医院培训课件：《伤口护理小组运行模式与皮肤管理》

伤口护理小组运行模式

与皮肤管理

为什么关注压疮？普通常见临床无法接受成本如何有效预防压疮？压疮危险因素探查皮肤管理小组教育项目及护理条例共同使用可降低压疮的发生率。——McGough1999

压疮预防关键点1、皮肤检查与评估2、风险评估3、减压4、营养支持5、皮肤护理6、教育护理不当确能发生压疮，但不能把所有压疮都归咎于护理不当压疮发生危险因素评估压力和剪切力的强度和作用时间是压疮发生的重要因素压疮的发生和营养物质的摄取减少有关骶尾部皮肤温度与Braden评分呈负相关中华医学会创伤学分会组织修复专业委员会（组），慢性伤口诊疗意见.人民卫生出版社2011：2（36-37）Braden评分4-23分表示潜在压疮危险，≤16分表示病人处于危险中压疮发生危险因素评估Norton评分<14分，则有发生压疮的危险压疮发生危险因素评估泡沫床垫比标准床垫更能有效降低压疮高危人群的压疮发生率长期坐位会增加发生压疮的危险肠内营养，尤其是高蛋白肠内营养，能降低压疮发生率（25%）压力性溃疡（推荐意见）一、评估入住医疗机构应该进行评估，并有规律的进行重新评估识别高危科室和人群以便采取预防措施减少发生风险每天检查皮肤并记录营养评估并通过结果来检测干预措施的有效性既往压疮史换药时对伤口各方面情况评估，对影响愈合因素进行评估潜在并发症的评估压力性溃疡（推荐意见）二、预防已发生压疮者仍要进行压疮预防工作，防止其他部位发生压疮长期卧床或轮椅者制定减压计划定时翻身和更换体位压疮高风险者应卧于减压床垫上，不可卧于普通床垫上在手术台上为发生压疮风险的手术患者使用相应减压设备通过使用减压具来减轻足跟部受压大小便失禁患者的皮肤护理营养支持及健康教育压力性溃疡（推荐意见）三、治疗使用气垫床等减压工具每2小时翻身、减少摩擦力和剪切力大小便失禁的管理营养支持例：使用减压用具或用品，以及定位装置（枕头、楔形海绵块、吊架等），降低压力、摩擦力、剪切力对组织的损伤压力性溃疡（推荐意见）三、治疗换药时选用非细胞毒性消毒剂清洁伤口，以减少对肉芽的损伤清创换药、选择合适的敷料、足跟牢固的干燥黑痂无须清除伤口床细菌水平高（>105）考虑局部应用抗菌剂疼痛的治疗护理健康教育上午时段（8:00-12:00）

皮肤的机能和活力逐渐达到高峰，对外界各种刺激的承受能力提高，抵抗力强。故此时适合做问题性皮肤的护理下午时段（12:00-15:00）

副交感神经兴奋，血压及荷尔蒙分泌降低，身体逐渐产生疲倦，血液循环集中在消化系统，皮肤血流减少变缓，此时段进行皮肤护理，可根据实际情况而定晚间时段（19:00-21:00）

此时皮肤的免疫力下降，对外界刺激的抵抗力降低，容易出现过敏反应及血压下降，皮肤血液循环减弱，眼周及下肢容易出现水肿。这段时间不宜做问题性皮肤护理皮肤生理时钟这是谁的错！？

