化放疗)、生物化疗、化疗+靶向治疗。剂量强度（DoseIntensity,DI）：某些肿瘤的疗效与单位时间内的化疗量效关系，以每周每平方米体表面积的给药剂量计算（），而不计较给药途径。相对剂量强度是实际给药的DI与标准DI之比。剂量强度的应用：1）DI的基础：剂量—效应曲线为线性关系，剂量越高，疗效越大2）必须是对药物敏感的肿瘤：淋巴瘤、睾丸肿瘤、乳腺癌、小细胞肺癌3）是高剂量化疗的基础4）不敏感肿瘤DI与疗效无线性关系，提高剂量无益：大肠癌、非小细胞肺癌、黑色素瘤、软组织肉瘤4.细胞毒化疗药物的缺点：缺乏选择性，器官毒性，立即毒性，近期毒性，器官特异性，全身性。5.抗肿瘤药物的分类：细胞周期特异性药物（CCSC）只作用于细胞周期某一时期的药物；细胞周期非特异性药物（CCNSC）作用于细胞周期所有时相的药物。 作用时间 剂量曲线 给药方式CCNSC 快，强 接近直线，对数杀伤，浓度是主要因素 一次推注CCSC 慢 渐近线，平台，时间是主要因素 慢滴，肌注或口服6.传统化疗的缺点：对肿瘤细胞的非特异性杀伤，肿瘤细胞的耐药，疗效提高不明显，对某些类型肿瘤的治疗力不从心，毒副反应明显7.靶向治疗的特点：专一性，专指性。靶向药物优点：对肿瘤细胞的选择性杀伤作用，具有更高的疗效，对肿瘤相关分子靶点的特异性作用，对耐药性细胞的杀伤作用。1PET-CT在肿瘤诊断中的意义①肿瘤的良恶性鉴别②临床分期③疗效观察④监测复发及转移⑤寻找恶性肿瘤原发灶⑥其他：放疗监测，预后指标等。2分子影像：在活体状态下，应用影像技术研究和观察分子探针在机体组织器官和病灶的分布，依此对疾病进行诊断。将这些显示分子探针分布、反映组织细胞分子代谢特点的图像称为分子影像。3前哨淋巴结显像：前哨淋巴结是病灶的淋巴引流经过的第一站淋巴结，它受侵与否对肿瘤治疗方案的制定有重要价值，前哨淋巴结显像与探测目前广泛应用于恶性黑色素瘤、乳腺癌、阴茎癌、睾丸癌及头颈肿瘤的治疗。4对于呼吸系统疾病患者需要选择哪些影响技术进行评估？为什么？5肿瘤标记物(TM)：是指特征性地存在于恶性肿瘤细胞中或由肿瘤细胞异常产生的物质或是宿主对肿瘤反应产生的物质。这些物质存在于肿瘤细胞和组织中，也可进入血液和其他体液，当肿瘤发生、发展时，这些物质明显异常，标示肿瘤存在，可用于肿瘤疗效观察、复发监测、预后评价，也可作为肿瘤治疗的靶向位点。6NSE的临床意义：①主要用于小细胞肺癌患者的疗效观察和复发监测②用于小细胞肺癌预后判断③神经母细胞瘤NSE水平异常增高，