心律失常药物治疗

心律失常药物治疗中南大学湘雅二医院王海雄心律失常药物治疗

历史回顾心律失常药物治疗

研究进展目前心律失常药物治疗的

作用和地位是防治心律失常的基本方法或主要手段只是一种对症治疗治疗目的

⑴缓解症状，改善生活质量⑵降低猝死，改善患者预后抗心律失常药物临床应用

当前临床医师面临的主要问题如何更好地掌握用药的适应证？如何更合理地应用现有的抗心律失常药物？抗心律失常治疗的适应证伴有明显症状、影响患者生活质量和工作能力的心律失常严重的致命性心律失常或有潜在危险的心律失常抗心律失常药物分类(参照VaughanWilliams分类)注：IK＝延迟整流外向钾流，

INa-S＝慢钠内流大规模临床试验及汇总分析

Ⅰ类药物CAST（CardiacArrhythmiaSuppressionTrial）试验目的抗心律失常药物抑制心梗后无症状或轻度症状的室早是否能降低心律失常死亡率。观察药物恩卡尼、氟卡尼及莫雷西嗪受试对象

心梗后6天至2年，室早≥6次/h，LVEF降低者。结果1498例随机用恩卡尼、氟卡尼或安慰剂，10个月时试验提前终止，因心律失常死亡率及总死亡率药物治疗均明显高于安慰剂组（分别为4.5%对1.2%,7.7%对3.0%)。CAST-Ⅱ1325例随机用莫雷西嗪或安慰剂，由于在莫雷西嗪治疗的最初14天死亡率增加，该研究提前终止。结论恩卡尼、氟卡尼及莫雷西嗪治疗虽然能有效抑制室早，但明显增加心律失常死亡率及总死亡率。NEnglJMed1989.NEnglJMed1991.大规模临床试验及汇总分析

Ⅰ类药物51个随机安慰剂对照试验汇总分析有人对138个随机安慰剂对照试验进行了汇总分析，其中51个试验对心梗后病人预防性应用Ⅰ类抗心律失常药物（包括IA、IB和IC类药），以死亡率作为预后判断标准。结果：在11712例用Ⅰ类药物的患者中，死亡660人（5.6%）；在11517名安慰剂对照者中，死亡571人（5.0%）。治疗组的死亡率略高于对照组（OR1.14，95%CI为1.01-1.28；P=0.03）。

结论：Ⅰ类抗心律失常药增加心梗后病人死亡的危险，治疗3个月以上者危险性较大。

JAMA1993;270:1589-95大规模临床试验及汇总分析

Ⅰ类药物奎尼丁6个对照试验的汇总分析对象房颤复律后患者治疗用奎尼丁维持窦律结果奎尼丁组1年维持窦律优于对照组（50%对25%），但奎尼丁组总死亡率增加3倍（2.9%对0.8%,P<0.5))。结论长期服奎尼丁影响患者的生存时间。大规模临床试验及汇总分析

Ⅱ类药物BHAT（Beta-blockerHeartAttackTrial）对象：3837名至少患过1次心梗的病人药物：随机服用普萘洛尔或安慰剂治疗25.1月。结果：普萘洛尔治疗组的总死亡率明显低于安慰剂组（7.2％对9.8％）；SCD的发生率也明显降低（3.3％对4.6％）；在有充血性心衰病史的患者中，SCD的发生率减少47％（5.5％对10.4％）。

（1982）

55干预试验汇总分析对29个短期早期干预试验和26个长期晚期干预试验进行分析随机使用β受体阻滞剂的26973例患者中死亡1464人（5.4%）；26295例对照组中死亡1727人（6.6%）（OR0.81，95%CI为0.75-0.87；P=0.00001）。β受体阻滞剂与对照组比较可降低心梗后患者死亡率18%，治疗83例患者可防止1例死亡。JAMA1993;270:1589-95

