2023版肝硬化腹水诊疗指南解读

2023版肝硬化腹水诊疗指南解读2023年8月发布。:

:;GRADE分级具体描述证据质量分级高(A)非常有把握：观察值接近真实值中(B)对观察值有中等把握：观察值有可能接近真实值，但也有可能差别很大低(C)对观察值的把握有限：观察值可能与真实值有很大差别极低(D)对观察值几乎没有把握：观察值与真实值可能有极大差别推荐强度分级强推荐明确显示干预措施利大于弊或弊大于利弱推荐利弊不确定或无论证据质量高低均显示利弊相当注：GRADE为推荐意见分级的评估、制订和评价体系

证据质量与推荐强度分级⑦

血液净化治疗

⑧

肝移植⑨

特殊类型腹水的管理⑩

病因治疗与抗肝纤维化治疗⑪全程管理形成机制复杂二、诊断、评估、分级与分型①

肝硬化腹水治疗的原则②

利尿药物③

收缩血管活性药物④

营养支持治疗与限盐⑤

腹腔穿刺放液⑥

TIPSAgenda一、发病机制③

腹水的分级与分型④肝硬化腹水的特殊类型肝硬化腹水①

腹水的诊断②

腹水的评估三、腹水的治疗/01发病机制肝硬化腹水的形成机制较复杂，常是几个因素共同作用的结果。门

静

脉

高

压是腹水形成的主要原因及始动因素。低蛋

白

血症、肾素-血管紧张素-

醛固酮系统(RAAS)

失衡、淋巴液回流受阻及肠道菌群移位等也在腹水的形成中发挥作用。门静脉高压发

病

机

制诊断、评估、分级与分型>肝硬化患者出现腹水(排除其他原因)为肝硬化失代偿，B

超<2cm

的少量腹水是肝硬化失代偿亚临床表现。临床需重视肝硬化失代偿亚临床表现、首次失代偿，进

一

步失代偿(不稳定失代偿)及再代偿。近期症状出现腹胀、少尿、双下肢水肿、乏力、

食欲减退等。超声检查腹部B超，可确定有无腹水及粗略评估腹水量，判断位置(肠间隙、下腹部等)

及穿刺定位。查体腹部膨隆、腹壁静脉曲张，移动性浊音阳性提示腹腔内液体超过1000

ml

(

阴

性不能排除腹水)。其他检查其他检查包括腹部CT

和MRI

等。1、腹水的诊断诊断、评估、分级与分型01030204再

发EVB、再发腹水、再发HE、出

现SBP

和/或肝肾综合征-急性肾损01出现第2个门静脉高压导致的失代偿事件：

·

腹

水

、·食管胃静脉曲张破裂出血(EVB)

、

·

肝性脑病(HE)等，和/或黄疸；肝硬化进一步失代偿的病死率高于首次失代偿。进一步失代偿定义为：1、腹水的诊断诊断、评估、分级与分型>失代偿期肝硬化患者经过有效病因及并发症治疗，可逆转为代偿期肝硬化，即“再代偿”。去除/抑制/治愈肝硬化的主要病因(如清除丙型肝炎病毒，持续抑制乙型肝炎01

病毒，酒精性肝硬化的持续戒酒);03

肝功能指标[白蛋白，国际标准化比值(INR),胆红素]稳定改善.9

停用除肝硬化病因治疗药物外，至少12个月无腹水(停用利尿药物)、HE

(停用乳果糖/利福昔明)和EVB

复发；1、腹水的诊断诊断、评估、分级与分型再代偿

02>腹水细菌培养阳性率较低，

一般在20%~40%。为了提高阳性率，应以血培养瓶在床旁取得腹水立即注入10~20ml行腹水需氧菌、厌氧菌或真菌培养，应在使用抗菌药物之前留取标本，立刻送检，严格无菌

操作，以免污染。不可先沉淀腹水，以沉淀物培养，这会增加多形核白细胞(PMN)

吞噬细菌的机会，

反而不易得到阳性结果。部影像学及诊断性腹腔穿刺。(1)腹水的实验室检查和分析：腹水实验室检查内容见表2。>腹水外观可无色透明、浑浊、脓性、血性、乳糜样等。>腹水实验室常规检查包括细胞计数、分类、白蛋白、总蛋白定量等。

