临床血磷控制目标、高磷治疗原则及磷结合剂应用与注意事项

临床血磷控制目标、高磷治疗原则及磷结合剂应用与注意事项肾脏主要通过排尿清除体内磷，当肾脏功能受损时，磷清除减少，进而导致体内磷的积聚。在慢性肾衰早期，血磷轻微上升，低血钙刺激甲状旁腺激素分泌，减少磷重吸收，血磷可能正常。但当肾小球滤过率降至20～50mL/min/1.73m²时，血磷升高。高血磷能增加转移性钙化风险，导致心血管等软组织钙化，引发病变，是终末期肾病患者心血管疾病高发病率和死亡率的原因。因此，控制血磷对慢性肾脏病（CKD）患者，特别是透析患者来说，至关重要。一、血磷控制目标通常建议非透析CKD患者的目标：血磷（CKDG3a～G5)0.81～1.45mmol/L。也有建议CKD5期的目标可升高至1.13~1.78mmol/L。而成人维持性血液透析患者的目标则是尽早降低至正常范围：0.81~1.45mmol/L。表1不同CKD分期患者治疗血钙、血磷、iPTH理想目标范围二、CKD高磷治疗原则对于维持透析的高磷血症患者：首选方法是充分规律的透析（至少一周3次），延长透析时间（＞4h），选择高通量血液透析，辅助进行有氧运动；其次是饮食管控，限制饮食中磷的摄入以维持血磷在正常范围，膳食磷摄入量最多800～1000mg/d，尽可能避免摄入含磷添加剂的食物[3-4]。当通过饮食和透析不能将血磷水平控制在目标范围内，则搭配磷结合剂，在消化道中再结合掉一部分磷，减少磷的入血。三、磷结合剂的应用及注意事项1、磷结合剂的使用原则2、可选药物：机制、用法用量、注意事项磷结合剂药物口服治疗是多数患者选择的方式，目前主要包含3类：非含钙磷结合剂（主要包括司维拉姆、碳酸镧、蔗糖羟基氧化铁）含钙磷结合剂（主要包括醋酸钙、碳酸钙）其他磷结合剂（主要包括氢氧化铝、氢氧化镁，由于不良反应多使用已大大减少）在推荐剂量范围内适当调整剂量时，所有磷结合剂降低磷酸盐的效果相当。2021年英国NICE指南推荐最具成本－效益的治疗策略是从醋酸钙开始，如果醋酸钙无适应症或不能耐受，则提供碳酸司维拉姆。若不能使用醋酸钙或碳酸司维拉姆，考虑蔗糖氧化铁或碳酸钙。如果其他磷酸盐结合剂不能使用，那么对于CKD4期或5期成人患者，只考虑使用碳酸镧。中国围透析期慢性肾脏病管理规范（2021）

强调含钙磷结合剂显著增加高钙血症、血管钙化和心血管事件发生风险，应限制含钙磷结合剂的使用，仅在低钙血症、高磷血症、高甲状旁腺激素血症一组情况下使用。推荐不含钙磷结合剂作为一线磷结合剂。表2不同磷结合剂的用法、注意事项总结碳酸钙联用司维拉姆能进一步降低患者的血磷水平，但会增加药物成本，发生胃肠道不适的风险也会增加。3、磷结合剂常见不良反应的处理磷结合剂都经消化排泄，因此消化道不良反应最多。多数能耐受，可不停药。表3磷结合剂常见不良反应及处理方法服药很重要，但不是最重要磷结合剂早期使用可以实现高磷血症的快速缓解，但仍存在部分患者后期药效降低的情况，多与患者未继续严格控制饮食有关，尤其是年轻患者饮食不规律，通过食物摄入过多的磷，而上班的患者长期外出就餐也可能会影响磷结合剂的疗效。此外，