麻醉部住院医师实习医师学习手册

麻醉部住院医师实习医师麻醉学目录 1 1二、术前评估及麻郾的危险性 2三、术前评估与实验室检验 7四、会诊作业流程 - -…- - …-…26V、各种手术麻郾 二、妇产科麻郾 三、儿童麻郾 四、神经麻郾 五、骨科麻郾 –、静脉注射的麻郾药物 二、吸入性麻郾药剂 三、局部麻郾剂 四、用药指南 五、呼吸因难病恙之处理原则 七、血压高病恙之处理原则 八、血压低病恙之处理原则 九、呕吐病恙之处理原则 十、抽搐病恙之处理原则 十–、体温过低病恙之处理原则 十二、体温过高病患之处理原则 X、SARS因应作业规范 XI、简易麻醉 1在病患接受手术治疗过程中，麻醉医师与外科医师两者均扮演极为重要的角色。外科医师负责手术的成败，而麻醉医师负责病人的安全，两者相辅相成，使手术得以顺利完成。因此以「麻醉医师为外科医师的内科顾问」一词来形容两者间的关系，实最为贴切。兹分别就术前、术中及术后所扮演的角色简述如下：(一)术前要的。术前评估包括病人相关的病史、身体检查、药物服用、实验室检查数还要考虑到1）病人前次麻醉有无并发症2）身体解剖位置有无异常，以便评估置放静脉导管及施行局部麻醉的位置3）头部和呼吸道的检查，以评估插管时是否会遭遇困难等。同时麻醉医师需评估该项手术的特点，并配合上述相关术前资料,来设计一个缜密的麻醉计划，以确保病人于术前有妥善的准备。此一过程应属麻醉医师和外科医师共同的责任。(二)术中当术前评估完成后，在手术时麻醉医师将针对病人及手术过程的特性，提供适当的麻醉或止痛方法。若为简单的手术，只需局部麻醉或静静药；若为复杂的手术，或病人身体状况欠佳，则需于术中提供侵入性测（invasivemonitoring如动脉导管（arterialcatheterization）或肺动脉导管（Swan-Ganzcatheterization）置放等。起，至术后回到一般病房为止。手术麻醉的照顾，除了上述术管及侵入性侦测器外，其他如术后止痛所需的硬脊膜外腔物的给予及副作用的处置等也非常重要。手术中（intraoperative）的照顾要持续至病人手术完毕，并转回一般病房后才算终止，有时为因应病情的需求，术后会转至术后恢复室或重症加护室来照顾。(三)术后要，许多麻醉医师常配合小儿科、新生儿科、外科、神经外科或心脏胸腔外科、加护病室等单位，继续提供良好的术后照顾；此外，术后止痛、呼吸照顾、住院病人的照顾（如中央静脉导管的放置、MRI、CT或侵入性放射治疗等麻醉）、慢性疼痛病患（癌症及非癌症）之治疗及心肺复甦术（CPR）等均是麻醉医师重要的服务项目。2二、术前评估及麻醉的危险性在安全的麻醉下进行手术。不像过去十数年,患者若合并有一些严重的疾病，手术麻醉时就充满危险性，死亡率很高，成了手术的牺牲品。用，以设计出一个最适合的麻醉计划。虽然手术前的会诊能确保病人的心于麻醉医师的责任。手术前和病人面谈可以从中获知下列相关资料,包括：(1)病患的健康状态及忧虑程度;(2)针对麻醉并发症可能产生的特殊危险因子，询问患者有无心肺疾病或其他器官系统的症状,及其本人与直系亲属往昔在麻醉时所产生的并发症；(3)身体检查时应以呼吸道、心与肺为重点，诊察有无呼吸系统感染或其他因素，如病态肥胖、门齿外凸、下颚（mandible）活动受限制缩（retrognathia）、短颈或颈椎病变等都会造成困难插管；(4)告知病患那几种平时服用的药物（如抗高血压药）可否继续服用，以及何时开始禁食。最好在术前访视时和病患建立良好的互动关系，有助于讨论不同麻醉方式的利弊，同时给予卫教，以取得病人的同意与合作。根据美国麻醉医 (ASA)于2002年对麻醉前访视有如下建议:麻醉前访视的timing应按病患的病情与手术的大小来区分为(1)务必在手术前完成；或(2可)在手术前或术前当天完成。所有ASA体位分等，第一级的健康病人，若接受小手术含(门诊手术)，可在手术前或当天完成麻醉前访视，若病人有严重疾病或普通疾病但接受重大手术，均需在手术前完成访视。除紧急之急症手术外，所有外科(相关各科)及放射科所需之手术麻醉，其麻醉术前访视，需在病患未进手术室前完成。主治或住院医师亲自执行,执行中原则上应有家属和护理人员有埸。访视内容应包括麻醉前评估表中各项：包括病患姓名、病历号、手术日期、性别、年龄、手术科别、手术名称及床号，以免麻错病人开错刀。2.疾病史(手术史、麻醉史)和用药史之询问：3内容包括麻醉前评估表中各项，对病患自我评估中有positivefinding者，应再深入详加评估。(1)曾.接受过全身或半身麻醉者--A.若在本院接受麻醉者，应翻查过去麻醉记录以作参考若在其它医院接受麻醉者，应询问过去的麻醉头晕,呕心呕吐，头痛，腰酸背痛……等等(2)若.有心脏病--怎样情况会发生？休息或运动时？是否休息便可获得舒解？是否需用葯物来舒解症状?使用何种葯物及使用方法？葯物使用的效果？过去是甚么原因造成心脏衰竭？属纽约心脏协会分类中第几级？过去治疗所用葯物？现在仍在服用的葯物？现在病情控制是否足够？是否仍有C.高血压：属于primaryorsecondaryhypertension？平常收缩及舒张压是多少？有否头痛、心悸、胸痛、视物不清及头晕?是否有规则内科治疗?内科所使用葯物为何？葯物使用方法及剂量?控制后平均血压是多少？(3)若.有肝脏病--A.肝炎：何种肝炎？是否仍有传染性？现在是否巳痊愈？是否带原者？肝功能如何？有否并发肝硬化？有否影响凝血功能？B.胆道结石：(4)若.有肾脏病--A肾.炎：甚么原因造成肾炎？是否己痊愈？是否仍有蛋白尿?肾功能如何？B.尿毒症：甚么原因造成尿毒症？是否有心脏衰竭症状?目前是否接受洗肾？接受何种方式洗肾？洗肾间隔为几天？最近一次洗肾是何时？洗肾时有无并发症发生？目前血压、血红素、血小板、BUN及Cr为何？A.贫血：4血红素多少？是急性贫血或慢性贫血？是否有头晕、心悸、血压不稳？B白.血病：是否有接受化疗？病程是否巳获控制？目前CBC数据？(6)若.有胸腔病--A.结核：是否已痊癔？是否仍有感染性？是否仍在服药控制？肺是否已发生纤维B.气喘：(7)若.有糖尿病--饮食或药物控制？是否有效？若是药物控制，是口服或注射？其使用方法(8)若.有脑血管病变—中艮：）？药物控制？药物使用方法及剂量？目前病恙恢服情况如何？还有何种后遗症？(9)若.有恶性肿瘤--是否曾接受化疗或电疗？目前病况控制情形？(10)若.有服用止痛药（如aspirin）--为何服用止痛药？是何种止痛药？是短暂服用或长期服用？有否副作用(11)若.有使用抗凝血剂--为何使用抗凝血剂？病恙本身疾病为何？是否已获控制？目前使用何种抗凝血剂？使用剂量及用法？是否身体仍容易出现瘀青或不易止血？最(12)若.有使用心脏病药物--(13)若.有使用抗过敏或排斥药物--为何使用抗过敏或排斥药物？病恙本身疾病为何？药物使用剂量及方5(14)若.有使用类国醇药物--为何使用类国醇药物？病恙本身疾病为何？使用何种类国醇？药物使用的剂量及方法？是否已有否副作用产生（e.g.iatrogeniccushing(15)若.曾有药物过敏状况--(16)若.有异常出血情形--是否有先天或其它疾病造成血小板数目灭少或功能异常？是否有先天凝血功能异常疾病？目前治疗方法，用药及效果？(17)若.已怀孕--是否有定期在妇产科追鞅？目前怀孕迥数？