>腹水细胞计数及分类是腹水检测的首要指标。常规项目选择性检查项目非常规检查项目?细胞计数及分类培养(需氧、厌氧菌)结核菌涂片和培养白蛋白葡萄糖脱落细胞学总蛋白乳酸脱氢酶淀粉酶革兰染色腺苷脱氨酶(ADA)胆红素甘油三酯>发现腹水后，要对腹水的性质和量以及是否合并SBP

进行评估，包括病史、体格检查、实验室检查、腹诊

断

、

评

估

、

分

级

与

分

型2、腹水的评估表

2腹水实验室检查内容√SAAG

与门静脉压力呈正相关，SAAG

越高，门静脉压就越高。·SAAG≥11g/L的腹水为门静脉高压性，常见于各种原因导致的门静脉高压性腹水。·SAAG<11g/L的腹水多为非门静脉高压性，主要包括腹腔恶性肿瘤、结核性腹膜炎、胰源性腹水及SBP等(表3)。表

3

腹水的原因与血清-腹水白蛋白梯度和腹水总蛋白的相关性(2)腹水的病因：肝硬化是引起腹水的最主要原因，其他肝外疾病约占15%,包括恶性肿瘤、结核性腹膜炎、慢性心力衰竭或肾病综合征等。部分腹水患者有2个或以上的病因。>

肝

硬

化引起的腹水常通过腹水实验室检查判断漏出液或渗出液，以及血清-腹水白蛋白梯度(SAAG

)

判腹水原因血清-腹水白蛋白梯度(g/L)腹水总蛋白浓度(g/L)肝硬化≥11<25心力衰竭≥11≥25腹腔恶性肿瘤<11≥25炎性腹水<11≥25诊

断

、

评

估

、

分

级

与

分

型断是门静脉高压性或非门静脉高压性腹水。2、腹水的评估■

临床上根据腹水的量可分为1

级

(

少

量

)

,

2

级

(

中

量

)

,

3

级

(

大

量

)

。√

1级或少量腹水：只有通过超声检查才能发现的腹水，患者一般无腹胀的表现，移动性浊音阴性；超声腹水深度<3cm。√

2级或中量腹水：患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起，移动性浊音阴/阳性；超声腹水深度3～10cm。√3

级或大量腹水：患者腹胀明显，移动性浊音阳性，可有腹部膨隆甚至脐疝形成；超声腹水深度>10cm。■

肝硬化腹水分为：普通型/性、顽固型/性(难治型/性)和复发型/性腹水。■

2021年美国肝病学会(AASLD)

推荐的顽固型腹水诊断标准：①限盐(4~6

g/d)及利尿药物(螺内酯400mg/d、呋塞米160mg/d)

治疗至少1周或治疗性放腹水(每次>5000ml),腹水无治疗应答反应(4d内体质量平均下降<0.8kg/d,尿钠排泄少于50mEq/d;或已经控制的腹

水4周内复发，腹水增加至少1级)。②出现难控制的利尿药物相关并发症或不良反应：如急慢性肾损伤、难控制的电解质紊乱、男性乳房肿大胀痛等。诊

断

、

评

估

、

分

级

与

分

型3、腹水的分级与分型■我国顽固型腹水的诊断标准：①

利尿药物(螺内酯160mg/d

、呋塞米80mg/d)治疗>1周或治疗性间断放腹水(4000~5000ml/次)

联合人血白蛋白(20～40g·次-1

·d-1)治疗2周，腹水无治疗应答反应；②

出

现难以控制的利尿药物相关并发症或不良反应；③

排除恶性腹水及窦前性门静脉高压症引起的腹水。■

复发型腹水：在限盐及应用利尿药物的情况下，1年内腹水复发≥3次。诊

断

、

评

估

、

分

级

与

分

型3、腹水的分级与分型·

外观呈乳白色或腹水甘油三酯超过200mg/dl(11.11mmol/L)支持诊断，小于50mg/dl则可排除诊断。·

应排除恶性肿瘤、腹部手术、硬化治疗相关的胸导管损伤、感染(特别是结核、丝虫病)和先天异常等因素所致的乳糜性腹水。·

外观为血性或腹水红细胞计数>10000/mm³。肝硬化患者出现血性腹水，首先应排除肿

瘤。·

其他原因如合并严重感染(包括结核性腹膜炎)、凝血功能障碍、腹膜静脉曲张破裂时亦可有血性腹水，外观从洗肉水样到静脉血样。·需排除结核等其他原因。肝硬化患者合并胸腔积液多见于右侧，因吸气引起胸腔负压，

