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文档简介

DB36江西省市场监督管理局发布 老年人轻度认知障碍筛查与干预指南□首次评估□常规评估□对结果有疑问复评信息提供者与老人□本人□配偶□子女□其他亲属□居委会□其他：□男□女 _____□汉族□少数民族： □□□□□□□□□□□□□□□□□□□文盲□小学□初中□高中/技校/中专□大学专科及以上□不详□独居□与配偶居住□与父母居住□与子女居住□与其他兄弟姐妹居住□与其他亲属居住□与非亲属居住□其他：□未婚□已婚□丧偶□离婚□未说明□退休金养老金□子女补贴□亲友资助□国家普惠型补贴□个人储蓄□其它：近一年来有没有出现忘事？□没有□偶尔□经常平均每天午休多长时间？□半小时以内□0.5-1小时□1小时以上□从不吸烟□已戒烟□吸烟，平均每天____支，开始吸烟年龄_____□从不饮酒□已戒酒□饮酒，平均每周____两，饮酒种类_____锻炼方式：□散步/太极拳/气功□快走/秧歌□广场舞□球类□其他每天锻炼时间：□半小时以内□0.5-1小时□1小时以上□在工作□已退休□从未工作□高血压□冠心病□糖尿病□肺结核□慢性阻塞性肺疾病□脑出血□脑梗塞□脑外伤□帕金森综合征□慢性肾衰竭□肝硬化□消化性溃疡□肿瘤□截肢□癫痫□白内障□骨质疏松症□甲状腺功能减退□心力衰竭□其它精神和行为异常□认知障碍家族史□其它（请补充）：条连线。如下图所示，从这里开始(主试指向作答纸中请您在这里画一个时钟填上所有的数10分（3由受试者重复上述查快结束后受试者仅给予非提示回忆请您按照从数字到汉字并逐渐升高的顺序画一条连线。从这里开始[指向数字（1）]，从1连向甲，再丙-4-丁-5-戊”的顺序进行连线且没有任何交叉线时给1分。当患者出现任何错误而没有立刻自我纠评分：符合下列三个标准时，分别给1分：轮廓(1分）：表面必须是个圆，允许有轻微的缺陷（如，圆没有闭合）数字(1分所有的数字必须完整且无多余的数字；数字顺序必须正确且在所属的象限评分：每答对一个给1分。正确回答是1）狮子2）犀牛3）骆驼或单峰骆驼。按照每秒钟1个数字的速度读出这5个数字。背出来”。按照每秒钟1个数字的速度读出这5个数字。评分：复述准确，每一个数列分别给1分（注：倒背的正确回答是2-4-7)。明，如果受教育年限≤12年则加1分，最高分为30分。≥26分属于正常（3分）（3分）（9分）如果前次被测试者完全记住了3个名称，现在就让他们再重复一遍。每正确重复1个得1分。最高30258100134501345025810025810025810025810038121503812150134511.上下楼梯0258

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