胎儿情况？是否有其它饼发感冒是否已痊愈？病恙呼吸道是否仍处于hypersensitivephase（原则上，感冒症状完全消失后，仍需二星期的时间URI病恙的呼吸道才回服较正常）？均应告知手术麻郾前要取下，以免造成伤害。(20)若.有抽烟或嗜酒--应特用评估病恙肺、肝功能。手术前2~4星期停止抽烟，期间可能有withdrawalsyndrome。(22)若.有精神病叟--应注意所使用药物可能与麻郾用药产生交反作用(如MAOinhibitors与要怀疑病恙是否有甲状腺机能亢进？是否hypothalamus有问题？若病恙malignanthyperthermia的麻郾药，并在手术麻郾中密切监测体温变化；dantrolene也要随时准备。(三)理学检查：根据美国麻郾医学会建议，麻郾前理学检查至少应包括airway、lung6除一般检查外，特别要注意头颈flexion及extension程度,mouthopening程度(应大于三指幅宽)thyroid-mentaldistance是否应大于4指幅宽(6.5cm)？是否有暴牙松动的牙齿？鼻孔通畅否？是否有maskventilation或插管困难？特别注意心跳速率、节奏的异常及心杂音之监别诊断。要评估病人在手术时可能会发生的并发症，以及决定用那一种麻醉方式特性、并发症、所需时间及病人的接受度,凡此种种都足以改变麻醉计划。举例来说,腹股沟赫尼亚缝合术（hernioplasty可以使用全身麻醉、脊髓麻醉、硬脊膜外腔麻醉或局部麻醉，各有其优缺点。若外科医师认为此赫尼亚是复发的，手术时间须较长，困难度亦较高，则麻醉医师就可据此因素而选择较长效的麻醉药。此外，若病患先前在全身麻醉时，曾发生过恶心呕吐的副作用，可以选择脊髓或硬脊膜外腔麻醉；若病患有主动脉狭窄（aortic 液动力学（hemodynamics）。他科的会诊通常无法完全提醒麻醉医师该病患的相关病情，例如会诊时病人是可以接受脊髓麻醉，但事实上病人有感染或有凝血功能不全的问题，因而无法利用脊髓麻醉作手术。会诊并非仅仅开一个麻醉的处方而已，它是以内科学的角度来评估病人的危险性，例如全身麻醉需要气管插管，因此评估包括呼吸道、胸腔及头颈部。小孩通常因无法合作，只能采全身麻醉。麻醉医师的专业训练使得他们在术前即能审慎地评估上述这些因素，拟订出妥善且安全的麻醉方法，并提供外科医师一个良好的手术状根据美国麻醉医学会(AmericanSocietyofAnesthesiologists,ASA)对病率)的评估。从病人ASA的分等可略知该病人麻醉前原有疾病的严重性，以及紧急手术时可能增加的危险性。的，例如：一个健康病患接受关节手术。7抽烟、高血压、贫血，年龄太小或太大等。痛或合并肥胖、糖尿病及高血压等。pulmonaryembolism）等。E紧(急手术)：病人在紧急情况下做手术，身体状况较差，手术的危险性增加，如：箝闭性（incarcerated）的腹股沟赫尼亚合并肠阻塞或急性盲肠炎。如为ASAClass1健康者则归类外科医师及病人常会问及有关麻醉引起的危险性及存活率会有多高，虽然很难区分出究竟是因麻醉或手术引起的，但大是因麻醉失误引起的死亡率约为1/10,000，部份起因于麻醉不当引起的死亡之一。够的氧气或换气3）神经受损4）恶性高体温（malignanthypert这是由麻醉药物（如succinylcholine或halothane）引起的高代谢率症候群，若诊断延误，治疗太迟，死亡率很高（由于end-tidalCO2的早期监测及静脉dantrolene药物的发明，目前已很少死亡报告）。区域麻醉（包括脊髓及脊膜外腔麻醉）的致死率及致病率几乎与全身麻醉一样。因麻醉及手术造成的后遗症有心肌梗塞、中风及肺栓塞等。ASAClass4及5的致死率较高，约7%至50%，因ASAClass4及5很少能接受麻醉，所以上述致死率的统计数字祇能代表健康病患接受手术时所产生的危险性，而且这危险性计算应包含手术后第六天。三、术前评估与实验室检验(一)术前的评估过去十年来,虽然接受紧急手术的病患日渐增加，但健康病患的选择性手术（electivesurgery于手术前夕住院的人数已大幅减少。例如美国杜克（Duke）大学医学中心，不论手术多么复杂，都是当天住院，因此麻醉医师及外科医师不容易在术前做好评估，只能利用病患赴门诊时先做评估，由化学分析、凝血功能、心电图与胸部X光等项目均遭删除，祇有与外科手术及病患本身疾病有关的检查费用才会支付。(二)实验室检验迄今尚无一套标准的常规手术前检查程序，可作为术前评估及麻醉的准8则。不过，参考病患的病史、身体物理检查及其手术的特性，倒可提供开立检查项目的依据。但千万不要做无谓的检查，尤其是侵入性检查，多做可能反会伤害到病患。当检查结果呈现阳性时，需会诊相关科医师，作持续性的追踪。例如一个健康年轻男性，接受腹股沟赫尼亚修复手术，是不须做术前的实验室检查，应以病人疾病情况及手术风险大小来考量。□Chestpain□SOB□Exerciseintolerance□Congestiveheartfailure□MIhistory□Arrhythmias□Pacemaker□Hypertension□DM□Smoking(年龄超过40岁）□Q-wave□Arrhythmias□ST-Tchanges□LVH□Completeleftbundle-branchblock□2o或3o-AVblocks有上述症状但心电图正常者，请于门诊时转疼痛门诊，住院病人会诊麻醉科。(勾选下列任一项者，请做胸部X光)□Asthma□Dyspnea□Sputum多，颜色异常□TBhistory□Goiters胸部X光不正常者，请会诊胸腔科血糖控制不良者，请会诊新陈代谢科□破皮，刷牙易出血□服用Anticoagulants中□Familyhistoryofbleeding□肝硬化或慢性肝炎病史□需半身麻醉及epidural术后止痛有下列不正常者，请会诊血液科□PT（超过正常值2.5秒）□PTT＞1.5times正常值□Plateletcount（少于5万）□Alcoholism□皮下易出血（petechia）,请会诊麻醉科□有慢性肾脏病病史，(Hgb低及□长期服用NSAID,steroid药物若病人均无上述症状（Asymptomatic）医师签章：醉的麻醉风险属第几级；最合乎病患的麻醉方式。并解释说明其理由及依据，手术麻醉中可能并发症及死亡率。2.在完成病患麻醉前评估表中各项目后，一定要由评估的麻并盖上负责麻醉的麻醉专科医师印章。四、会诊作业流程麻郾前会诊是因应各科会诊请求执行之，其程序如下：(一)他科有麻郾照会需求时，知会本科之方式：2.小夜与大夜时间，由他科医师联络麻郾科(麻郾控台2388或恢复室2396)，得知负责照会之麻郾医师PHS号码后，直接与该位麻郾医师联络。3.有时会诊单会指定会诊本科某主治医师，负责照会之医师接到会诊单后，应先知会该主治医师，依其指示处理，并追鞅病人状况，随时向该主治医师报告。(二)前往照会之处理流程：1.若病人做检查，病蜃与病人均不在场时：前往照会之医师应与照护该病恙之护士留下PHS号码或(分机)2.若病恙无家属，或无可做决定之家属时：仍应前往诊视病恙，病恙若意识清楚，应表明自己麻郾医师身分，作初步后再会诊麻郾科。3.若是ICU病恙，家属无法随时在旁时：(1)可.