腹水通过膈肌缺损进入胸腔。·严重者可有双侧胸腔积液，少数患者单独合并左侧胸腔积液，胸部超声或X线可确诊。

应注意不伴有腹水单独胸水的失代偿期肝硬化。乳糜性腹水血性腹水胸水诊断、评估、分级与分型4、肝硬化腹水的特殊类型腹水的治疗■根据腹水量、是否有相关并发症及伴随疾病，

确定患者是否需要住院治疗(图1)。√

1级腹水：多数患者无症状，肝脏储备功能

多为Child-PughA级，对利尿药物治疗敏感，

可门诊治疗，并督促患者定期随访。√

2级腹水：大多数患者有症状，需要住院治

疗。√

3级腹水：有明显症状，常伴腹水相关并发

症，表现为顽固性腹水或复发性腹水，必须

住院治疗。顽固性腹水处理流程社

区

获

得SBP单药头孢三代或喹诺酮类抗生素自发性真菌性腹膜炎腹水外观：血性乳糜性总蛋白白蛋白细胞计数：白细胞多形核白细胞

(PMN)淋巴细胞特殊细胞注：SAAG:血清-腹水白蛋白梯度：SBP:自发性细菌性腹膜炎：SFP:图

1

肝硬化腹水治疗流程门静脉高压性腹水1级腹水或初发腹水

2/3级腹水或复发临床症状与体征培养(+)PMN>250个/mm³SFP托伐普坦7.5～15m/d或大量放腹水+人血白蛋白应答差最大剂量媒内酯(160m/d)

呋塞米(90me/d)应答好维持治疗-再代偿SBP/SFP腹

水

的

治

疗院内获得SBP或重症SBP经验性碳青酶烯或含酶抗生素为基

础或联合治疗应答好调整利尿药物剂量螺内酯(40mg/d)3d阶梯递增SAAG>llgLSAAG<11gL腹水常规检查

腹水培养螺内酯(40m/d)联合呋塞米(20mg/d)细菌厌氧菌

|真菌效果差应答差(

1

)

治

疗

目

标：腹水消除或基本控制，改善临床症状和生活质量，延长生存时间。(2)一线治疗：①病因治疗；②合理限盐(摄入量4~6g/d)

及应用传统利尿药物(螺内酯和/或呋塞米);③避免应用肾毒性药物。(3)二线治疗：①合理应用缩血管活性等药物，如特利加压素、盐酸米多君及托伐普坦；②腹腔穿刺大量放腹水及人血白蛋白；③经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)。(4)三线治疗：①肝移植；②姑息性治疗：腹水引流泵或肾脏替代治疗等。1、肝硬化腹水治疗的原则腹

水

的

治

疗■利尿药物是治疗肝硬化腹水的主要方法，根据利尿药物的作用机制分为醛固酮拮抗剂(螺内酯)、抑

制

髓袢钠-钾泵(呋塞米)及选择性血管加压素V2受体拮抗剂(托伐普坦)。利尿药物及其剂量的选择需

要考虑腹水量、伴随疾病或并发症，最常用方案是螺内酯联合呋塞米。(1)传统利尿药物的应用：肝硬化腹水患者螺内酯、呋塞米的应用剂量及疗程均缺乏随机对照研究>1级腹水或初发腹水可单独给予螺内酯，推荐起始剂量40mg/d,1~2次/d口

服

，若疗效不佳时，3~

5d递增40mg或联合呋塞米。螺内酯常规剂量上限为100mg/d,

可最大剂量400mg/d。呋塞米推荐起

始剂量20～40mg/d,3~5d递增20~40mg,呋塞米常规剂量上限为80mg/d,

可

最大剂量160mg/d。>2

/3级腹水或复发性腹水起始螺内酯联合呋塞米疗效明显优于螺内酯剂量递增或序贯联合呋塞米，且

低钾血症发生率显著降低。初始剂量螺内酯40～80mg/d,呋塞米40mg/d,

3~5d

可递增螺内酯与呋

塞米的剂量，至达常规剂量上限。2、利尿药物腹

水

的

治

疗(2)托伐普坦：对于1级腹水患者不推荐托伐普坦，对于2/3级腹水、复发性腹水患者，当传统利尿药物治疗应答差者，可应用托伐普坦。>托伐普坦起始剂量7.5~15mg/d,

