高危胸痛早期预警

高危胸痛初期预警

重要教学内容1

2急诊高危性胸痛

3急诊胸痛诊治思绪胸痛病因﹑胸痛分类﹑分层

1一概论

胸痛是急诊内科常常面对的问题，急性胸痛病人是急诊内科最常见的患病人群急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的5％～20％，在三级医院里更是占了20％～30％伴随社会的现代化和人口的老龄化，在急诊科因胸痛就诊的病人数量有逐渐增长的趋势一概论

急性胸痛的临床体现各异，病情千变万化，危险性也存在着较大的区别多数状况下也许预示有严重的不良预后急性冠脉综合征积极脉夹层肺栓塞张力性气胸等高危疾病一概论

越是严重的疾病，其预后就越具有时间依赖性诊断越早，治疗越及时，预后越好国外有一种回忆性研究发现在最终确诊为急性冠脉综合征的15608名急性胸痛病人中，有2992人在急诊科被诊断为非心源性胸痛另一种研究则显示将近3％在急诊室被诊断为非心源性胸痛的病人回家后在30天内发生了恶性心脏事件一概论假如把某些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛则又会增长病人的顾虑和心理承担，甚至影响其生活质量，并且会带来不必要的医疗花费对急性胸痛病人◆予以迅速鉴别诊断◆同步对其危险性予以精确的评估◆并作出及时、对的的处置是目前急诊医生面临的巨大挑战之一病例11．以上腹痛和剑突下疼痛为主，同步胸骨下段后部常有胸闷不适或伴有恶心、呕吐常见于下壁心肌梗死例1，男，58岁，体形肥胖。既往有胃病史，否认有冠心病史。饮酒后发生上腹部剧痛伴恶心、呕吐，大汗，脉搏细弱，腹肌软，无明显压痛。急查心电图(ECG)，提醒急性下壁心肌梗死

急性下壁心肌梗死

病例22,不经典的疼痛尚有右胸、下颌、颈部、牙齿疼痛;罕见头部、下肢、大腿、甚至脚趾疼痛，而无对应的局部体征伴胸闷、气短、大汗，也应考虑急性心肌梗死例2，女，50岁，既往有冠心病史，夜间突发持续性左下颌疼痛，伴心前区不适，牙局部未见红肿等异常体现，牙咬合扣击痛阴性急查ECG提醒为广泛前壁AMI急性前壁、高侧壁心肌梗死

病例33．以休克为突出起病症状，没有外伤史及特殊药物、食物接触史，没有内、外出血迹象，应考虑AMI也许例3，男，60岁，既往有糖尿病史，以大汗，头晕，肢体湿冷，面色苍白，脉搏细弱血压60／4０mmHg，(1mmHg=0.1３３kPa)，血糖7.mmol/l，未见失血和明显脱水现象急查ECG提醒前壁AMI第一度房室传导阻滞

陈旧性前壁心肌梗死

AMI的也许性4．高龄、糖尿病患者等发生AMI时症状往往缺如或隐匿当突发心衰、休克、脑循环障碍、上腹部隐痛等症状时，均应想到发生AMI的也许病例4患者男性,33岁,胸背部疼痛28小时。患者-1-14在工作中(文案工作)突发胸背部剧痛,疼痛自下而上发展,扯破样性质。随即感觉头晕倒地当时意识清晰,并出现恶心、胸闷、发热、呕吐,自测体温37.5℃,呕吐物为胃内容物。立即到我院急诊求治既往史:5年前体检发现血压升高,最高达170/90mmHg。未正规诊治。家族史:母亲有高血压病史体查T37.2℃,血压154/91mmHg(测双上肢血压无明显差异),脉氧饱和度100%,呼吸20次/分,脉搏90次/分,神志清晰,心肺听诊无异常,未触及腹部搏动性包块,未闻及血管杂音急查心电图示:V3～6ST压低约0.1mV、T波倒置,aVL导联T波倒置,电轴正常;床边胸片提醒心肺膈未见异常肌钙蛋白、肌红蛋白未见异常,血淀粉酶、血脂肪酶无异常,凝血功能正常;D-二聚体1058μg/l(正常值0～300μg/l)初步诊断:考虑肺栓塞也许大,但不能排除积极脉夹层也许积极脉夹层诊断明确

胸部CT提醒积极脉夹层,DeBakeyI型,右头臂动脉及锁骨下动脉受累腹部MRI提醒夹层扯破非常严重,内膜裂口距左冠状动脉约1.2cm与右冠状动脉约同一水平,内膜裂口呈碎片状,估计有多种裂口,腹积极脉夹层扯破至左髂外动脉近段,左髂总动脉,肠系膜下动脉,左肾动脉心脏彩超提醒:积极脉关闭不全(中-重度)、二尖瓣关闭不全、心包少许积液