于会客时间前往，遇见家属之机会较大。(2)若.家属仍不在，可请ICU护士打电话铪可做决定之家属，以电话要家属解释。(3)若.无法要家属解释，仍应前往诊视病恙，病恙若意识清楚，应表明自己麻郾医师身分，作初步解释，填写照会记录留下联络方式，请家属来后再会诊麻郾科。4.同时照会他科，他科照会未完成时：(1)仍.应前往诊视病恙，表明自己麻郾医师身分，并作初步解释。或某项检查完成后，再会诊麻郾科。(三)会诊时应注意事项1除.取得家属同意书外，更重要的是告知家属病情。2.病人家属需在「会诊单」上签名，确韶已被告知病恙病情之严重性。3照.简之病房护士需同时在场，并签名作第三者见设。4.若为住院医师看诊，于解释病情时，有任何疑问应随时通知负责之主治医师。(四)会诊时若遇见心脏血管疾病患者进行非心脏手术麻醉时，其危险度评估应包括如下：见(「会诊手册」如后)2.任何病人皆应评估以下因素(4)呼.吸气管系统3.如何评估病人A.有心脏瓣膜疾病者，应询问有无昏厥之病史B.有冠状动脉疾病者，应询问最近是否有缺血性心脏病发作C.应询问有无症状性之心率不整，例如心悸(1)高.危险性者因(心脏引致死亡的机率大于5%)A紧.急之重大手术C.外围血管手术(2)中.危险性者因(心脏引致死亡的机率率小于5%)A.颈动脉内膜切除术B头.颈部手术C.腹腔与胸腔内手术D.骨科手术(3)低.危险性者因(心脏引致死亡的机率机率小于1%)A.内视镜手术C白.内障手术5临.床上可能增加手术期间心脏血管系统风险之预测因子(1)重.大因子：A.不稳定之冠状动脉症状,例如近期之心肌梗塞(大于7天，小于30天)，不稳定或严重的狭心症C明.显的心率不整D严.重的瓣膜疾患(2)中.等因子：A轻.微的狭心症B.之前之心肌梗塞是由病史或病理性Q波所诊断C.补偿性或之前的郁血性心脏衰竭D.糖尿病(3)较.小因子：B.异常心电图(左心室肥大、左束支传导阻滞、ST-T节段异常)C窦.性以外之心率(AF)D.低的functionalcapacityE.中风病史(2).Historyofischemicheart(3).Historyofcongestiveheart(4).Historyofcerebrovascula符合以上项目数*评估后，应告知病患家属(成员中最有代表权威者)，手术麻醉可能引起cardiaccomplications的机率,并于会诊单上注明及签名以示负责。五、长庚医院北院区麻醉部会诊手册问题(1):如何于手术前评估病患之心脏血管的危险度和预测其预后情形?答案(1):根据Goldman’sCriteria:A.病史方面:1.S3gallop或Jugularveindistension112严.重的主动脉瓣膜狭窄3C.心电图:1.心率不整或上次手术时心电图有APC2.手术前之心电图有出现过五次以上的VPCs71.PaO2<50或PCO2>50mmHg,32.K<3.0或NaHCO3<20meq/liter3.BUN>50或Cr>3.04.因非心脏因素卧床病人SGOT不正常,合并有慢性肝脏疾病 2任.何紧急手术总分I参考文献:GoldmanL:Multifactorialindexofcardiacriskinnoncardiacsurgerical问题(2):若以前有心肌梗塞病史,手术中再发生心肌梗塞的机会有多少?答案(2):超过六个月以上但是良好的术前评估、准备术,中监测、处理,与术后照护可,减低发生心肌梗塞的机会。evaluation:previousmyocardialinfarction.CardiacAnesthesiaPrincipleandCli问题(3):有哪些危险因子可预测手术中发生心脏并发症的危险度?答案(3)可:分为Major,Intermediate和Minor三大类A.UnstableCoronarySynd1.根据临床症状或非侵入性检查显示有严重重缺血性心肌梗塞2.UnstableorsevereanB.无代偿性的郁血性心衰竭(Congestiveheartfailure,decompensC.严重的心率不整2.有潜在性心脏疾病呈心室性心率不整3.SupraventriculararrhythmiaswithuncontrolledventD.严重的瓣膜疾病A.Mildanginapectoris(CanaB.过去有心肌梗塞病史,EKG呈Q波C.代偿性郁血性心衰竭D.糖尿病B.不正常的心电图(LVH,LBBB,ST-T呈现异常)C.超越正常节率点Rhythmotherthansinus(例如:Atrialfibrillation)D.Lowfunctionalcapacity(例如无法爬楼梯)E.脑中风病史参考文献:AeagleK,BrundageB,ChaitmanBetal:Guidelinesforperioperativecardiovascularevaluationofthenoncardiacsurgery.AreportoftheAmericanHeartAssociation/AmericanCollegeofCardiologyTaskForceonAssessmentofdiagnosticandtherapeuticcardiovascular问题(4):有哪些非心脏手术会增加病患之心脏危险度?答案(4)可:分为高危险度、中等危险度和低危险度三类。1.紧急手术,特别是高龄老人3.外围血管手术4.预期性会有大量体液流失或大出血的长手术B.Intermediate(心脏危险性一般小于5%)2.头颈部手术3.腹部或胸腔手术4.骨科手术5.前列腺手术1.内视镜手术3.白内障参考文献:AeagleK,BrundageB,ChaitmanBetal:Guidelinesforperioperativecardiovascularevaluationofthenoncardiacsurgery.AreportoftheAmericanHeartAssociation/AmericanCollegeofCardiologyTaskForceonAssessmentofdiagnosticandtherapeuticcardiovascularprocedu(二)呼吸危险度评估问题(1哪):些因子可增加手术后呼吸并发症的危险度?答案(1):A.PreexistingpulmonarydiseaseB.Thoracicorupperabd问题(2):手术后的肺部并发症包括哪一些?答案(2):B.HypoventilationwithelevateD.Needforre-intubaE.Mechanicalventilarespiratorydisease.Clini问题(3):哪些肺动脉血氧分析检查能评估术后发生肺部并发症的机会?答案(3):ArterialBloodGas问题(4哪):些呼吸功能检查可评估手术后发生呼吸并发症的机会?答案(4):FactorsIncreasingPeri-operativeMorbidityandMortal问题(5):在各类型的手术中合,并哪些危险因子可,增加术后发生呼吸并发症的机答案(5):PotentialPatient-RelatedRiskFactorsforPostoperativePulmonaryComplicatiUnadjustedRelativeRiskAssociatedwithFactor 问题(6):如何减低手术后发生呼吸并发症的机会?