HSE事故调查方法论reference

事件/事故调查和分析学习反馈HSE事故调查方法介绍HSE（Health,Safety,andEnvironment，健康、安全与环境）事故调查是一套系统化方法，旨在识别事故的根本原因，采取纠正和预防措施，从而避免类似事件的再次发生。以下是常用的HSE事故调查方法的主要内容与实施步骤：一、HSE事故调查的目标防止事故重复发生通过识别直接和根本原因，采取改进措施避免未来风险。提高安全管理水平发现管理缺陷，优化健康、安全、环境管理体系。遵守法律法规要求确保满足相关法规的事故报告和调查要求。二、HSE事故调查的基本步骤表10HSE意外事故调查流程1.资料收集地点时间受害者（1）事故发生的地点与时间？（2）受伤或健康受到影响或事故涉及的人员？发生过程及相关资料（3）事故是如何发生的？（4）事故发生时，执行的作业是什么？（5）有任何不寻常或异常的作业环境吗？（6）是否有合适的安全作业步骤？员工是否遵守安全作业步骤？（7）造成何种伤害或健康影响？（8）如果造成伤害，是如何发生的？造成伤害的媒介物是什么？（9）是已知的风险吗？如果是，为什么没有予以控制？如果不是已知的风险，为何没有辨识这种风险？（10）工作的规划与安排影响事件的发生吗？（11）有充份的维修、整理与整顿吗？如果没有，为何没有？（12）涉及人员具有专业能力和适合该项作业吗？（13）是否因为工作场所的配置影响意外事故发生？（14）是否因为物质的特质或形状影响意外事故发生？（15）是否因为机械、设备使用困难影响意外事故发生？（16）是否有足够的安全防护设备？（17）其他影响意外事故发生的状态？2.资料分析（18）立即原因、构成原因、根本原因是什么？3.选择适当的风险控制措施（19）需要及建议风险控制的方法？（20）其他地方有类似的风险存在吗？如果有，是什么风险，又是在哪里？4.改善措施和行动方案（21）以前发生过类似的事故吗？应详细说明。（22）短期及长期需要执行的风险控制方法？（23）需要审查及更新的风险评估及安全作业步骤？（24）是否记录与分析事故的细节及调查结果？有任何趋势或是需要再进一步调查的原因吗？事故造成的损失是多少？事故灾害类型说明表表14灾害类型说明表事故类型说明分类号码分类项目1坠落、滚落指人体从树木、建筑物、施工架、机械、车辆、梯子、楼梯、斜面等坠落而言，包抱所乘坐之场所崩壤动摇而坠落之情况及碗状砂坑埋没之情况并包括与车辆系机械一起坠落之情况，但交通事故外，因感电而坠落的归类于感电。2跌倒指人体在近于同一平面上跌倒而言。即因拌跤或滑溜而跌倒之情况之称。包括与车辆系机械一起跌倒之情况，交通事故除外。因感电而跌倒时，归类于感电。3冲撞指除坠落、滚落、跌倒外，以人体为主体碰撞静止物或动态物体而言，及人体碰撞吊举物、机械之一部分跳下之谓，包括与车辆系机械一起碰撞之情况。交通事故除外。4物体飞落指以飞来物、落下物等为主体碰撞人体之情况而言，包恬研磨砂轮破裂、切断片、切削粉等之飞来及包含自已所提携物体掉落脚上之谓，起因于容器之破裂时，归类于破裂。5物体倒塌、崩塌指堆积物（包括积垛）、施工架、建筑物等崩塌倒塌而碰撞人体之情况而言，包括竖立物倒下之情况及落磐、崩雪、地表滑落之情况。6被撞指飞来、落下、崩塌、倒塌外，以物体为主碰撞人体之情况而言，交通事故除外。7被夹、被卷指被物体夹入状态及卷入状态而被挤压；捻挫之情况而言，起因于冲床模型、锻造机槌等之挫伤等归类于本类型，包含被压辗之情况。交通事故除外。8被刺、割、擦伤指被擦伤的情况及以被擦的状态而被刺、割等之情况而言，包含刀伤、使用工具中因物体之割伤、擦伤之情况。9踩踏（踏穿）指踏穿铁钉、金属片之情况而言。包含踏穿地板、石棉瓦之情况。踏穿而坠落时归类于坠落。10溺毙包含坠落水中而溺毙之情况。11与高温、低温之接触指与高温或低温物体接触而言。包含暴露于高温或低温之环境下情况。注：高温之情况：指与火焰、电弧、熔融状态之金属、开水、水蒸气等接触之况而言。包含炉前作业中暑病等暴露于高温环境下之情况。低温之情况：包含暴露于冷冻库内等低温环境下之情况。12与有害物等之接触包含起因于被暴露于辐射线、有害光线之障害、一氧化碳中毒、缺氧症及暴露于高气压、低气压等有害环境下情况。13感电指接触带电体或因通电而人体受冲击之情况而言。