大规模临床试验及汇总分析

Ⅱ类药物大规模临床试验及汇总分析

Ⅲ类药物BASIS

结果(1)：总死亡率心梗后时间(月)0246810120.800.840.880.920.961.00存活率个体治疗未治疗p=0.048BASIS结果(2)：心律失常事件0.800.840.880.920.961.00024681012心梗后时间(月)无心律失常事件病人(%)个体治疗未治疗P=0.024大规模临床试验及汇总分析

Ⅲ类药物大规模临床试验及汇总分析

Ⅲ类药物大规模临床试验及汇总分析

Ⅲ类药物GESICA研究THELANCET1994；344（8921）：493-498结果：总死亡率090180270360450540630720随访时间（天）存活率安慰剂Log-ranktestp=0.0240.400.450.500.550.600.650.700.750.800.850.900.951.00结果：因心衰恶化的死亡和猝死随机分组后天数Bp=0.16胺碘酮安慰剂0180360540720Ap=0.16安慰剂胺碘酮0.650.700.750.800.850.900.951.000180360540存活率结果：亚组人群死亡A0.30.40.50.60.70.80.910180360540720存活率

p=0.16安慰剂0.30.40.50.60.70.80.910180360540720Bp=0.05安慰剂随机分组后天数Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ结果：心功能、死亡和心衰住院的危险NYHA分级治疗前应用可达龙

后

大规模临床试验及汇总分析

Ⅲ类药物ATMA13个研究的结果综述总死亡率研究(索引)EMIAT(8)CAMIAT(7)GEMICA(9)PAT(10)SSSD(11)BASIS(12)HOCKINGS(13)CAMIAT-P(14)CHFSTAT(15)GESICA(16)EPAMSA(17)NICKLAS(18)HAMER(19)总括相关性检验P=0.030异源性检验P=0.058比数比1/8 1/4 1/2 1 2 4 80.87(95%Cl0.78~0.99)ATMA死亡的积累风险0 3 6 12 18 24随机分组时间(月)心律失常/猝死总死亡率累积风险(%)2520151050ATMA

结论大规模临床试验及汇总分析

Ⅲ类药物ALIVEAmiodaroneascomparedwithLIdocaineforshock-resistantVEtricularfibriliation

NEngJMed,2002;346(12):884-90ALIVE试验ALIVE试验结果

试验药物对入院存活率的影响入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08ALIVE试验结果

试验药物对入院存活率的影响入院存活率早用药组：派遣至用药＜24分钟晚用药组：派遣至用药＞24分钟19±3分19±4分32±7分31±5分时间作用：p＜0.001药物作用：p=0.005时间与药物相互作用：p=0.26ALIVE试验结论持续室速：疗效比较大规模临床试验及汇总分析

Ⅲ类药物

CTAF(CanadianTrialofAtrialFibrillation)NEnglJournalMed2000，342CTAF结果年龄 ≤65岁 >65岁性别 男 女器质性心脏病表现 有 无心血管疾病表现 有 无房颤类型 阵发性 持续性首诊时间 ≤6个月 >6个月左房大小 <45mm ≥45mm左室肥大 是 否临床症状明显的二尖瓣或动脉瓣 是 否0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2CTAF结果CTAF结论更为有效！

新一代Ⅲ类抗心律失常药物近年来文献报道较多的有ibutilide、dofetilide和azimilide。研究表明此类药在终止房扑、房颤和预防其复发有较高的成功率，可望成为治疗房扑、房颤的新热点。但此类药（除外azimilide）多呈逆使用依赖（reverseusedependence），使其在心动过速时的作用减弱，并可导致QT延长及Tdp。大规模临床试验及汇总分析

Ⅲ类药物大规模临床试验及汇总分析

Ⅳ类药物钙拮抗剂心梗后研究资料（DAVITII，1990和MDPTT，1988）表明：维拉帕米和地尔硫卓对左室功能正常或非Q波心梗亚组的心梗后病人有轻度保护作用。在DAVITII中，维拉帕米虽未引起恶性室性心律失常，但明显增加心衰或非Q波梗塞病人的室性早搏数。目前尚无前瞻性试验评价钙拮抗剂治疗室性心律失常的病人。一般而言，钙拮抗剂在治疗室性心律失常中的作用不大。目前对各类抗心律失常药物的评价

