医疗病历书写规范制度

医疗病历书写规范制度医疗病历书写规范制度一、目的为加强医疗病历书写质量管理，保证病历资料客观、真实、准确、及时、完整、规范，提高医疗质量，保障医疗安全，维护医患双方的合法权益，依据相关法律法规、行业标准，结合本医疗机构实际情况，特制定本制度。二、适用范围本制度适用于本医疗机构内所有从事医疗活动的医务人员。三、相关法律法规及行业标准引用1.《医疗纠纷预防和处理条例》2.《病历书写基本规范》3.《电子病历应用管理规范（试行）》四、具体内容（一）病历书写的基本要求1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。（二）病历书写的时限要求1.门（急）诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。2.急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录时间应当具体到分钟。3.住院病历中的入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。4.首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。5.日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。6.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。7.手术记录应当在术后24小时内完成。8.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。9.出院记录、死亡记录应当在患者出院或死亡后24小时内完成。10.死亡病例讨论记录应当在患者死亡1周内完成。（三）病历内容要求1.门（急）诊病历内容：包括门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。病历记录应当有就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。2.住院病历内容：包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。入院记录：分为一般入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录应当完整、准确地记录患者的基本信息、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查结果、初步诊断、诊疗计划等。病程记录：是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。手术同意书：是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。麻醉同意书：是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉中或麻醉后可能出现的并发症、麻醉风险、患者签署意见并签名、麻醉医师签名等。输血治疗知情同意书：是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、输血指征、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名等。特殊检查（特殊治疗）同意书：是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。病危（重）通知书：是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。辅助检查报告单：是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告医师签名或者印章等。体温单：为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术（分娩）后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。（四）电子病历书写与管理1.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限，操作人员对本人身份标识的使用负责。2.医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。3.电子病历的编辑排版应当符合《病历书写基本规范》的要求。4.电子病历系统应当具有对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯功能。5.医疗机构应当按照病历管理相关规定，对电子病历数据进行备份，确保数据的安全性、完整性和可利用性。（五）病历质量监控与管理1.成立病历质量管理委员会，负责制定病历质量监控指标和评价标准，定期对病历质量进行检查、评估和反馈。2.科室设立病历质量监控小组，由科主任担任组长，负责本科室病历质量的日常检查和督促整改。3.建立病历质量检查通报制度，定期对病历质量检查结果进行全院通报，对病历书写质量优秀的科室和个人给予表彰和奖励，对存在问题的科室和个人进行批评和处罚。（六）病历的保存与借阅1.医疗机构应当按照《医疗机构病历管理规定》的要求，妥善保存病历资料。门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者出院之日起不少于30年。2.医疗机构应当建立病历借阅制度，严格病历借阅手续。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。五、内部评审、法律审核及相关部门反馈1.内部评审制度初稿完成后，组织由各临床科室主任、护士长、病案管理专家等组成的内部评审小组进行评审。评审小组对制度的合理性、可行性、全面性等方面进行深入讨论和评估，提出修改意见。针对评审小组提出的意见，制度起草小组进行认真分析和研究，对制度进行修改完善。2.法律审核将修改后的制度提交给医院的法务部门或法律顾问进行法律审核。法务人员依据相关法律法规，对制度中涉及的法律条款、法律风险等进行审核，确保制度符合法律要求，不存在法律漏洞和风险。根据法律审核意见，再次对制度进行修改，确保制度的合法性和合规性。3.相关部门反馈将经过内部评审和法律审核的制度征求各相关部门的意见，包括但不限于医务科、护理部、信息科、医保办等。各部门结合自身工作实际，对制度在执行过程中可能出现的问题、需要协调的事项等提出反馈意见。综合各相关部门的反馈意见，对制度进行最后的修改和完善，形成最终的制度文件。六、实施计划1.准备阶段（[准备阶段开始时间][准备阶段结束时间]）成立制度实施领导小组，明确各成员职责，负责制度实施的组织、协调和监督工作。收集、整理与制度实施相关的培训资料、宣传资料等，制定培训计划和宣传方案。信息科对电子病历系统进行相应的调整和优化，确保其符合新制度的要求。2.培训阶段（[培训阶段开始时间][培训阶段结束时间]）按照培训计划，组织全体医务人员参加病历书写规范制度的培训。培训内容包括制度解读、病历书写要求、电子病历操作等。采用多种培训方式，如集中授课、线上学习、案例分析、模拟演练等，确保医务人员理解和掌握制度内容。培训结束后，对医务人员进行考核，考核结果纳入个人绩效考核。3.试运行阶段（[试运行阶段开始时间][试运行阶段结束时间]）在部分科室进行制度的试运行，及时发现和解决试运行过程中出现的问题。制度实施领导小组定期对试运行科室进行检查和指导，收集反馈意见，对制度进行进一步的优化和完善。4.全面推行阶段（[全面推行阶段开始时间]起）在全院范围内全面推行医疗病历书写规范制度。各科室严格按照制度要求执行，确保病历书写质量。制度实施领导小组定期对各科室的制度执行情况进行检查和评估，对执行不力的科室进行督促整改，确保制度的有效落实。七、培训方案1.培训目标使全体医务人员熟悉医疗病历书写规范制度的内容和要求。提高医务人员病历书写的质量和水平，确保病历资料的完整性、准确性和规范性。增强医务人员的法律意识和风险防范意识，保障医疗安全。2.培训对象本医疗机构内所有从事医疗活动的医务人员，包括医师、护士、医技人员等。3.培训内容法律法规及行业标准解读：详细讲解《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等相关法律法规和行业标准，使医务人员了解病历书写的法律责任和规范要求。病历书写基本要求：包括病历书写的格式、字体、语言表达、修改规范等内容。不同类型病历的书写要点：分别介绍门（急）诊病历、住院病历、病程记录、手术记录等不同类型病历的书写内容和重点要求。电子病历书写与操作：培训电子病历系统的使用方法、操作流程、电子签名等相关内容，确保医务人员能够熟练掌握电子病历的书写技能。病历质量监控与管理：讲解病历质量监控指标和评价标准，使医务人员了解如何提高病历书写质量，以及病历质量问题的防范和处理方法。案例分析：通过实际案例分析，让医务人员直观地了解病历书写不规范可能导致的医疗纠纷和法律风险，增强其风险防范意识。4.培训方式集中授课：邀请专家或资深医务人员进行集中授课，系统讲解制度内容和病历书写规范。线上学习：利用医院内部网络平台，上传培训课件和视频，供医务人员随时随地进行学习。案例分析会：定期组织案例分析会，选取典型的病历书写案例进行分析讨论，引导医务人员从中吸取经验教训。模拟演练：设置模拟场景，让医务人员进行病历书写的模拟操作，由培训人员进行现场指导和点评，提高其实际操作能力。5.培训时间安排集中授课：安排[X]次集中授课，每次授课时间为[X]小时，具体时间根据医院工作安排确定。线上学习：医务人员可在[线上学习开始时间][线上学习结束时间]内自主安排时间进行线上学习，学习时长不少于[X]小时。案例分析会：每月组织[X]次案例分析会，每次会议时间为[X]小时。模拟演练：每个科室安排[X]次模拟