建议小剂量开始，根据血钠浓度与尿量调整剂量；最大剂量

60mg/d,最低剂量3.75mg/d,

一般连续应用不超过30d。>利尿药物的不良反应大多出现在治疗1周内，因此用药3d内监测肾功能与电解质。随机检测尿钠/钾比值，可评估利尿药物的治疗应答，如果尿钠/钾比值>1或尿钠排泄>50mEq/d,

提示利尿药物治疗托伐普坦片5片/盒苏麦卡运动员慎用15mg2、利尿药物腹

水

的

治

疗有应答反应。■内脏血管扩张是腹水形成及肝硬化高动力循环的关键因素，是缩血管活性药物治疗肝硬化腹水的理论基

础。(1)特利加压素：对于伴或不伴AKI的肝硬化腹水患者，特利加压素均有一定的疗效。①

大量腹腔放液后，特利加压素联合人血白蛋白可以有效预防大量放腹水后循环功能障碍(PICD)、AKI

与HRS。②特利加压素间歇性持续静脉滴注给药，初始剂量为每12h1~2mg,

如果48~72h尿量无明显增加或血肌酐(Scr)下降不到30%,

则增加至每6h2mg,或联合应用去甲肾上腺素(0.5~3mg/h)持续静脉滴注。如果患者腹水完全缓解可停药，一般应用5~7d。(2)盐酸米多君：可增加肝硬化顽固性腹水患者24h尿量和钠排泄，对非氮质血症肝硬化腹水患者有较好的疗效。■

血管活性药物治疗应答指标：①完全应答：72h内Scr降低至基线值或以下或较用药前下降>50%。②部

分

应

答：72

h内

AKI

分期下降及Scr

较用药前下降>25%。③无应答：Scr升

高

或无明显下降。3、收缩血管活性药物腹

水

的

治

疗肝硬化患者应重视营养不良的筛查与诊断，早期纠正营养不良，营养成份的摄入可参考相关指南。推荐少食多餐、睡前加餐以及支链氨基酸的补充。①

合理限盐：适当限盐有利于消退腹水，减少腹水复发。但长期限盐会导致患者食欲下降及低钠血症，

加重营养不良。②

低钠血症：绝大多数肝硬化腹水患者不必要限水，但如果血钠<125mmol/L

时应该适当地限制水摄

入。③人血白蛋白：在肝硬化腹水，特别是顽固性腹水、HRS-AKI、SBP

患者的治疗中，短期或紧急补充

人血白蛋白可提高利尿药物、抗菌药物的治疗效果，改善预后。国外指南推荐，每放1000ml腹水，补充6～8g白蛋白，可以防治大量放腹水后PICD,

提高生存率。4、营养支持治疗与限盐腹

水

的

治

疗>腹腔穿刺大量放腹水(>5

L/d)

仍是顽固性腹水或复发性腹水的有效治疗方法，常见并发症是低血容量、AKI及大量放腹水后PICD。>肝硬化顽固性腹水患者早期大量放腹水可显著降低30d再住院率及90d病死率。>长期放置引流管姑息性治疗顽固性腹水主要适用人群为无TIPS或肝移植条件的居家患者；频繁

放腹水2～3次/周、每次引流腹水2000~5000ml者，否则不可留置腹腔引流管。5、腹腔穿刺放液腹

水

的

治

疗>TIPS

是治疗肝硬化顽固性或复发性腹水的有效方法之一,适合肝静脉压力梯度超过20mmHg

的患者，可增加无肝移植生存率，为需要频繁腹腔穿刺放腹水或频繁住院患者(≥3次/月)或肝移植的过渡治疗。6

、TIPS腹

水

的

治

疗无细胞腹水浓缩回输治疗无感染性顽固性腹水有一定疗效。也有报道腹腔α-引流泵治疗顽固性腹水，减少

了反复穿刺，改善了患者的生活质量和营养状况。床旁血液透析或持续静脉血液滤过的肾脏替代治疗可改善肝硬化顽固性腹水及HRS-AKI肾功能。7、血液净化治疗腹水的治疗>对于Child-PughC级或肝衰竭的肝硬化腹水患者，应优先考虑肝移植。>肝移植前尽可能控制急慢性肾损伤及感染，在等待肝移植的患者中，对血管活性药物治疗有反应者，有8、肝移植腹