对目前常用抗心律失常药物的评价普罗帕酮为ⅠC类药，钠通道阻滞作用强，有良好广谱抗心律失常作用，应用广泛。有负性肌力作用和促心律失常作用，在AMI和心功能障碍者中更常见。不宜用于明显器质性心脏病和Brugada综合征患者。无器质性心脏病和心功能正常者下列情况可用：终止阵发室上速、房颤复律、室早、非持续性室速。对目前常用抗心律失常药物的评价对目前常用抗心律失常药物的评价对目前常用抗心律失常药物的评价β受体阻滞剂（BBs)交感活性的判断：根据心率（HR）HR加快是应用BBs的指征AMI和心衰中HR快与VT/VF发生率增高相关HR下降是BBs有效的指标，并与存活率增加呈线性相关除了纠正心动过速的病因外，BBs的剂量应逐渐滴加到患者能耐受的限度常用药物：心得安、倍他乐克、阿替洛尔、比索洛尔等对目前常用抗心律失常药物的评价静脉脸红、多汗、恶心，一过性转氨酶升高；血压下降，心动过缓，心律失常加剧，心衰恶化静脉炎口服消化道反应、头晕、头痛、失眠；心动过缓、房室传导阻滞；长期应用时可致甲状腺功能异常、日光敏感性皮炎、角膜微粒沉着、少数可发生肺间质浸润与纤维化（<200mg/d时极少发生)常见心律失常的治疗

窦性心动过速针对病因治疗：纠正缺氧、心衰、贫血、甲亢等，镇静剂。药物治疗：首选β受体阻滞剂，必要时选用维拉帕米或地尔硫卓。对伴有心衰者可选用洋地黄类药物。常见心律失常的治疗室上性早搏主要针对病因和诱因，通常不需特殊治疗。有明显症状或早搏可诱发心动过速者，可用洋地黄制剂、β受体阻滞剂或维拉帕米等治疗。常见心律失常的治疗常见心律失常的治疗需紧急处理的室早：在下列情况的室早有可能发生VT/VF，而需给予药物治疗。急性心肌梗死、急性心肌缺血、再灌注心律失常、严重心衰、心肺复苏后、正处于室速频发时期、各种原因造成的QT间期延长、洋地黄中毒或其他药物毒性反应、血钾过低、其他急性情况（如严重呼吸衰竭伴低氧血症、严重酸碱平衡紊乱等）。常见心律失常的治疗抗心律失常药物的联合应用一般主张尽量用单药治疗心律失常，但对于单药疗效不佳，且心律失常严重而难于控制的病例，亦可根据心律失常的机理采用不同药理和电生理作用的抗心律失常药联合治疗。联合用药有下列优点：

⑴减少每种药物的使用剂量，从而减少单一药物用量过大引起的毒副作用；

⑵增加药物的协同效应，提高疗效。但如果使用不当，亦可能降低疗效，产生新的、甚至严重的毒副反应。在联合用药时，临床医生必须熟悉药物性能和彼此间的相互关系，才能及时迅速合理地投药。几种常用抗心律失常药物的配伍几种常用抗心律失常药物的配伍抗心律失常药物常见的药物相互作用

抗心律失常药物的促心律失常作用促心律失常是指用药后诱发既往未曾发生过的心律失常,或者使原有的心律失常恶化。所用药物的剂量或血浆药物浓度低于中毒水平,从而区别于药物中毒或过量导致的各种心律失常。确定促心律失常作用前需除外自身心律失常的恶化,以便确定停药或是加药。

抗心律失常药物的促心律失常作用促心律失常作用的判断标准（1998美国）:

新出现的持续性心律失常快速心律:(1)扭转型室速,Ｑ