与媒介物之关系：以金属护盖金属材料为媒体而感电之情况之媒介物，归类于此等物体所接触之各该设备、机械设备。14爆炸指压力之急激发生或开放之结果，带有爆音而引起膨服之情况而言。破裂除外。包含水蒸汽爆炸。在容器、装置等内部爆炸之情况、容器、装置等本身破裂时亦归于本类。与媒介物之关系：在容器、装置等内部爆炸时之媒介物，应归类于各该容器、装置等。自容器、装置等取出内容物或在泄漏状态而各该物质爆炸之情况之媒介物不归类于各该容器、装置而应归属于各该内容物。15物体破裂指容器、装置因物理的压力而破裂之情况而言，包含压壤在内。研磨机砂轮破裂等机械的破裂之情况应归类于物体飞落。与媒介物之关系：媒介物计有锅炉、压力容器、钢瓶、化学设备等。16火灾与媒介物之关系：在危险物品之火灾时以危险物品为媒介物，在危险物品以外之情况以作为火源之物品为媒介物。17不当动作指不归类于上述之情况，举重而扭腰等起因于身体动作不自然姿势，动作之反弹，引起扭筋、捻挫、扭腰及形成类似状态而言。失去平衡而坠落、携带物品过重而滚落时虽与不当动作有关，亦应归类于坠落、滚落。18其他指不能归类于上述任何一类的伤口之化脓、破伤风等而言。21公路交通事故指适用公路交通法规之交通事故而言。22铁路交通事故交通事故中指由公共运输列车、电车等引起之事故。23船舶飞机交通事故交通事故中指由船舶、飞机等引起之事故。29其他交通事故除公共运输列车、电车外，在事业单位工作场所内之交通事故。外漏污染事故厂内设备或容器泄漏危险物或有害物，足以造成人员有立即安全或健康危害者。暴露有害环境长期暴露再某一种环境形成慢性病违反安全许可规定关键安全屏障失效启动最后一道安全屏障严重的制程操作条件偏离产品质量异常生产中断根据台湾行政院劳工委员会所撰写的事故调查方法事故研究，基本原因分析步骤为：表25原因因子分析步骤关键因子间接原因（行为和状态）基本原因事件A行为面A个人因素I1个人因素I2基本原因X状态面B作案因素J1基本原因Y同时，我对我司事故调查报告中的间接原因和根本原因进行了细化，以下为具体详细内容间接原因国际损失控制协会最初将间接原因区分为16项不符合标准的行为与13项不符合标准的状态，但根据台湾劳动部的资料，将间接原因更加细化为不符合标准的行为和不符合标准的状态

表26不符合标准的行为不符合标准的行为认定案例1.未经授权操作设备1.1未经许可更改、操作设备。1.2没有资格操作，但员工却自行操控机器设备。1.3其他类似行为。2.警告失效2.1未提供警示作用如标志、信号、标签等。2.2在卸放或移动装载时，未提供适当的警示。2.3工厂、运输车辆或设备在启动与停工之时，并没有适当的警示。2.4其他类似行为。3.防护或固定失效3.1设备不使用时无法关闭。3.2无法上锁、阻止或确保运输车、开关、机械和工具、阀链、物质或设备，造成不预期的状况发生。3.3其他类似行为。4.未按规定速度操作4.1在不安全的速度下操作或作业。4.2进料或供应速度太快。4.3以奔跑的方式代替走路。4.4以投掷的方式代替搬运或传递物品、工具。4.5从高处如车辆、装卸平台等地方往下跳跃。4.6在厂区驾驶速度过快。4.7其他类似行为。5.使安全装置失效5.1阻挡、塞住、拆下安全装置，造成安全装置失效。5.2取代安全装置如保险丝、安全阀。5.3分离或移除安全装置。5.4安全装置调整不当。5.5更换安全装置如高安培电器熔丝、低容量安全阀时，使用能量不当。5.6其他类似行为。6.使用有缺陷的设备6.1设备有明显的损坏却照常作业。6.2使用有缺陷的工具如吊索、钢索、梯子等。6.3其他类似行为。7.未适当佩戴个人防护具7.1未适当使用个人防护具如护目镜、手套、安全鞋、防毒面具、安全帽、安全面罩、围裙等。7.2穿着不适合的服装如未穿防滑鞋子、头发散乱、衣袖过长、绑带未绑紧。7.3其他类似行为。8.不适当或不正确的装载8.1运输车、吊具、鹰架等机械设备承载超过负荷。8.2仪器、设备并未安全放置在运输货板上。8.3其他类似行为。9.不适当或不正确的置放9.1储存放置有倾倒的危险。9.2堆积超过标示荷重。9.3大小、形状不规则物件混存放置。9.4危险物品混合存放。9.5其他类似行为。10.不适当或不正确的搬运10.1不安全或错误的抓取物件。