老年人及慢性病健康管理服务工作计划

老年人及慢性病健康管理服务工作计划老年人及慢性病健康管理服务工作计划篇一一、目标任务：65岁以上老年人建档率要求达90%以上（65岁以上老年人数按辖区常住人口的16%计）；规范管理率达85%；健康体检表完整率95%。二、工作内容1、建立组织、落实制度、明确职责（1）成立65岁以上老年人健康管理工作领导小组（2）制定《老年人保健管理工作制度》。（3）责任人员：2、培训及宣传：（1）由卫生院公共卫生科慢病管理人员按《规范》要求组织卫生院及村卫生室两级专业人员进行每年6次的培训工作。要求培训要有通知、有报道册、有会议日程安排、有培训内容、总结、简报。（2）宣传：通过各种健康教育宣传活动、健康知识讲座、发放宣传单、制作展板、黑板报、固定宣传标语等形式开展宣传工作。3、卫生院及村卫生室要建立辖区内《65岁以上常住老年人花名册》，要求项目齐全，每半年更新一次。4、体检及健康指导（1）体检：A、由卫生院组织专业人员携带设备到村卫生室设置的固定点进行健康体检。B、针对未到集中预约点或行动不便的人群，可由卫生院组织人员入户进行体检。C、村卫生室应全员参与、全力配合，提前通知、组织目标人群到体检点进行体检。（2）体检内容。A、体格检查：包括体温、脉搏、血压、呼吸、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能进行粗测判断。B、辅助检查：包括血常规、尿常规、肝功（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶、总胆红素）、肾功（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图。其中血常规、肝功（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶、总胆红素）、肾功（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂由卫生院工作人员采集血标本离心后用肝素钠管保存回院后进行检查，心电图和尿常规在固定点当场检查。（3）体检结果告知：凡体检结果异常者，我院要开具《体检结论通知单》给被检查者，嘱其到上级医疗结构进行复诊，同时要在健康体检表相应的项目标识“已发放体检结论通知单”。（4）健康指导：A、对发现已确诊的原发性高血压和Ⅱ型糖尿病等患者还要纳入相应的慢性病患者健康管理。B、对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。C、进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、放跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。D、告知或预约下一次健康管理服务的时间。（5）生活方式和健康状况评估：按照《老年人生活自理能力评估表》通过问诊对老年人的生活自理能力进行评估。5、档案更新（1）每年要对辖区内64岁步入65岁的老年人的健康档案进行更新并纳入管理。（2）对65岁以上已死亡的老年人，要注明其死亡时间并从所管理的健康档案中剔除，剔除的档案保存3年。以上工作，老年保健人员要每月进行书面小结，小结内要有当月工作开展的具体数据，针对问题提出下一步工作意见。年初要制定工作计划、深入各村开展工作时序表，按计划、按时序有序地开展工作。老年人及慢性病健康管理服务工作计划篇二一、工作目标：1.完成辖区常住居民健康档案的建立和电脑信息录入。以妇女、儿童、60岁以上老年人、慢性病人、残疾人、精神病人为重点人群，逐步扩展到一般人群。建立统一、科学和规范的健康档案，并录入电脑实行微机化管理。2.使健康档案及电子健康档案建档率达到70%以上，健康档案合格率达到100%以上。健康档案使用率达到60%以上。二、具体措施：1.组织领导：成立健康档案工作领导小组，全面负责居民健康档案建立工作的组织、实施、协调工作。领导小组定期检查如有不能达到规定的数量将列入年底绩效考核中。2.培训宣传：居民健康档案工作领导小组定期组织各站相关人员进行培训，培训内容包括居民健康档案的科学建立、有效使用和规范管理，同时，采用多种方式在各社区范围内进行相关宣传，取得广大群众的支持配合。3.建档方式：(1)门诊接诊：采用患者前来就诊，填写健康档案，健康档案的首页、第1页、第2页、第3页中的查体(妇科除外)接诊人员必须填写，如果患者有化验结果就必须填写)。(2)在各村委会领导下，与各村委会配合，到辖区采集居民个人基本信息等，取得健康档案建立的第一手材料。其中包括居民个人基本信息。(3)入户调查：采用下乡到村民家中采集方法。在入户采集的时候，为了得到辖区居民的配合，应加多宣传，加深辖区居民之间的沟通了解。同时，可以在村委会的配合下，与村干部、村医一起到家中采集信息。(4)健康体检：通过下乡入户调查对居民进行简单的体格检查并做登记，利用每年的妇女检查、儿童随防、慢非病人随访、老年人健康检查等方式进行采集4.建档要求：(1)建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者的健康档案;(2)坚持循序渐进，从重点人群起步，逐步扩展到一般人群;(3)健康档案记录内容应齐全完整、客观真实准确、书写规范、字迹工