新发压疮存在漏报情况没有压疮发生率和患病率的基数值在压疮预防的危险因素方面临床护士考虑面过窄预防和治疗措施单一或不当我院压疮管理措施分享高危分片质控常规伤口门诊Braden评分表各相关记录表格护理会诊申请单压疮高危险患者监控上报流程压疮护理手册高危质控管理每个非步入病房的病人均要按流程进行压疮评分，高危病人及时上报护理部片区质控人员会在24h会至相关科室对高危病人进行鉴定科室会按护理流程加强压疮高危病人的管理工作流程1、科室护士及护士长评估患者确定极高危，电话上报护理部。2、护理部电话通知片区责任人。3、责任人在接到电话后24小时内查看患者4、现场再评估：高危因素、预防措施。5、提出指导意见：防范措施、伤口处理。6、鉴定7、记录记录内容1、患者高危因素及Braden评分值2、皮肤情况3、预防措施是否到位4、提出需实施的主要措施5、初步鉴定6、签名及时间案例造口伤口护理会诊制度1、院内科间会诊，会诊单必须按会诊表格填写，并将病人的简要病史、初步诊断意见及会诊目的书写清楚，由病区工作人员介绍病情。被邀请人会诊后，必须认真书写会诊记录，提出明确的诊治意见或建议。2、各科设立会诊单签收本，于送会诊单时一并交被邀医师或科室签收，并注明签收时间。3、普通科间会诊在接到会诊单后24小时内完成，并写会诊记录，如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。4、院外会诊，外院如需请我院护士外出会诊，必须报护理部或行政值班室（节假日或夜间）同意方能前往，往返旅差费一律由邀请单位支付原有压疮表格修改版压疮表格院外带入压疮报告表院外带入压疮报告表院内压疮/皮肤损伤报告/鉴定表院内压疮/皮肤损伤报告/鉴定表压疮高危患者汇总上报表表单管理规定需上交护理部的表单：1、院外带入压疮报告表2、院内压疮/皮肤损伤报告/鉴定表3、可能发生压疮评估/观察/上报记录单需随病历存档的表单：1、科室压疮/皮肤损伤疗效观察表2、伤口小组护理会诊申请单3、可能发生压疮评估/观察/上报记录单造口伤口门诊2007年4月4日开设伤口门诊2名拥有证书的ET护士每天轮流坐诊医院大力支持----门诊处方权目前医院开设的造口伤口门诊，已有完整的挂号系统及单独的造口伤口门诊号两位造口治疗师均有门诊处方及处置权。管理及师资力量的培训2004年培训ET护士1名，回院后成立伤口护理管理小组2009年培训ET护士1名2012年培训骨科伤口护理专科资格护士1名、湖北省造口伤口专科资格护士1名。专科文凭品管圈活动，找出弱点解决问题详细的专科护理操作流程失禁皮肤管理中南医院伤口护理小组组长湖北省伤口护理学会副主委卢芳失禁的定义失禁---是指在无意识、无法控制的情况下，在不适当的场所有尿液或粪便排出，可分为大便失禁和尿失禁。便失禁可以并发哪些疾病

便失禁易造成多种并发症，最常见的并发症是会阴部、骶尾部皮肤炎症及压力性溃疡(压疮)。大便失禁在老年人、危重病人及瘫痪卧床病人中发生率达46.0﹪～54.4﹪由于粪便的刺激，使会阴部皮肤经常处于潮湿和代谢产物的侵蚀状态，易发生皮肤红肿、溃烂，皮肤破溃感染可深及肌层或破溃延伸至阴囊、阴唇、腹股沟等污染尿道口、阴道口引起逆行感染少数病人为使大便减少而节制饮食、出现消瘦、体重下降。失禁性皮炎的症状初期症状在表皮产生小红点→周边不规则的皮肤发红/皮肤破损情形易发生在肛门口周围及生殖器的周围(Haugen，1997)依皮肤变化状況可分为四等級

一級只有轻微发红或脱屑二級轻度红疹或轻度水肿三級中度红疹或水肿，中度破皮溃疡四級严重红疹及水肿，有多处严重破皮溃疡饮食护理

改善饮食结构，宜进高蛋白、高热量、易消化、含纤维素多的食物，以利于排便通畅。增加膳食中食物纤维的含量，平均每日供应6.8g。食物纤维不会被机体吸收，但可增加粪便的体积，刺激肠蠕动，有助于恢复肠道功能，加强排便的规律性，有效地改善肛门失禁状况。大便失禁的护理大便失禁的护理⑴一次性尿垫是较早用于肛门失禁病人的护理用品。它可缩小潮湿污染的范围，降低皮肤的受损程度，但不能避免并发症的发生。⑵肛门失禁病人采用丹碧丝肛门塞入，其优点：①感觉舒适无异味；②卫生方便容易操作；③任意体位不会滑脱。缺点是：排气不畅，费用较高；大便失禁的护理⑶用22号粗肛管插入乙状结肠中部18～22cm，肛门周围不固定，另一端装上塑料袋，根据排便的量随时更换塑料袋；大便失禁的护理⑷用聚氨基甲酸酯海绵制成的肛门控制塞，将其留置于肛直肠交界处，遇水膨胀后可截留住粪便。大便失禁的护理⑸用一次性气囊导管插入直肠15～20cm，使管头端的气囊达直肠与乙状结肠交界处，即可有效地阻止粪便流入直肠，且此处无便意感受器不易引起排便动作，有利于导管的固定。但粪便的引流缺少动力，易滞留于结肠内；⑹用自制气囊肛管护理肛门失禁病人。大便失禁的护理做好皮肤护理对肛门失禁及卧床病人是极其重要的预防性的措施仍集中在减轻压力、更换体位、加强营养、注意卫生、预防感染等方面，而不是单纯地对肛门失禁的护理。大便失禁的护理肛门失禁病人的床应垫塑料布及布单，再用旧布等将病人臀部兜住，或用硬纸壳做成簸箕式样，里边垫上废纸放在臀下，使后取出倒掉，以节省布类和清洗的麻烦。最好是掌握病人排便规律，按时接便盆排便。便后用温水肥皂洗净会阴及肛门周围大便失禁的护理发现臀部有发红现象时，可涂药膏