答案(6):PulmonaryRisk-ReductionStrategies如1.Encouragecessati2.TreatairflowobstructioninpatientswithCOPDorasthma3.Administerantibioticsanddelaysurgeryifrespiratoryinfectioninrecent4.Beginpatienteducationregardinglung-expansionman2.Useregionalanest3.Avoiduseofpancuro4.Uselaparoscopicprocedureswhenpos5.Substitutelessambitiousproceduref2.Usecontinuouspositiveairwaypr4.Useintercostalsnerve六、OSCE主题：麻醉前访视神经麻醉科杨靖宇医师如何向病人及家属解释麻醉相关问题。1询.问病史以及理学检查的技巧3.向病人及家属沟通的技巧及态度4.如何向病人及家属解释麻醉的风险性(三)临床教师责任意与病人沟通的技巧，同时要学习正确及熟练的麻醉前评病人及家属解释麻醉的风险性。1.向病人自我介绍，态度有没有礼貌谦和2.确定病人身分、手术位置、诊断3.有没有详细问病人病史、特别是与CAD相关病史4.有没有check病人目前心脏情况、治疗情形6.手术前应该准备的检查项目包括心导管、超音波、CV会诊、有没有建议7.有没有询问病人angina及胸闷发作情形8.有没有告知病人高血压、心脏血管疾病及心肌梗塞对麻醉的影响、副作用及危险性9.全身麻醉需要做气管插管，这个处置有可能会造可能会声音沙哑或喉咙痛，有没有告知病人告知病人。officeandbedsideprocedures.Firstedition.Appleton&II、麻醉术前给药及麻醉前禁食（premedication）。到手术前一天，无需突然中止，以免发生rebound情形。三、麻醉前禁食时间，应考量病患年龄，病情进展，所进食同。III、麻郾前有关设备之准备由很多方式达成，从简单的物理诊断（physicaldiagnosis）到利用先进的电子仪器来侦测病恙各个器官的功能。再次接受手术时的参照2）让麻郾医师及外科医师能适时铪予病恙最好的处置。1996年ASA韶定标准的常规术中监测必备项目包括1）麻郾全程中均需有受过麻郾专业训练的麻郾人员在场监视2）麻郾中，病恙的氧合（oxygenation）、换气、循环、及体温均须持续监浓度（inspiredO2）及脉博血氧监测器（pulseoximetry）作监测，换气足够与否需以呼气浓度末气体（end-tidalgasconcentration）分析来评估，需确定气管内管的位置，当气管内管意外地脱离麻郾机时，alarm警告需启动起来。血液循环需利用持续性心电图及动脉血压与心眺（或听诊）来监测。此外，病恙体温如肛温或鼻圈温度需以温度仪作持续监测。(1)动.脉血压（Arterialbloodpressure通常经桡骨动脉（radialartery）放置导管（20-22号口径）。连续性动脉压监测，可分秒得知病人的血压及血氧状慈。(2).心电图：S-T段的上升可得知心肌缺血（ischemia）程度。(3)中.央静脉导管或肺动脉导管（Swan-GanzCatheteriz正确评估心室前负荷（preload）及心输出量的功能。肺动脉导管的静脉血含氧量（mixedvenousoxygensaturation,SvO2可以评估心肌氧量的供需是否足够。SvO2可早期发现心脏功能的代偿性不良、酸中毒、细胞损伤、麻郾太浅或氧气携带能力俘低等情形。SvO的2增加可能是低或导管位置不良（malposition）等。(4)食.道超音波（Transesophagealechocardiography,TEE可测知心肌收缩能力、瓣膜（valve）开关完整性，及心室前负荷等功能。2.肺脏：影响的程度。全身麻郾时，呼气末二氧化碳及脉博血氧监测器（pulseoxymetry）应为常规监测必需项目。(2)氧.气分析器（oxymetry病恙吸入的气体（inspir析器连接，作持续监测，以防止缺氧的混合气体生危险。呼气时间及每分钟换气量的改变，可测知病患肺脏生理功能异常的程度。中断或气管内管扭结阻塞,麻醉机警告系统会发出alarm。3.中枢神经系统：(1)脑.电波：能早期诊断可逆性（reversible）的脑缺血或伤害；evokedpotential可监测脊髓（spinalcord）功能的完整性，当感觉与运动诱发电位的讯号同时消失时，即警示可能有永久性的神经伤害发生。(4)脑.血流、脑灌注压（cerebralperfusionpres计算机科技的快速进步，这些中枢神经监测系统将更容易应用在临床上。(1).导尿管：尿量的多寡可作手术中监测肾脏功能是否足够的最好方法。(2).Pro-thrombintim新陈代谢及电解质的变化程度。5.并发症：虽然某些监测方法可实时提供我们很多有关病患身体各器官的生理状况，但这些监测本身也具有危险性，如动脉导管置放可能会穿破血管、形成血栓（thrombosis）等。在放置中央静脉导管或肺动脉导管时或于置入后产生血管伤害等。由于这种侵入性监测有危险性，所以如非必要，不要随便使用，最好是评估其病情及该项监测的危险─效益比（risk-benefitratio）后，才决定是否使用。包括麻醉机操作规范、生理监视器、血压计、血氧饱和浓度监视器、三、麻醉机当日开机常规检查表：5氣囊，充氣管無破損5氣囊，充氣管無破損67感應線無破損指示正常8監視器各項指示都能出現螢幕不能跳動9抽痰裝置連接廢氣清除連接溫血器電源連接無破損水槽容水量適當溫度計指示℃檢查者簽名主管者簽名项日期项目1气路连接电源连接氧气压力表>42PSI笑气压力表>42PSI氧气流量表浮标笑气流量表浮标氧气浓度校正石炭罐锁紧呼吸回路装接无漏气呼吸器功能操作显示荧幕无警告讯号2感应子指示正常声音功能3指示正常4波形测试正常声音功能当我们看到一个麻郾设备时，对一个初学者来设，建议可以简单的分成三大系统来看:◆Breathingsystem:提供病人在全身麻郾下能够继续呼吸换气。◆Gasdeliverysystem:提供病人所呼吸的气体及吸入性麻郾药。◆Monitorsystem:监视病人的生理状慈，呼吸器状况，麻郾药浓度等等。在全身麻郾下病人多半无法自主呼吸，Breathingsystem能够维持呼吸的进行这能够病人所吐出的麻郾药一直循环利用，一方面灭低麻郾药的使用量，一初学者可从观察呼吸气体的走向来学习:氧气携带着麻郾气体即(freshgas)进入呼吸迥赂后，由onewayvalve导向病人，此动力可由病人的负压呼吸或是我们以Breathingbag或Ventilator产生的正压呼吸所提供。病恙吐出的气体由expiratorylimb流出，其中的CO2会由CO其他的气体会再度进入呼吸循环中。此时，氧气携带着麻郾药再度加入呼吸迥赂中以补充消耗丧失的部分。