急诊病人入院病人GoodacreS,CrossE,ArnoldJ,AngeliniK,CapewellS,NichollJ.Thehealthcareburdenofacutechestpain.Heart;91:229–30.在胸痛病人中ACS所占比例最高二,胸痛病因心源性：ACS，稳定型心绞痛，心肌病，心肌炎，二尖瓣脱垂，急性心包炎肺源性：肺栓塞，COPD，自发性气胸，肺部炎症性病变，肿瘤，外伤性气胸，支气管扩张胸廓：外伤骨折，肋骨软骨炎，肋间神经痛（带状疱疹）胸膜腔：胸膜炎，胸膜间皮瘤血管源性：胸积极脉夹层，积极脉缩窄纵膈源性：淋巴瘤等消化系统源性：反流性食管炎，膈下脓肿等需注意的胸痛病因●膈下脏器的疾病

膈下脏器中，在病理状态下可以引起胸痛的有胃、十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等。这些脏器的病变多数体现为腹痛或是胸腹痛，罕见状况下可以只体现为胸痛，此时轻易导致误诊一种老年男性病例，体现为阵发性的剧烈右胸痛，尤以夜间明显，最终确诊为胃十二指肠多发溃疡，通过抑酸治疗后胸痛未在发作●结肠脾曲过长时，有些状况下也可以引起左侧胸痛，临床上称为结肠脾曲综合征需注意的胸痛病因●功能性胸痛

在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能性胸痛占有相称的比例常见的有心神经官能症过度通气综合征等

三,胸痛分类病因分类缺血性胸痛非缺血性胸痛胸痛危险程度分类致死性非致死性四,胸痛的诊断处理流程诊断ACS，做出危险分层，并鉴别是或排除心源性胸痛结合病史作出是否致命性胸痛判断初步诊断胸痛位于体表或内脏,是否为心源性结合体征作出初步危险评估对缺血性胸痛评估是否需要进行冠脉再通治疗非缺血性致命性胸痛进行特殊检查确立诊断病史采集心肌标志物ECG进一步处理１．胸痛病史初步印象胸痛问诊16项：部位，范围，发生时间，前驱症状，发病方式，胸痛性质，胸痛程度，持续时间，有无放射痛，发作诱因，缓和方式，加剧原因，演变方式，伴随状况，既往病史和类似发作史表皮痛，肌肉痛，骨骼痛内脏痛心源性非心源性缺血性AMI/ACS非缺血性心肌病,心包炎等肺动脉栓塞,积极脉夹层等急性胸痛诊断思绪病史、体格检查、辅助检查（EKG、胸片、酶学等）辨别胸痛系心源性或非心源性判断危险度胸痛的特点疼痛的部位，疼痛的性质,疼痛的时间及影响原因、缓和原因疼痛的伴随症状既往史胸痛的部位心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的剧烈胸痛胸痛的性质肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛肌痛则常呈酸痛骨痛呈酸痛或锥痛食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感积极脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛影响胸痛的原因心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓和；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓和心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧；食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧胸痛的伴随症状胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变胸痛常伴有高血压和(或)冠心病史：心绞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等胸痛常伴有特定体位缓和：心包炎－坐位及前倾位；食管裂孔疝－立位胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提醒胸腔脏器破裂，如积极脉夹层、气胸、纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静脉怒张则提醒致命性胸痛（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、积极脉夹层）体格检查排除：1、非心源性胸痛；2、非缺血性心脏病(心包炎，瓣膜疾病)3、心外原因(气胸)心电图静息ECG：——诊断ACS关键1、怎样做ECG 发作/症状时做静息ECG 症状消失时再做ECG 与过去ECG作对照从中筛选或排除心包炎、肺栓塞、心肌病等心电图2、怎样分析ECG： ST移位/T波变化是ACS最可靠ECG标志，2个或2个以上ST↑>1mm(胸导>2mm)提醒CA闭塞致透壁性缺血； 持续ST↑MI进展标志 短暂ST↑：变异性AP特性ECG正常，但症状可疑不能排除ACS,(5%)T波变化：胸前导联“冠状T”：LAD严重狭窄心肌损伤的生物学标志1、

心肌肌钙蛋白T/I(CTnT/cTnI)： 肌钙蛋白有三种

CTnT-心肌 CTnI-心肌

CTnC-骨骼肌2、CK、CK-MB(峰值>正常值上限2倍为异常)3、纤维蛋白原/D-=聚体，C-RP(正常<10ng/L)(非特异性炎症活动的敏感指标)]