1.鞣酸软膏—-鞣酸、甘油、凡士林等2.氧化锌软膏—-氧化锌、硼酸、升红、珍珠层粉、薄荷脑、液化苯酚、凡士林等3.贝复剂---重组牛碱性纤维细胞生长因子1、赛肤润含脂肪酸脂（人体必需脂酸酯亚油酸、亚麻酸占60%）治疗、预防双重功效

形成脂质保护膜，有效防止二便浸渍的的损伤新型敷料的选用2、造口粉+皮肤保护膜

3M皮肤保护膜/康乐保皮肤保护膜大便失禁的护理产品作用：

1、保护皮肤，减小皮肤在受到由于粘合、摩擦时带来的损伤

2、保护皮肤免受大小便浸渍或伤口渗出液浸渍带来的损伤

3、不会使皮肤开裂、剥落或产生污迹

4、防水

58特性利益吸收渗出液，形成凝胶吸收过多的渗出液，减少外层敷料更换的频率。在皮肤上形成透气防水薄膜 －有效抵御外界有害物质独特无毒成分，不含酒精 －无痛、不影响伤口愈合30秒快干，简便易用 －提高工作效率最长达72小时有效保护 －良好的防水、抗摩擦性，无需反复涂抹产品特点3M液体敷料使用注意事项使用前皮肤须清洁并擦干。涂抹大腿间或臀部皱褶处，须将皱褶处拨开后涂抹，待干后放回。视病情需要，每24－72小时重复涂抹。勿与乳液、乳霜、油药膏等一同使用。涂抹后需待完全干燥后再涂抹第二层，加强效果3.透明贴保护肛周皮肤63水胶体敷料

羧甲基纤维素钠（CMC）合成弹性体医用粘合剂合成增塑剂表层PU半透膜主要成分：(四)美皮康®骶尾部有边型

(MepilexBorderSacrum)特殊的骶尾部形状设计可用于任何时期的骶尾部压疮确认敷料没有卷折先贴敷中间位置揭掉两边的保护膜揭除中间保护膜美皮康®骶尾部有边型

(MepilexBorderSacrum)使用说明临床案例4：美皮康®骶尾部有边型

(MepilexBorderSacrum)治疗骶尾部压疮Ⅱ级压疮，治疗前美皮康®骶尾部有边型(MepilexBorderSacrum)帖敷示意图治疗21天伤口明显改善PhotoswiththepermissionofDrN.CERVANTES.GériatreHôpitalCLEMENCEAU4、造口袋黏贴

黄漫容，郭少云，黄婉琳.造口袋对大便失禁患者皮肤保护的效果观察--《解放军护理杂志》2008年06期马霞，田兔红.造口袋保护大便失禁患者肛周皮肤的效果分析《首都医药》2009年12期励斐华.应用肠造口袋护理大便失禁患者的体会《上海护理》2002年2卷3期病人卧姿注意事項左侧卧，上面腿部的膝盖朝向胸部，須保持此姿势一直到全部护理步骤都完成后，再稍等１０分钟、待保护皮与皮肤粘贴牢固后才可翻身。皮肤的准备小心用剪刀剪去毛发，不可用剃刀以免剃伤用温和的清洁剂清洗皮肤，须彻底的冲净并完全地擦干皮肤。皮肤粘贴范围请勿涂抹乳液，以免影响粘度。对老年人、危重病人的大便失禁处理不是一个简单的卫生方面的考虑，当他们经历了直肠功能丧失后，经常有难以启齿、意志消沉、孤僻、害怕被发现的灰色心理，如不及时防治，则会使他们精神颓废，社会适应能力进一步退化。大便失禁的心理护理对于老年人，应通过充分认识大便失禁的有关问题，为他们提供优质服务，给他们精神上的理解，