此呼吸迥赂会有压力控制关，当压力超过所设定时，气体会流出至废气收集系统(Scavengingsystem)排放至外面。当病人在全身麻郾下没有自主呼吸时，必须要外力的协助才能呼吸种都能藉由增加呼吸迥赂的压力使气体流向胸腔。此时气脏本身的回复力所产生。Ventilator的发明第助麻郾人员省下很多工作。充分了解ventilator的原理及操作设定的方法才能提供安全又有质量的麻郾。现代麻郾机的ventilator多以包含在一透明塑料管的艮箱(Bellow)构成。这个艮箱的地位类似于breathingbag。赂有漏气使得襄面空气不足时，上升型艮箱会升不上来而察觉出来，但下俘型艮箱有呼吸迥赂的漏气仍然会因重力而继续下俘，会因此无法察觉问题。另外象是Cato的ventilator由于是藏在盖子底下，而且是横向摆放，只能依照reservoirbag的饱胀情形察觉有无漏气，因为看不到ventilator的动作，所以常常忽昭将ventilator打开。pressurecontrol的模式下ventilator是以设定之压力值为目标，tidalvolume依病人之complaince而异。如果有气道阻塞将会产生tidalvolume不够的情形。在volumecontrol的模式时，ventilator操作以设定之tidalvolume为目标，会有呼吸道压力过大造成压力伤害等。目前以volumecontrol模式为主流。这是因为Freshgas进入呼吸回路形成T型而得名。这类系统会有很多的构造类似的衍生型。它们共有的特色是一个单管的呼吸回路,能提供较长的呼吸连接回路。但由于没有单向阀及CO吸2收剂，身体所吐出的CO2会重复吸收，要靠较大流量的Freshgas才能带走。同时也会有麻醉药的流失及呼吸道的温度及湿度不易维持等缺点。中央管线两种。这些气体管路的连接都有安全确认装置以保障不会因供给气体的错误而产生严重的后果。这些气体来源的压力都较高，麻醉机都有压力控制装置使压力减低至一定范围。O2、N2O、Air可由流量表控制流量,之后它们会流经麻药挥发器来携带给定浓度的挥发性麻醉药。气体总流量愈大，挥发器浓度愈高，所提供的麻醉药愈多。计成最低比例以上以防止产生病人缺氧的情形。从高压的氧气会有直接接到气体出口的通道，只要按下O2flush就能快速填充呼吸回路氧气。因为压力很大，切勿在病人有Endo的情况施行。氧气分析仪确定吸入的氧气浓度,呼吸计测定吐出气体量,气体分析仪能够1.氧气分析仪:这是测量病人吸入之氧气浓度。它的位置在最靠近病人之吸入管路端，确保病人有适当氧气吸入浓度。这是很重要的麻醉安全装置，被认为是全身麻醉必备之监视仪器。2呼.吸计(Spirometer):安装在吐气端，测量病患吐出气体量。值得路本身之膨胀量(compliance)。3呼.吸管路压力计:能知道病人胸膛的compliance情形(给予一定压力的膨胀难易程度)，因此可以知道有无肺脏的问题，气道的阻塞,呼吸管路漏气等等。4.气体分析器—CO2:(1)帮.助确认有无正确的气管内插管。这是一置。(2)作.为呼吸换气量的调整，利用血中气体分析可知血液CO的2浓度,因而可得吐出浓度和血液浓度之差，这是由于气道的死腔所造成。由此可以调整呼吸换气量来作为调整血液中之CO2浓度。缓，这就是因为CO2洗出受阻造成。(4)从.其波形可得知病患有无自主呼吸。(5)因.为CO2来源是靠肺动脉的血液循环经由肺泡交换而来,所以可以间接知道肺循环好坏。因此从吐出的CO2可作为侦察有无肺动脉栓塞。也可以作为心脏输出量的参考。(6)另.外可以经由吸入吐出的CO2浓度知道CO吸2收剂的功能如何，呼吸回路中的单向气流阀有无问题等等。5.气体分析仪—吸入性麻药:由连续的分析病患呼吸的麻醉药浓度可以知道病人身体的麻醉药浓度。有人把吐出的麻醉药浓度（也就是肺泡浓度)直接当作大脑浓度,作为病人麻醉可以用吸入及吐出的浓度关系得知身体的浓度,这是因为吸入吐出的差值即为身体的摄取量,而这摄取的多寡正比于所给予的麻药和身体的麻药浓度之梯度差。所以从吸入吐出之麻药浓度可以简单又方便得知任何时候病人身体的麻药浓度。6.废气排放系统:为避免麻醉气体污染手术房必须有管路将废气排放至外面。现在的废气排放装置多有连接真空抽吸系统，必须注意的是抽吸的力量必须调整适当，如果力量太小会有废气污染手术房的问题，若力量太大可能会在呼吸回路压力阀打开的状态下抽掉里面的气体。法可依照上述作系统性的检查。美国食品药物管理局(FDA)在19举应当检查事项。这些项目可依照各别麻醉机器作调整必须有备份之ventilatio设n备。确定中央氧气管路提供之压力足够，要有50psi打开麻醉机，确认流量计之功能;流量计之最大量与最小量的范围。确认O2与N2O最小比例功能正常，检查麻醉气体挥发罐之药量是否足够。确定连接正确，其真空抽吸装置有在正常的范围内(以Drager机器为例,要使Scavenging本体所附流量计调整至两线之间，若是有reservoirbag应调整至其大小适中为宜)。以roomair当作21%校正(必要的话以纯氧再确认)。检查整个呼吸回路装置连接是否完整，CO吸2收剂是否装好。将回路转至以ba的g模式，将流量计之气体关至0或最小，关闭废气排30cmH2O以上。观察整个回路是否会漏气。再将废气排察废气排出是否排出顺畅。bag作换气，观察reservoirbag起伏是否适当，其complaince如何。转换至机器换气的模式，将呼吸器设定成下一个病人的数值，打开呼吸器观察其运转情形，将流量计的气体关至0或是最小，观察在吸气时是否有足够之tidalvolume，吐气时是否风箱能上升至原来的高度,再将氧气之流量开到5L/min，观察reservoirbag是否能吐气完全。完成后拿下Y型管上的reservoirbag。(10)测.试，校准并设定监视器的警告区间:包括二养化碳分析仪，氧气分析仪，呼吸回路压力计，呼吸测定计，血氧计等等。最后的检查:关掉麻药汽化罐，打开压力阀，转到手操作breathingbag模式，将流量计气体关至0或最小，病人真空抽吸强度适当，呼吸器设定成病患之数值。注解1:之后，换掉呼吸管，humidifier及breathingbag之后只需作漏气测试及设定下一个病人ventilator。注解2:Cato机器的测试基本上是自动测试模式，只要依照其指示依序操作即可。其内容精神包含其上所述。特别注意的是Cato呼吸器在测试时会自动测试呼吸管路本身的compliance，之后在病人作volumecontrol模式的换气时会自动将此部份的体积膨胀量扣除，所以可以作很小量体积的换气。1.ClinicalAnesthesiaProcedureoftheMassachusettsGeneralHospital.5thed.2.Anesthesia，Miller5thed。3.ClinicalAnesthesiology，Morgan2nded.4.CatoAnaestheticWo5.NorthAmericanDragerV、各种手术麻醉(一)、腹腔镜胆囊切除术(LaparoscopicCholecystectomy)腹腔镜手术拥有伤口小、疼痛少、并发症少、恢复快、以及住院时间短等诸多好处，现在已成为手术之中的主流。腹腔镜手术乃藉由人工产生气腹(在腹腔内注入二氧化碳)来进行手术，因此手术中有不同于传统剖腹手术之生理、病理变化，麻醉医护人员不可不知。