10.2以用手的方式代替工具，例如填料、清理、调整或修理等。10.3用脚踢的方式替代搬举或推动。10.4其他类似状况。11.不适当或不正确的位置11.1乘坐不安全的位置如乘坐在平台、货车卸货板、车辆的蹓板、堆高机的叉牙、起重机的挂钩等。11.2进入没有适当清洁、防护的限制区域或密闭空间。11.3不必要置身在不稳定负载的原物料或设备中。11.4不必要置身于吊物下。11.5不必要置身在摆荡物体旁边。11.6不必要置身于移动的物料或设备旁边。11.7未经授权擅入储槽、谷仓或其他密闭的地方。11.8其他类似行为。12.维修运转中的设备12.1在压力下，压力容器、阀、接合、管路、接管等设备的填补隙缝，包装等。12.2运转中设备的清洁、加油、调整，如穿孔机作业中清除钻屑。12.3工作于充电的设备，如马达、发动机线路等。12.4未切断电源从事机械装置的保养。12.5其他类似行为。13.嘻笑玩闹13.1娱乐、取笑、辱骂、惊愕、吵架、开玩笑、投掷物品或工具、喊叫、扰乱或心不在焉等。13.2其他类似行为。14.受酒精或药物影响14.1饮酒或服药。14.2其他类似行为。15.使用设备不当15.1未依照方法使用原物料、工具或设备。15.2未依照用途使用机械、装置，例如挖土机作为起重吊挂机具使用、堆高机货叉施工架使用、移动式起重机作高空作业车使用。15.3其他类似状况。16.未适当遵守操作程序16.1操作设备及设备系统偏离法规、标准、操作指示。16.2不正确的使用安全装置。16.3将一项物质注人、混合或结合于另一项物质中，产生不预期的反应或其他危害。16.4突然启动机械装置。16.5未确认手势就开动机械或机具。16.6未遵守防止危险的措施。16.7其他类似行为。17.其他不符合标准的行为表27不符合标准的状态不符合标准的行为认定案例18.不适当的防护罩或栅栏18.1不适当的支柱或支撑，如在采矿、挖掘或建筑等作业中没有或是缺乏支撑。18.2没有遮盖的连接处、开关、保险丝盒。18.3没有预防幅射、热、金属熔射、UV光的屏蔽。18.4其他类似状态。19.不适当或错误的防护措施19.1未加保护、保护不充分。19.2未设绝缘、绝缘不良。19.3未加遮蔽、遮蔽不完善。19.4设备未接地。19.5其他类似状态。20.有缺陷的工具或设备20.1工具、设备和类似的辅助工有缺陷，无法应用及达到预期的目的。20.2本身设计或原物料质量不良。20.3工具或设备不够锐利、不适当的装配、警示、爆裂、磨损、破碎、不完备。20.4机械设备故障未修理、维修不良。20.5构成材料瑕疵、老化、疲劳、达到使用年限。20.6其他类似状态。21.工作环境拥挤或行动受限21.1对活动的物件或人员而言，安全距离不足。21.2工作空间不足。21.3通道、出口等狭窄。21.4其他类似状态。22.不适当的警示22.1原物料或容器没有标记或不适当的标记。22.2其他类似状态。23.火灾及爆炸的危害23.1装置、容器因内部压力急遽变化有爆炸的危害。23.2易燃或可燃物体存放靠近火源处。23.3其他类似状态。24.内部整顿不良/失序24.1工作场所不良的维护和清洁。24.2其他卫生环境不良的状态。25.噪音暴露25.1工作场所音量过大或维持低频噪音状态。25.2其他类似状态。26.幅射暴露26.1暴露于游离幅射或非游离幅射的环境下工作。26.2其他类似状态。27.极端温度27.1与高温或低温的物体接触，或是暴露于高温或低温的环境下。27.2其他类似状态。28.照明不良28.1机具、设备照明不良。28.2作业场所灯光不足。28.3其他类似状态。29.通风不良29.1作业环境排气不佳或空气量不足。29.2其他类似状态。30.危险的环境30.1在潮湿环境下操作电器设备。30.2侷限空间作业。30.3其他类似状态。31.其他不符合标准的状态根本原因