表5急性心肌梗塞的血清心肌标识物检测时间表。急性心肌梗死(MI)后心脏标志物的分泌

心脏标识物升高量与心肌坏死程度成正比

FrenchJandWhiteHHeart;90(1):99–106.不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者的管理ACC/AHA指南初期危险分层推荐ClassI对于所有体现为胸部不适的怀疑ACS患者均应进行心脏标志物检测心脏特异性肌钙蛋白是最佳的标志物症状出现6小时内心脏标志物检测阴性的患者，应在8－12小时内复测心脏标志物

肌钙蛋白可以与初期心脏损伤指标（如肌红蛋白）联合检测应综合判断肌钙蛋白2小时变化状况和肌红蛋白2小时变化状况可同步检测肌红蛋白与肌钙蛋白基线水平和90分钟变化趋势不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者的管理ACC/AHA指南初期危险分层推荐ClassIIa心脏标志物至少应持续检测2－3次，间隔6－8小时，以评估梗死范围和坏死程度ClassIIb患者症状出现6h内参照范围:超声心动图床旁超声心动图在急诊胸痛中评价危重患者有无法估计的重要价值。在急诊胸痛中重要用于诊断威胁患者生命的状况：积极脉夹层，心脏填塞等急诊超声是致命性非缺血性胸痛诊断的必要手段可见胸积极脉断层面上产生间隔物强回声影。可见胸积极脉断层面上产生间隔物强回声影。肺动脉栓塞致肺动脉高压体现

一例急诊胸痛伴低血氧，低血压病人心脏四腔面图右室明显扩大，右室运动减低室间隔向左心室偏移肺动脉栓塞致肺动脉高压体现心包积液，心脏压塞心包积液，心脏压塞胸部Ｘ线胸部Ｘ线片可在床旁迅速进行，对急诊胸痛病人应常规进行检查对气胸，胸腔积液，心包积液均有很高的特异性对胸积极脉夹层等致命性胸痛病人也能初期发现间接征象。几例胸痛病例X线体现气胸

男性，58岁病人。行锁骨下深静脉穿刺后突发胸痛床旁胸片示右上肺野无肺纹理影像，右肺压缩。胸腔积液男性病人，78岁，因胸痛伴气促就诊，胸片示左胸腔大量积液

46474849增强CT,MR常见的高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脉综合征高危非心源性疼痛：积极脉夹层、肺栓塞、张力性气胸

急性冠脉综合征

冠状动脉粥样斑块急性破裂，释放大量的促凝物质（脂质、组织因子等），通过内源性和外源性凝血途径，导致血栓形成引起冠状动脉不完全或完全闭塞使心肌发生缺血或不一样程度坏死的一组临床综合征

急性冠脉综合征的分类非ST段抬高不稳定型心绞痛非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高

ST段抬高型心肌梗死临床体现1、经典缺血性心脏疼痛： 静息性心绞痛(>20min) 新近发生严重心绞痛；(发病时间2个月以内) 恶化性心绞痛；2、不经典： 静息性疼痛 上腹痛 初发的消化不良； 胸部刺痛(22%) 逐渐加重呼吸困难 胸部触痛(7%)积极脉夹层本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史发病凶险，若未及时治疗，48小时死亡率可高达80%分型症状突发的扯破样疼痛（前胸、颈部、两肩胛骨之间、腰背部甚至腹股沟。一旦假腔形成并稳定，锐痛可转为持续的钝痛。疼痛忽然加重提醒破裂征象）休克症状（出汗、四肢皮肤湿冷、晕厥）神经系统症状（偏瘫、失语）少尿或无尿下肢缺血体征四肢脉搏强弱不等，血压相差较大心前区听诊往往无特殊发现，部分病人因积极脉瓣受累关闭不全，可闻及舒张期杂音如并发休克、神经系统并发症或累及肠系膜动脉、股动脉等可出现对应体征辅助检查超声（TTE、TEE）：可发现积极脉内漂浮物或夹层，动脉直径增粗，并可探及积极脉瓣返流状况。CTA：通过增强可发现夹层的部位和长度MRI：可扫描到夹层的部位和长度，需时较长血管造影：因属于创伤性检查对夹层病人有较大的威胁，常常不被使用诊断与鉴别诊断A型orB型？心包积液？积极脉瓣关闭不全？LVEF？内膜破口/剥离范围？血胸？尿量？脉搏？神经系统病理体征？鉴别诊断：急性心梗vs夹层急性肺栓塞vs夹层1.有如下体现患者应考虑有无急性积极脉夹层（AoD)：胸痛、背痛、腹痛晕厥灌注局限性（CNS、肠系膜、心肌、肢体缺血）2.床边危险评估⑴高危状况：马凡综合征、结缔组织病、家庭大动脉疾病史、已知的积极脉瓣疾病、近期大动脉手术、已知的胸积极脉瘤。⑵高危疼痛特点：（胸、背、腹部）疼痛呈扯破样、刀割样、刺穿样。⑶高危检查体现：灌注局限性（脉搏短绌、不一样肢端所测舒张压不一样、局灶性神经功能缺损与疼痛同步发生）、新出现的积极脉杂音（与疼痛同步发生）、高血压或休克状态。低危：无高危特性；中危：上述任一高危特性体现；高危：两个或以上高危特性体现。Hiratzka,L.F.,etal.,ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVMguidelinesforthediagnosisandmanagementofpatientswithThoracicAorticDisease.Circulation,.121(13):p.e266-369.唐明,刘启明,周胜华等.急性积极脉夹层初期诊断的评分模式初探[J].中华心血管病杂志,,38(5).