(1).一般常规术前评估，如ECG、CXR、CBC(2).特别注意病患之心脏血管功能与肺脏功能。(3).如为急性胆囊炎之老年病患，应注意已并发败血症之可能性。(1).全身麻醉气(管内管插管加上机械式正压通气)为最佳麻醉处理方式。(2)气.管内管插管：气腹会增加腹内压力,进而增加呕吐或胃内容物逆流之机会。使用气管内管插管可有效防止肺部吸入胃内容物。肺部可扩张性(compliance)，同时二氧化碳的高溶解性也会造成身体的吸收，导致高二氧化碳血症以及血中pH值降低。使用机械式正压通气可有效换气并排出血中二氧化碳。较小的潮气量与较多的每分钟通气次数是较佳的呼吸器设定。(4)神.经肌肉阻断剂：气腹需要良好的肌肉松弛力,同时提供手术医师良好的腹腔镜视野。因此有必要使用神经肌肉阻断剂。3.术中监测(Monitoring)(1)气.腹压力应小于15mmHg。太高的气腹压力(如25mmHg)会压迫腹内(preload)减少，以及心脏输出(cardiacoutput降)低。(2)高.二氧化碳血症易致交感神经兴奋，使周边血管阻力增加，心跳加快，血压上升，以及增加心律不整的机率。导致腹内出血。pneumo-mediastinum)，或胸腔(造成pneumothorax)。(anopenvein)，产生二氧化碳气体栓塞,进而导致低血氧症edema)、以及心血管崩溃(cardiovascular5.术后恢复与照顾注意事项(1)术.后疼痛指数并不高，约介于2(2)常.见的术后问题为nausea(1).Dialysisoftenprecedestransplantationtocorrectvolumeore(2).Supplementationofcalciumtomorethan7mg/dLmaybeneededtopre(3).Uremicpatientsarealsousuallyprofo(4).Mostadultkidneyrecipientshavediabetes,sothepossibilityofcoexistentischemicheartdiseaseisevaluatedbyexercisestresstestingand,ifindicated,(1).Generalanesthesiaismostcommonlyemployedforrenaltransp(2).Nitrousoxideisoftenomittedtoavoiddistentionofthebowel,particularlyinsmallchildren.Thus,opioidsandbenzodiazepines,inhaledanesthetic,areusuallyusedincom(3).Musclerelaxantsnotprimarilydependentonthekidneyforelishouldbeused,suchasvecuronium,atracurium,cisatracurium,m(4).注意aseptictechnique，避斥药，身体的抵抗力较差。(1).Emergencefromanesthesiamaybeaccompaniedbypainandwhichisparticularlyhazardousforthosewithdiabetesandischemicheart(2).One-thirdofcadavericrenaltransplantsshowvaryingperiodsofoliguriaoranuriaduetoacutetubularnecrosis;maintenancefluidsmustthereforebe(3)注意是否有内出血、休克或发烧。1.术前评估(3).Hepatopulmonary(1).Identifythephysiologicsystemsmostseriouslycompromisedonlythosethatthreatenthesafeinductionofanesthesia.(2).Thepotentialforactivebleedingneedstobec(3).Electrolyteabno(4).Recipientsmaybeseropositiveforoneormorehepatitisviruses.3.术中监测(1).Theabilitytotransfuserapidlyisvitaltosucctransplantation.Typically,atleasareinsertedpriortoinduction,oneofwhichis7.0Frtofacilitateconnectiontoarapidtransfusionsystem(seelaterdiscussion).(2).Invasivemonitoringwit(3).Ascites,activeGIbleeding,orhepaticencephalopathymayresugastricemptying.aspirationprecautionsarerecom(4).Drugsthatdonotcompromisesplanchnicbloodfisoflurane,desflurane,andprobablyothers)aretypicallyusedtomaanesthesia.Surgeryproceedsinthreestages:thep(1).Primarynonfunctionofliverallografts.(2).Postoperativerespiratorycomplicationsnosocomiadiaphragmaticinjury,adultrespiratoryditransfusion,andnutritionaldeficiencie(3).Vascularorbiliaryleaks,hep(particularlyinsmallchildren),or(4).Longer-termcomplicationsrecurrenceofhepatitisBorneoplasms,opportunisticinfection,andthedevelopmentofalymphoproliferative(四)、摄护腺和膀胱之经尿道切除术1.术前评估(1).过去病史，下背有无受伤、手术及疼痛之病史。(2)有.无血液方面之疾病或凝血时间过长现象。超过10万以上。(5).CompleteECG，Chestfilm(6)术.前用药病史，e.g.,降压药或药物敏病史。2.术中监测(4).Evaluationofmentalstatus(1).经尿道切除摄护腺阻塞组织或膀胱很高。C.须使用大量冲洗液。D.须使用内试镜器材。(2).施行经尿道摄护腺切除术transuretralprostectom时y管系统及电解质状态会因失血、静脉注射的输液及膀胱吸收的液体等因素发生不断的变化。对于老年人而言有时无法承受这类变化。(3).进行尿道和膀胱检查时经常须使用冲洗液除的组织以便于膀胱镜检时能够清楚地观察病变情形。A.冲洗液通常是水份如果这些水份被吸入血管系统会引起(1)溶血，(2)细菌感染，及(3)水中毒稀(释性低钠血症)。B.