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文档简介

健康检查表,,,,,,,,,,

20年月日编号:,,,,,,,,,,

姓名,,性别,,,年龄,,婚否,,,

文化程度,,,,,民族,,职业,,,

籍贯,省县市,,,,现住所,,,,,

既往病史,,,,,,,,,,

家庭病史,,,,,,,,,,

五官科,眼,视力,左,,矫正视力,左,,辨色力,,医生意见

,,,右,,,右,,,,

,,沙眼,左,,其他眼疾,,,,,

,,,右,,,,,,,

,耳,听力,左,,耳病,,,,,

,,,右,,,,,,,

,鼻,嗅觉,,,鼻及鼻窦疾病,,,,,

,唇颚,,,,咽喉,,口吃,,,签字

,齿,龋齿,,,齿脱落,,齿槽脓漏,,,

,其他,,,,,,,,,

外科,身长,厘米,,,胸围,厘米,握力,左手:右手:,,医生意见

,体重,千克,,,呼吸差,厘米,皮肤,,,

,淋巴,,,,甲状腺,,脊柱,,,

,四肢,,,,平足,,关节,,,

,泌尿生殖系统,,,,,,肛门,,,签字

,疝,,,,,,其他,,,

内科,脉搏,次/1分钟,,,,,血压,水银柱毫米,,医生意见

,发育情况,,,,,,营养状况,,,

,神经及精神疾病,,,,,,,,,

,肺呼吸道疾病,,,,,,,,,

,心脏及血管疾病,,,,,,,,,

,腹腔器官疾病,,,,,,,,,

,月经史,,,,,,,,,签字

,其它,,,,,,,,,

检查单位意见,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,

审查单位结论,,签字(盖章),,,,,,,,

,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,

备注,,,,,,,,,,

说明:检查结果正常的即写“正常”(疾病栏写“无”字)。辨色力栏内填写正常或某种色盲或色弱,沙眼按程度不同分为四期记为ⅠⅡⅢⅣ,口吃填写轻、中、重,其他疾病或缺陷,记录疾病轻重程度,是否影响正常生理机能,不能确诊的填写初步印象,或主要症状,未做检查的科目在栏内划一些线,,,,,,,,,,

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