≧5分可作为筛查根据肺栓塞肺栓塞（pulmonaryembolism,PE)是以多种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等肺栓塞（PE）的临床症状经典肺梗死三联症状（呼吸困难、胸痛及咯血）仅占所有肺栓塞患者的1/3常见症状次序依次为：呼吸困难，胸痛，心悸，咳嗽，咯血，焦急，晕厥等尤其强调“不能解释”的呼吸困难：仔细问询病史，明确呼吸困难的诱因、加重、缓和方式及对治疗的反应。误诊为心功能不全的患者，经强心利尿，扩血管治疗仍无好转迹象时，应深入行血气分析及其他各项检查。胸痛：常有持续性胸痛，患者经硝酸甘油等不能缓和疼痛。晕厥：大面积肺栓塞导致脑供血局限性时，可引起晕厥，晕厥也常常是慢性栓塞性肺动脉高压最早的症状之一。某些肺栓塞以晕厥为首发症状，常被误诊为心源性及血管源性晕厥个别病例甚至误诊为癫痫。假如能排除其他原因引起的晕厥，应当警惕与否存在肺栓塞。咯血2.改良Geneva量表评分由于GRACE评分临床计算复杂,有些变量获得需要一定的时间,因此对胸痛中心的病人评估不如TIMI合用度高。ACS年轻化，症状不经典的就诊病人增多，因此TIMIⅡB评分(见ACC/AHAUA/NSTEMI诊断指南)使用率增高。临床解释：肺栓塞也许性，低度0～3分，中度4～10分，高度≥11分3.Wells量表评分临床解释：肺栓塞的危险度<2分为低度；2～6分为中度：>6分为高度六急性胸痛的处理1一般处理对所有胸痛高危患者应提供持续心电，血压和血氧饱和度监测，及时发现心律失常进行处理。2开放静脉通路高危胸痛患者不管与否需要静脉用药，开放静脉通道是需要的，以免延迟患者出现病情变化后的急救进行。急危重症胸痛的常规处理：

3供氧AMI患者血氧饱和度不不小于90%时，应给吸氧治疗（ACC/AHA指南1类推荐）。起初虽然无并发症，也应予以吸氧。在左心衰，肺水肿等状况下可使用机械通气。4镇静、止痛（需排除急腹症引起的胸痛，如食管裂孔疝破裂等）。吗啡：2至4mg静脉注射，必要时5至15分钟反复2至8mg。（ACC/AHA指南1类推荐）致命性胸痛的处理1.UA/NSTEMI⑴抗心肌缺血治疗：硝酸甘油、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙结抗剂、血管紧张素酶克制剂（ACEI)⑵抗血小板和抗凝治疗：极其重要的地位及不可替代的作用！抗板药：阿司匹林、氯吡格雷、血小板GPⅡb/Ⅲa受体阻滞剂抗凝药：一般肝素、低分子肝素、华法林、水蛭素

⑶溶栓治疗：对没有ST抬高的AMI或新发生的LBBB的患者进行静脉溶栓不会改善临床预后，反而增长了MI的危险。⑷必要时PCI术尽管已经强化抗心肌缺血治疗，在安静时或低水平活动时仍然有复发性心绞痛/心肌缺血；cTnI或cTnT已经升高；新发生或推测是新发生的ST段压低；复发性心绞痛/心肌缺血，合并心力衰竭、S2奔马律、肺水肿、肺部啰音增多、新的或加重的二尖瓣关闭不全；非创伤性负荷试验中有高危体现者；LV收缩功能减少（如非侵入性检查EF<0.40)血流动力学不稳定；持续性室性心动过速；6个月内接受过PC