冲洗液应保持无菌，供应量必须足够并且最好能够加温至体温。C.如利用含有电解质之溶液作为冲洗液会使电流消散，启用切割圈时无法发挥电灼或切割的功能。进入循环中使血容减少的一般病征不易出现。B.静脉吸收作用(a)进行摄护腺切割时静脉窦呈开放状态可与心脏血管系统直接相通。冲洗液可由静脉窦进入静脉系统(b)冲洗液的压力较静脉压高所以冲洗液会进入循环中引起下列问题i.循环之血液容量增加♣循环中液体增加的早期征候为:收缩压增高，心搏徐缓及出血。如发生心室功衰竭会造成肺水肿引起脑部水肿，此时会出现障碍disorientation，意识错乱、痉挛或昏迷等中枢神经系统方面症状。♣疗法以正压方式给予氧气。停止使用冲洗液。改变身体姿式使右心房位置提高并减少静脉回流量给予利尿剂ii.如果大量冲洗液进入循环中可能使红血球发生溶血现象"。♣症状为血压降低、出血、心搏加速、周边血管收缩及发绀现象。如发现血浆中有大量游离的血红素即可诊断♣治疗方法：包括输入血液电解质液以便维持肾脏血流量。(c)低钠血症i.血清中钠含量被稀释，由正常值135-145mEq降至120mii.在区域神经麻醉状态下病人可能含发生不安、意识混乱、恶心和呕吐现象，甚至恶化成嗜睡、昏迷或痉挛。如为全身麻醉则会出现血压改变或痉挛。iii.治疗方法包括fluidrestriction，diuretics(furosemide)，严重时可考虑给予静脉注射氯化钠之高张溶液(3%)。C.膀胱或摄护腺穿孔造成冲洗液和尿液外渗是一项严重的并发症，可能会引起死亡。诊断(a)如果病人系在区域麻醉下进行手术可能会感觉下腹部突然发生疼痛，腹部紧缩并于触诊时会感觉疼痛。如果发生液体溢入腹膜腔之罕见情况即含在precardium或两肩感觉疼痛。(b)病人如系全身麻醉则不易诊断发生穿孔。低必需怀疑发生穿孔及冲洗液外渗。必须进行膀胱镜检及或尿道放射摄影才能确定诊断。D菌.血症E.低体温进行摄护腺手术时如果使诱发血液凝固及血小板丛聚的组织内物质膀胱和摄护腺的感觉神经纤维由T10及以下的神经所支配。因此麻醉层面达T10皮节的区域麻醉是最主要的麻醉方法，其优点为:A发.生膀胱或摄护腺穿孔时由病人疼痛的症状加以诊断。B吸.收冲洗液过多和血容负荷太大可由病人出现dyspnea或nausea及不安状况加以发现。C.膀胱呈atony的状态，有较大的容积，因此可减少infusionpressure，且冲洗液较不会排空，可持续冲洗而增加切除部位的能见度。除气管插管时应避免“bucking＂，以减少出血。4.术后照护(1)在.PAR须检查motorfunctio(2).BP，ECG及pulseoximetry之监测。观察上述并发症是否发生二、二、1.术前评估(2)有.无血液方面之疾病或凝血时间过长现象。(3)血.液检查最好有platelet，PT，APTT或Bleedingtime之结果。Platelet数目要超过10万以上。(4)药.物过敏及过去病史。2.术中监测(1).LeftuterinedisA.麻醉前之preload以500mlL/R为宜IM给予。migration现象，e.g.subarachnoid或subdura(4).”topups”。先要求产房护士检查bladder施行无痛分娩，更要特别注意。(6)所.有”topups”皆要开order，记载子宫颈口（OS）开几指及打药时间。(7).无痛分娩过程中，如有unexpectedcyanosis，c则要考虑amnioticfluidembolism，给予必要之气管插管等急救步骤。4.术后照护(1).拔cathete时r，注意injectionsite有无bleeding给予OKband加药膏贴上。(2).产后膀胱会有滞尿现象。入epiduralcatheter，但要确实做到无菌，并向病人解释此举之目的。(4).BP，EKG及pulseoximetry之监测。1.术前酐估(2)有.无血液方面之疾病或凝血时间过长现队。超过10万以上。(4)术.前用药病叟，e.g.俘压药或药物敏病叟。2.术中监测(1).Leftuterinedisplacement至要儿娩出。(2).施行epidural麻郾，局部麻郾药每次5ml分次注入导管。的话记载于麻郾记录上。IM铪予。preload。考虑amnioticfluidembolism，铪予必要之气管插管等急救步骤。治疗。4.术后照护(1).PAR送出时，检查motorfunctio铪予OKband加药膏贴上。1.术前评估(1).过去病叟。(2)术.前之用药病叟，e.g.安胎药，俘压剂，或药物过敏病叟。2.术中监测(5).Peripheralnervest(2).Leftuterinedisplacement至婴儿娩出。也打了气，手才可移开。(5).musclerelaxant，一般用depolariging或non-depolarigin遇安胎时有用高剂量MgSO4者，则可考虑musclerelaxan单t一化。考虑amnioticfluidembolism，给予必要之气管插管等急救步骤。(8).胎儿娩出后，立即off掉inhalationagent，改以balance结束。(9).长期使用Ritodrin时e，要注意reboundhyperkalemia现象。(10)记.录I-Dinterval，U-Dinterval及婴儿4.术后照护(1).musclerelaxantantagoni(2).BP、EKG及pulseoximetry之监测。1.术前评估(1).过去病史和开刀纪录。(2)用.药病史。2.术中监测(1).采用generalanesthesiawithendotrac(2).病患姿势：A.Lithotomy：(b)passiveregurgitation、aspiratio的n可能性。(3)腹.腔灌气：CO2pneumoperA.注意灌气量和压力。B.Vitalsigns变化：hypertension、hypotension、cardiaC.SpO2和ETCO2变化：适时改变呼吸器的设定，维持normocarbia。(4).ComplicationsofinstrumentationA.intraabdominaltrauma、bloodlosB.subcutaneousemphysema、pneumotho4.术后照护(1).BP、EKG及pulseoximetry之监测。(3)观.察有无subcutaneou(4)回.病房前去除脚上弹绷，并注意vitalsigns变化。(1)包.括：(2).产后输卵管结扎手术（postpartumtubal(3)腹.腔镜输卵管结扎手术（laparoscopictubal(5).经阴道输卵管结扎手术（vaginaltubal(6)后.三种方式可以门诊手术进行。2.术前评估A.过去病史和开刀纪录。B.用药病史。D门.诊手术病患是否怀孕。3.术中监测(1)可.采用generalanesthesi或aregionalanesthesia。遵循怀孕妇女接受一般麻醉的处理原则。C.麻醉药物选择以不影响病患喂哺母奶为原则。balancedanesthesia。(b)门诊手术麻醉的药物选择以作用快、药效短者为原则，而且应该尽量减少病患术后恶心、呕吐和晕眩的情形，以缩短病患在PAR停留的时间。5.术后照护(1).BP、EKG及pulseoximetry之监测。