病历质量评价标准及监控重点课件

病历质量评价

及监控重点

目录一、全国三级综合医院病历质量复评工作介绍二、病历质量评价及监控重点三、应用临床信息系统提高医疗质控一、全国三级综合医院病历质量复评工作介绍全国三级综合医院病历质量复评工作

2009年卫生部开展的“医疗质量万里行”活动，把全国三级综合医院病历质量评比活动作为“医疗质量万里行”启动的第一项工作，首次从政府层面组织病历复评工作。

初评工作于去年5月份开始，在各省、自治区、直辖市开展，按比例评出各地病历书写优秀医院报送卫生部参加复评评比。全国三级综合医院病历质量复评工作

这次复评工作分三步进行：

第一步：先期9月份派病历质控专家到各省、自治区、直辖市按要求抽调病历，封存、打包、空运回北京；第二步：11月份从各省、自治区、直辖市抽调临床和病历质控专家各40名及护理专家18名在京进行集中评审；第三步：最后由卫生部进行排名，召开全国会议公布评审结果，对获奖医院颁奖。全国三级综合医院病历质量复评工作抽调病历的种类：

指定日期出院病历

指定日期死亡病历

当日在病房运行病历当日没有符合条件的可顺延5天内抽取。全国三级综合医院病历质量复评工作全国三级综合医院病历质量复评工作全国三级综合医院病历质量复评工作评审过程：每份病历均要经过2位临床专业专家、2位病历质控专家、2位护理专家共6位专家评审，进行打分、填写评价表，并按专家所在省份和病历抽调省份交叉考评。对一份病历中各2位临床、病历质控、护理专家评审结果分值超过20分，二次组织专家考评，以达到公平、公正地考评每一份病历。病历质量评价标准

二、病案质量评价及监控重点三、应用临床信息系统提高医疗质控

通过这次全国三级综合医院病历复评工作，从评比中不仅发现全国各省市病历书写格式规范不统一，更重要的是从病历中反映出诊断治疗方面的缺陷。

根据评比情况，卫生部在2002年《病历书写基本规范》（试行）的基础上，最新修订细化了《病历书写基本规范》，于2010年3月1日起施行，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。同时认可机打病历，使医院的数字化建设进入一个新的领域。电子病历

卫生部新出台《病历书写基本规范》规定，国家认可计算机机打病历。3-1.电子病历（EMR）电子病历基本规范卫生部将另行制定。目前应用的是计算机打印病历电子病历

电子病历实质上是整个医院以病人为中心的计算机信息化，其意义绝不仅限于病历本身的管理。电子病历所涉的各个环节临床科室护理站药房（包药机）配液中心目录3-2、医疗质控医疗质控

按照卫生部新出台《病历书写基本规范》的要求，明确了可以应用计算机打印病历。这是实现电子病历的开始。病历质控也将纳入信息化管理。

医疗质控体系医务质控护理质控

医疗质控医疗质控——质控体系两大质控体系：医务科质控包含医嘱和病历两方面质控护理部质控质控医嘱护理病历医疗质控——医务质控

医务质控是指对医嘱和病历两大体系，按照环节质量控制和终末质量控制，结合医院院级、科室、医生三级监控，全面提高电子病历的质量，最终使患者得到优质的医疗服务。医疗质控——医务质控

首页必填项病历书写时间控制病历内容质控患者状态与病历文书质控诊断依据病历质控内容医疗质控——医务质控

例：1、首页必填项目

2、身份证号位数校验

3、身份证号与出生日期校验首页必填项

以病人死亡为例。在病历医嘱中抢救记录、死亡记录、医嘱中所体现的病人死亡时间必须是一致性的，并且在病案首页中要有“尸检”标志。

病历书写时间一致性质控。

病历完整性质控

通过制作标准的病历模板，对病历的完整性进行质控。医疗质控——医务质控

超出规定时限书写病历文书，需提出申请，经审批后方能书写。根据书写时间超时长短不同，审批权限分为三级，第一级是二线医师，第二级是三线医师，第三级是医务科病历书写时间控制医疗质控——医务质控

例：1、病历中必须写的内容

2、病历中不能出现的内容

3、病历中互相矛盾的描述病历内容质控医疗质控——医务质控患者状态与病历文书质控医务质控——医嘱质控医嘱质控内容医疗质控——医务质控

例：1、与病种相关的医嘱

2、嵌套医嘱级联医嘱质控医疗质控——医务质控

例：与“输浓缩红细胞”嵌套的医嘱：血型配浓缩红细胞嵌套医嘱医疗质控——医务质控

科室的常规医嘱包括护理常规、饮食、常用检查、检验等例：血液风湿科常规医嘱血液风湿科疾病护理常规血常规五分类尿液分析便常规钾、钠、氯……科室常规医嘱质控医疗质控——医务质控

例：急性白血病相关医嘱：骨髓涂片细胞学检查骨髓涂片血常规五分类诊断相关医嘱质控医疗质控——医务质控

1、用药权限分级管理

2、合理用药监控

3、抗生素使用情况监控用药质控医疗质控——医务质控

终末质控手工质控自动质控病历在线监控和点评医疗质控——护理质控

护理部是医院护理工作的指挥中心，护理部的工作管理水平对全院各项护理工作的开展和护理质量的控制起至关重要作用，同时护理与临床医疗工作有着非常密切的关系。

医疗质控——护理质控“三查、七对”临床科室针对护士护理评分压疮预报、报告、压疮跟踪护士排班病房日报护士工作量逐日统计护士质控相关内容医疗质控——护理质控

三查是指：操作前查、操作中查、操作后查

七对指的是：床号、姓名、药名、剂量、时间、浓度、用法医疗质控——护理质控护理档案护理部针对护理站护理评分满意度调查（护理部对护理站）护理文档下发护理部质控相关内容医疗质控——护理质控护理档案管理目录3-3、条码化管理条码化管理条码化管理条码化管理

通过条码枪扫描系在病人手腕上的标识腕带，使可自动调入病人的重要资料身份信息，能够有效保证医院工作人员随时对病人进行快速而准确