为了简化和明确分类，将人为因素划分为五类：能力不足，缺乏知识，缺乏技能，压力，不正确的激励。而作业因素保持为8项，包括：不合理的领导，不合理的工程技术，不适当的材料，不适当的维修，不适当的工具和设备，不适当的作业标准，过度磨损或损坏，滥用或误用。表28详细列出了这些因素的内容，用于具体分析事故根本原因。表28个人与作业因素表个人因素作业因素1.能力不足1.1生理能力不足1.1.1身高、体重、身材、力量、臂长不足1.1.2身体移动范围受限1.1.3保持身体位置的能力有限1.1.4身体对某些物质或过敏原过敏1.1.5感官对（温度、声音）极端状况的敏感性1.1.6视力受损1.1.7听力受损1.1.8其它感觉受损（触觉、味觉、嗅觉、平衡）1.1.9呼吸困难1.1.10其它永久性的身体残疾1.1.11暂时失能1.2心理能力不足1.2.1害怕与恐惧1.2.2情绪困扰1.2.3精神疾病1.2.4智力水平1.2.5理解能力不足1.2.6判断力不不足1.2.7协调能力不足1.2.8反应迟缓1.2.9机械能力倾向较差1.2.10学习能力倾向较差1.2.11记忆力差2.缺乏知识2.1缺乏经验2.2缺乏引导2.3初步的培训不足2.4再训不足2.5方向误解3.缺乏技能3.1初步的指导不足3.2实作不足3.3未经常实施3.4缺乏在职辅导训练3.5审查或检查步骤不足4.压力4.1生理压力4.1.1受伤或疾病4.1.2工作负荷过重或持续时间过长产生的疲劳4.1.3缺乏休息所产生的疲劳4.1.4感官负荷过大所产生的疲劳4.1.5暴露于健康危害4.1.6暴露于极端温度4.1.7缺氧4.1.8大气压力变化4.1.9移动受限4.1.10血糖不足4.1.11药物影响4.2心理压力4.2.1情绪压力过大4.2.2过度劳心或速度过快所产生的疲劳4.2.3过多的判断与决策需求4.2.4例行、单调、对平静无事警觉的需求4.2.5过度集中注意力/洞察力的需求4.2.6无意义或令人丧失工作意愿的活动4.2.7混淆的方向/需求4.2.8相互冲突的要求/方向4.2.9专注于问题4.2.10挫折感4.2.11精神疾病5.不正确的激励5.1不适当的行为得到奖励5.2适当的行为受到惩罚5.3缺乏诱因5.4过度挫折5.5过于积极5.6节省时间的企圆不当5.7避免不舒适的企图不当5.8引起注意的企图不当5.9欠缺纪律5.10不良的同侪压力5.11不合适的监督典范5.12绩效反馈不当5.13过分强调适当的行为5.14不当的生产绩效奖励6.不适当的领导统御6.1管理阶层不清楚或相互冲突6.2责任分配不清楚或相互冲突6.3授权不清楚或不足6.4提供不适当的政策、程序、规章或指导书6.5提供相互冲突的目标、标的与标准6.6不当的规划工作6.7不当的指导/引导与训练6.8提供不当的参考文件、指令与指导性出版物6.9不当的鉴别及评估损失暴露6.10缺乏监督及管理工作的知识6.11个人条件与工作需求配合不当6.12绩效量测及评估方法不当6.13绩效反馈不当或不正确7.不适当的工程技术7.1损失暴露的评估不当7.2人因工程的考量不足7.3不当的标准、规格或设计规范7.4施工监督不当7.5操作准备就绪的评估不当7.6不当或不适合的管制7.7启始作业监督不当7.8变更的评估不当8.不适当的采购8.1请购的规格不当8.2材料/设备的研究不当8.3供应商规格不当8.4装运的方式或路线不当8.5验收及收货方式不当8.6安全与卫生信息沟通不当8.7物料处理不当8.8物料存放不当8.9物料运输不当8.10危害品的识别不当8.11不当废弃物回收或处理8.12供应商选择不当9.不适当的维修9.1预防保养不当9.2预防保养需求评估9.3润滑与保养9.4调整/组装9.5清洁/表面处理9.6修复性维护不当9.7修复性需求的沟通9.8工作时间的安排9.9设备的检查9.10零组件的更换10.不适当的工具或设备10.1需求与风险的评估不当10.2人因工程的考虑不足10.3标准或规格不当10.4可用性不足10.5不当的调整/修理/维护10.6不当的补救及改装使用10.7不当的拆除或更换不适合的组件11.不适当的作业标准11.1标准建立方面的不足11.2暴露及需求的计算与评估11.3与流程设计协调不足11.4员工参与不足11.5程序/规范/规定不一致11.6标准的沟通不足11.7制作不当11.8分发不当11.9未翻译成适当语言11.10训练不足11.11未用标示、彩色条形码与工作辅助工具整合11.12标准的维护不足11.13追踪工作流程11.14更新不足11.15监督程序/规范/规定的使用情况不佳11.16符合性的监督不足12.过度的磨损或损壤12.1使用计划不当12.2不当的延长使用毒命12.3检查及监督不足12.4不当的装载或使用频率不当12.5维护