项，才能让病患在家属协助陪伴下，自行走路更衣之后回家。◆新生儿(Newborn,neonate)：指出生后28天以内◆婴幼儿(Infant)：指一岁以内◆早产儿(Preterm)：怀孕37周以内出生◆低体重儿(Lowbirthweight)：出生时体重少于2500公克◆重度低体重儿(Verylowbirthweight)：出生时体重少于1500公克◆SGA=smallforgestational◆LGA=largeforgestationalage(1).心理上之差异视年龄大小、种族、文化、教育等因素各有差异。(b)头大、颈短、胸腔较小，腹部突出，手脚比例短。B.中枢神经系统及自主神经新生儿大脑重量为体重之1/10，6个月时为出生时之两倍，1岁时为三呼吸功能完成发育在胎儿24-28周进行,surfactant(typeIIpneumocytes)制造，在30-34周进行。肺胞数目出生时为24millions，慢慢增加，至8代谢率高，氧气消耗量大。新生儿为成人之2-3倍。呼吸功能请参阅(a)Anatomyofpediatricairway♣头比例大(Occiputmoreprominent)，颈短。♣舌头比例大，靠近口腔顶部，易阻塞气道。♣鼻孔小，易被分泌物堵塞及易发生水肿。♣Larynx在嬰兒期呈圓椎狀,成人呈圓柱狀見(下頁圖)。♣Laryn咽x部位置较高而向前，在♣Larynx在嬰兒期呈圓椎狀,成人呈圓柱狀見(下頁圖)。♣Epiglottis會厭較窄而短，呈Ushape，成人為Ωshape♣Epiglottis會厭較窄而短，呈Ushape，成人為Ωshape。♣Vocalfold—lowerattachment低(angled)(成人vocalfolds与trachea垂直)，可能导致插管困难。♣常有肥大之tonsilsandadenoids。♣主支气管与气管夹角在婴儿期，两侧夹角差(b)呼吸控制i.Periodicbreathin间g歇六周大即不再有。ii.Apneicspells--停-止呼吸超过20秒且伴随有发绀cyanosi或s心率变慢。hemoglobin与氧气之亲和力更强见(表二)。B.循环系统主要由胎儿循环fetalcirculation转换为过渡期循环transitionalcirculation再变为成人的循环径路。过渡期循环主要为有两个分路:intracardiac(foramenovale)及extracardiac(ductusarterious)。视压力差而改变血液流向。新生儿心脏功能较差，因可收缩之心脏肌肉比例较低， cardiacoutput为strokevolume及heartrate的乘积。strokevolume不易增加，故新生儿之C.O关.系于心跳之快慢。胎儿及新生儿catecholamine储存量较少，对外界给予之norepinephrine较敏感。副交感神经反射较强。C肾.脏功能新生儿肾脏功能与成人比较，差异很大。肾小球滤过率(glomerular filtrationrate)在前两周增加快，慢慢成熟，约一岁至三岁与成人相同。婴幼儿进食的蛋白质，大都构成它的身体，需要排出体外废物少得多。D.肝脏功能及新陈代谢(a)肝糖之储存主要在怀孕期最后三个月，新生儿肝脏占体重之4%，成人则为2%。肝脏分解药物(毒素)分为生儿之PhaseII(conjugationreaction较)不成熟。(b)Renin,angiotension,aldosterone,cortisol,thyroxinlevels新生儿较高，一周后渐下降。(c)消耗蛋白质2gm/kg/day。氧气消耗量婴儿6ml/kg/min，成人3(d)新生儿易有血糖过低，血钙过低情形。IX,X)，出生时为成人之30-60%，要到两个月才(a)新生儿、婴幼儿体温调节功能较不成熟。体表面积大，呼吸快，散热面积大。肌肉比例少，产热功能较差，皮下脂肪层薄，隔热效果差。越小小孩越容易丧失体温。(b)新生儿有特有的产热机转，non-sbrownfat(占新生婴儿体重之2~6%)。(c)运送病人及在手术室中保温之措施必需小心。体温保持效果最有效器使用、棉卷帽子、覆盖裸露的身体、使用humidifier,humivent等、加温麻醉气体等。尽快擦干消毒液，外科用冲洗液加温等。A.给药途径及吸收(b)肌肉及皮下注射，新生儿吸收快。(c)静脉注射吸收与成人同。割方法平分。吸收较不稳定，下2/3由下腔静脉送回，上1/3会经门脉系统回肝脏，药效会因肝脏影响而不同。(e)经肺脏之吸入性药物，因换气量较大，吸收较成人快。B.”膜”之可穿透性增加increasepermeabilityofmembranes—placentabarrier,blood-brainbarrier,myelinesheath等。体积大，血流分布不同。E.Plasmaprotein之影响boundform与freeform比例不同。若该药物与plasma结合多者受影响大。Age-relatedchangesinthebindingproteinsofalbuminandα1-acidglycop(1).麻醉及一般设备手术室空调、手术台、(2)静.脉注射使用材料大小恰当之IV材料,micro-dripset(60infusionbottle(100ml精密刻度),miextensiontube),multiple-stopcock(防止气泡进入)。(3).维持呼吸道用材料mask太大会增加呼(4)插.管用仪器适当之handleandblade,oxyscope,fA.体重10kg.以下之病人宜用non-rebreathingsystem。B.优点：呼吸阻力小(无呼吸瓣)、死腔小、减低呼吸所需做功。C.缺点：需要较大流量气体、污染手术室(排气不良时)、上呼吸道较干燥。(7).Transportationequipmentincubatpostnatalage,体重、出生情形，出生过程及发育。(b)Historyofpresentillness清水或含糖清水(b)六个月至三岁固体或牛奶清水或含糖清水(c)三岁以上固体食物清水或含糖清水(d)若延误手术时间，可于估计手术前4小时前再给予含糖之液体，或(e)喂哺母乳间隔较短，有建议缩短为3小时。(f)引起吸入性肺炎之危险指标：胃容量大于0.4mL/kg，酸碱度小于pH2.5。(3).麻醉前给药目的：(b)减少呼吸道之分泌物。(c)减低与家长分离之焦虑与恐惧(separation&anxiety)。(d)使诱导麻醉更顺利。(e)辅助麻醉，减低全身麻醉药用量。(f)减低胃容量、增高胃液之酸碱度。(g)其它(steroid,antibiotics,anticonvulsant(4).麻醉前给药之种类:Atropine0.01-0.02mg/kgimoriv(0.03mgScopolamine8to10timesmoredelirium,restlessneGlycopyrrolate(Robinol)0.01mg/kg,noCNSeffect,lesstachyca(b)Opioids—Morphine,fentanyl,sufentanil,alfentanyl,meperidine(demerol)。比较新的剂型有Ora