临床下肢人工血管(AVG)护理重点

临床下肢人工血管(AVG)护理重点随着人口老龄化问题的日益严重，糖尿病和高血压等慢性疾病的发病率逐年上升，慢性肾脏病的患者数量也随之增加。这导致需要维持性血液透析的患者数量不断增加。然而，由于缺乏提前建立血管通路的意识，我国血液透析患者中中心静脉置管的比例较高。对于那些中心静脉或无名静脉狭窄或闭塞的患者，他们往往失去了在患侧上肢建立动静脉内瘘的机会，面临着上肢血管资源耗竭、无法建立有效血管通路的困境。根据NKF-K／DOQI指南，下肢人工血管动静脉内瘘（AVG）被推荐为多种上肢透析通路失效后的备选方案，与胸壁AVG具有同等优先级。当所有上肢透析通路用尽时，下肢AVG成为优于中心静脉导管的选择，是建立下肢血液透析通路的重要方法。背景回顾患者是一位73岁的老奶奶，体型消瘦，身高160cm，体重48kg，自2010年6月起，她在我院接受维持性血液透析治疗。由于双上肢血管条件极差，无法满足建立自体动静脉内瘘的要求，因此她选择了在右侧颈内静脉置入带隧道带涤纶套的导管（TCC）进行透析，并持续使用了10年。患者居住环境较差，不注重卫生是导致导管感染的主要原因。右侧TCC被拔除后，随后在左侧建立了新的TCC。但半年后，由于患者体型消瘦导致涤纶套脱出，导管感染再次反复出现。经过多次与家属沟通，家属同意更换透析通路。超声检查显示，患者的双上肢头静脉血管已萎缩，无法再建立自体动静脉内瘘。考虑到患者左头臂静脉因置管后发生改变，左侧颈内静脉近心端闭塞，上肢血管纤细，无法再建立AVF或AVG，而下肢动静脉条件尚好，因此决定为患者建立右下肢AVG。经过完善的术前准备和评估，成功为患者以左侧股浅动脉为流入道、大隐静脉为流出道，搭建了新的生命线。

（超声检查：双上肢头静脉血管萎缩）

（左下肢建立临时导管NCC,右下肢AVG待使用）下肢人工血管(AVG)在维持性血液透析中前景对于部分维持性血液透析患者而言，由于多次自体AVF建立史和中心静脉置管史，导致AVF再建立困难。当这些患者无法建立自体AVF时，AVG成为首选的透析通路。在我国，超过60%的首次血液透析患者使用中心静脉导管作为血管通路，这导致中心静脉狭窄或闭塞的风险增加，进而使得部分患者面临上肢血管资源耗竭的困境。因此，下肢AVG作为一种创新的解决方案，具有广阔的应用前景。下肢AVG常见并发症1、感染：感染是AVG手术最严重的并发症之一。由于下肢AVG靠近腹股沟区域，感染率较高。①术后早期感染时，由于人工血管尚未与组织愈合，感染易扩散，必须手术取出，即意味着AVG手术失败。②后期人工血管感染大多数来源于皮肤细菌感染，主要因为穿刺技术所造成。2、狭窄及血栓形成：这是AVG最常见的并发症。狭窄和血栓好发于人工血管静脉吻合口、穿刺点、中心静脉和动脉吻合口。日常需关注低血压、血液高凝状态等因素，避免人工血管受到压迫，并正确止血。3、假性动脉瘤：分为感染性和非感染性。感染性假性动脉瘤按照感染的原则处理非感染性假性动脉瘤主要由反复穿刺同一段人工血管导致，可通过改变穿刺部位来预防。4、血清肿：是人工血管动静脉内瘘特有的并发症，与人工血管材质有关。需避免人工血管内压力过大和过度拉伸。下肢AVG患者护理重点1、术后严密观察①体位护理:术后发生不同程度的肿胀，主要是因为建立皮下隧道时的组织创伤和AVG建立后脉血管床压力升高所致，术后抬高术肢30°—45°，促进术肢的静脉回流，缓解术肢肿胀。②内瘘监测:术后早中晚3次，使用听诊器听诊内瘘，听诊到吹风样杂音表示内瘘通畅，动脉侧声音比静脉侧高。指导患者自己学会听诊内瘘以利于院外自我检查。2、术区护理下肢AVG的手术切口靠近腹股沟，AVG感染是一个严重的并发症。保持术侧肢体卫生及敷料的清洁干燥，发现渗液及时更换敷料，防止感染发生。瘘口避免采用环形包扎和包扎过紧。3、功能锻炼为避免下肢深静脉血栓形成，术后当日患者即可在床上适当做踝关节背伸运动，定时按摩下肢，24h后可适当下床活动，如稍微站立几分钟阎。为外出患者配备拐杖或者轮椅，减少术侧肢体的承重。4、穿刺护理对内瘘进行评估因手术创面大，皮下组织受损多，术后肢体肿胀，一般术后６-８周肿胀完全消退，使用前评估内瘘，用手触摸血管震颤、听血管杂音，行内瘘血管Ｂ超检查并在体表绘制血管走向图及拍照，粘贴在内瘘穿刺卡上，每次穿刺后将患者的穿刺点和日期记录下来，作为下次穿刺的参考。

①选择合适的穿刺针：早期穿刺选择17号穿刺针，创面小且防止术后早期血流量过高；后期穿刺选择16号穿刺针。②科室评选出《穿刺能手》，由穿刺组老师进行穿刺。

③穿刺前摸清血管的走形、深浅，穿刺不需用止血带。严格执行无菌操作原则，以穿刺点为中心由内向外螺旋式消毒穿刺区域皮肤，消毒范围直径大于10cｍ，消毒两遍。针尖斜面向上，以40°－45°角进针，刺入皮肤有顿感时触及人工血管，进入人工血管后可感有落空感，见回血后将穿刺针与皮肤的角度减到20°～30°，继续血管内推进至针身全部送入，然后将针旋转180°，使针斜面向下并固定穿刺针，严防穿刺针异位或脱出。若穿刺导致血肿形成，24ｈ内用50％硫酸镁湿敷，结合红外线照射，以帮助吸收。

④拔针及压迫止血护理：拔针时确认针尖斜面向下，用无菌棉球压迫穿刺点，拔针后指压止血15-20min，压迫点在人工血管进针处，注意不要在拔针过程中加压，要在拔针后加压，以免穿刺针斜面切割血管。压迫时间不宜过长，力量适中，以能触及近心端人工血管震颤或听诊可闻及血管杂音为宜。压力过大易致血流阻断，压力过小易出血，压迫时间过长易导致血栓形成。5、居家指导内容包括：①嘱患者注意休息，4W内避免剧烈运动；②继续规律口服消肿药物