水

的

治

疗可能延缓进行肝移植的时间。9、特殊类型腹水的管理腹水伴食管胃静脉曲张出血对于1~2级腹水伴食管胃静脉曲张出血患者，可采用相关指南的推荐意见。

一般认为顽固性或复发性腹水患者，无论是一级还是二级预防静脉曲张出血，非选择性β受体阻滞剂似乎弊多利少。胸水■肝硬化胸水治疗原则与腹水治疗相同，包括利尿药物、限盐、TIPS

及抗感染。有明显呼吸困难的大量胸水患者，胸腔穿刺引流胸水可

缓解症状。长期反复发作的大量胸水患者可考虑TIPS,胸水合并感

染，应按病原学指导抗菌药物应用。乳糜性腹水■与门静脉高压内脏淋巴回流障碍有关，有条件应做淋巴管造影检查，

以排除淋巴管阻塞。■主要治疗方法为采用中链脂肪酸、高蛋白低脂肪饮食；降低门静脉压

力药物，特立加压素、生长抑素等有一定效果；如药物治疗无效，可

采用TIPS、大量放腹水等。血性腹水■血性腹水多发生在原发性肝癌患者，也可发生在SBP、结核性腹膜炎

及少见腹膜静脉曲张出血患者，腹腔穿刺术发生血性腹水罕见。血性

腹水伴生命体征不稳定的患者常需加强监护，可应用去甲肾上腺素、

特利加压素及生长抑素等。腹

水

的

治

疗可减轻肝纤维化，降低门静脉压力，阻止或逆转肝纤维化、肝硬化的进展。抗肝纤维化、防治肠道细菌移位、保护血管内皮细胞功能及纠正凝血功能异常等，也

可改善肝硬化门静脉高压症相关并发症的进展。目前尚无抗纤维化西药经过临床有效验证，中医中药发挥了较重要的作用。10、病因治疗与抗肝纤维化治疗无法进行病因治疗的肝硬化患者腹

水

的

治

疗病因治疗抗纤维化咏//每三个月复查

//每12-24月复查

//长期复查1

.

生化、2

.

血常规、3

.凝血功能、4.甲胎蛋白及其腹部超声等胃镜检查以了解有无食管静脉曲张及其进展程度。对失代偿期肝硬化患者需制定长

期、甚至是终生的临床管理方案。腹水为肝硬化失代偿表现，常有明显诱因，对利尿剂反应较好。慢加急性肝衰竭所致的腹水，常伴AKI或感染，预后较差。>出

现HRS-AKI

的肝硬化腹水患者，3个月病死率为50%～70%。各期肝硬化患者均是肝癌的极高危人群，应定期复查。11、全程管理腹水的治疗序号建议推荐强度证据级别1>肝硬化临床可分为代偿期、失代偿期及再代偿期；>腹水(排除其他原因)为肝硬化失代偿的常见临床表现。1B2>对新出现的腹水和2、3级以上腹水患者，应行腹腔穿刺腹水常规检查，包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白、白蛋白。>腹腔穿刺同日检测血清白蛋白，SAAG≥11g/L的腹水提示为门静脉高压性1B3疑似腹腔感染时，须在使用抗菌药物前留取标本，使用血培养瓶在床旁行腹水细菌、厌氧菌和/或真菌培养。严格无菌操作，床旁取得腹水立即注入血培养瓶10~20ml,并即刻送检。1A4顽固型腹水的诊断：①传统利尿药物(螺内酯160mg/d、呋塞米80mg/d)治疗>1周或治疗性间断放腹水(4000~5000ml次)联合人血白蛋白(20~40g

·

次-1

·

d¹)治疗2周，腹水无治疗应答反应；②出现难以控制的利尿药物相关并发症或不良反应；③排除恶性腹水及窦前性门静脉高压症引起的腹水.1B5复发型腹水：在限盐及应用利尿药物的情况下，1年内腹水复发≥3次。6乳糜性腹水：外观呈乳白色，腹水的甘油三酯水平>200mg/dl(11.11mmol/L),<50mg/d可排除诊断。7血性腹水：腹水外观血性或腹水红细胞计数>10000个/mm³。

推荐意见序号建议推荐强度证据级别8螺内酯起始剂量40～80mg/d,3~5d递增40mg/d,常规剂