《普外科入科教育》课件

WelcomePracticeInDepartmentofgeneralsurgery！工作纪律按时上下班，参加早交班，按排班表参与值班，夜班如无特殊情况要求留院跟班，值班期间保持通畅，不能无故拒接带教老师；工作内容Hernia胃十二指肠疾病好发部位依次:胃窦，胃小弯，贲门，胃大弯和前壁

b.毕氏〔Billroth〕Ⅱ式胃切后，十二指肠端关闭残胃与空肠吻合关闭十二指肠残端，在距离十二指肠悬韧带10-15cm处切断空肠，将残胃和远端空肠吻合，距此吻合以下45-60cm处将空肠和空肠近侧断端吻合。输入段梗阻吻合口梗阻输出段梗阻倾倒综合征早期:多发生在进食后10～30min内，以循环和胃肠道病症为主的表现。病人常感心悸、出汗、全身无力、面色苍白，并伴有上腹饱胀不适、恶心呕吐、肠鸣频繁、腹痛、腹泻等病症；晚期〔又称低血糖综合征〕:多发生在餐后2～4h，表现为心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡，甚至虚脱，消化道病症不明显，进食或进糖后即可缓解。阑尾炎急性阑尾的四种病理类型急性单纯性阑尾炎：为病变早期。炎症多限于黏膜和黏膜下层，外观呈轻度肿胀充血，浆膜失去光泽，外表有少量纤维素性渗出物。急性化脓性阑尾炎：由急性单纯性阑尾炎开展而来。阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，外表有脓性渗出物；腔内积脓，黏膜面溃疡可深达肌层和浆膜层，各层均有小脓肿形成。穿孔性阑尾炎：阑尾炎症进益步加剧，管腔严重阻塞，压力升高，管壁血运障碍，阑尾管壁坏死，呈暗紫色或黑色，严重者可发生穿孔。阑尾周围脓肿：急性阑尾炎化脓、坏疽或穿孔时，大网膜可移至右下腹，包裹阑尾形成局部炎性肿块或阑尾周围脓肿。a麦氏点：在脐与右侧髂前上棘连线的中外1/3交界处。大肠癌临床表现结肠癌

特点：右半：多见于肿块型和溃疡型。很少出现梗阻，易出血、继发感染和毒素吸收而出现恶病质。左半多见于浸润型，易引起肠腔梗阻。

表现：1、排便习惯和粪便性状改变2、腹痛3、腹部肿块4、肠梗阻5、全身病症〔恶病质〕直肠癌特点：多为肿块型或浸润型，易梗阻，里急后重现象明显，常被误诊为痢疾。

表现：〔1〕直肠刺激病症〔2〕粘液血便〔3〕粪便变细和排便困难〔4〕转移病症胆道疾病护理一、胆石症的定义〔cholelithiasisdefinition)指发生在胆囊和胆管的结石，是我国的常见病、多发病。自然人群中发病率达１０％左右，胆囊结石的发病率高于胆管结石，女性高于男性。二、胆石症的分类(classification)按部位分胆囊结石及急性胆囊炎胆管结石及急性胆管炎胆固醇结石80%发生于胆囊呈黄色、白黄或淡灰黄色质硬多面体，圆形或椭圆形剖面呈放射性条纹状胆色素结石75%发生于胆管呈棕黑色、棕褐色质松软外表光滑粒状或长条状剖面呈层状，可有或无核心

混合性结石

胆红素、胆固醇、钙盐等混合组成呈现不同的形状和颜色剖面呈层状或中心呈放射状而外周呈层状胆石症的病因胆汁内的主要成分为胆盐、磷脂酰胆碱、胆固醇。胆汁大局部由肝细胞分泌，毛细胆管只分泌胆汁总数的1/4胆汁分泌途径：肝细胞分泌胆小管小叶间胆管左右肝管肝总管胆总管肝胰壶腹十二指肠顶端乳头十二指肠空腹时胆汁经胆囊管进入胆囊储存，进食后，胆囊收缩，奥地式括约肌舒张，胆汁经胆囊管，胆总管，十二指肠乳头排入十二指肠胆石症的临床表现

胆囊结石1.腹痛：进油腻饮食→胆囊收缩→胆汁排不出→胆囊内压升高→胆囊强力收缩→腹痛〔阵发性，向右肩胛部或肩部放射〕2.墨菲征〔Murphy)阳性：检查者左手平放于病人右肋部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病人缓慢深吸气，使肝脏下移，假设因拇指触及肿大胆囊发生疼痛而突然屏气3.消化道病症：常伴恶心呕吐，食欲不振，腹胀等非特异性消化道病症4.中毒病症胆石症的临床表现夏柯(charout)三联症：1.

腹痛：剑突下或右上腹部阵发性绞痛2.

寒战高热：体温可高39-40℃

呈弛张热3.

黄疸：堵塞胆管后，胆红素逆流入血雷诺(Reynoids)五联症1.

腹痛2.

寒战高热3.

黄疸4.

血压降低5.

中枢神经受阻6.

抑制的表现胆石症的检查

处理原那么(prinipleoftreatment)病情观察生命体症观察、记录出血和胆汁渗出黄疸程度，消退情况胆石症的护理〔nursing〕

重要的T管引流T管引流的有效引流观察引流液色量性质固定妥当，防止拔管一般1月后拔管门静脉高压症疾病知识定义门静脉高压症是指门静脉血流受阻、血流淤滞、门静脉系统压力增高，继而引起脾大及脾功能亢进、食管和胃底黏膜下静脉曲张及破裂出血、腹水等一系类病症的临床病症肝脏是人体唯一享受双重血液供给的器官，接受门静脉和肝动脉血液。正常人全肝的血流量1500ml/min.其中门静脉血流量是1100ml/min，占肝脏血流的75%。肝动脉350ml/min占肝脏血流的25%

门静脉主干由肠系膜上、下静脉和脾静脉集合而成，其中约20%的血液来自脾。门静脉位于两个毛细血管网之间，一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦〔肝的毛细血管网〕门静脉和腔静脉之间存在四组交通支1、胃底、食管下段交通支2、直肠下段、肛管交通支3、前腹壁交通支4、腹膜后交通支门静脉的特点无瓣膜，其压力通过流入的血量和流出阻力形成并维持正常压力门静脉的正常压1.27—2.35kpa(13—24cmH2O)之间，平均为1.76〔18cm〕左右。门静脉高压症时，压力可升至2.94—4.90kpa(30—50cmH2O)病因根据门静脉受阻的部位分病理变化：1、脾大、脾功能亢进：使血液中的三系减少2、静脉交通支的扩张：食管、胃底静脉曲张最常见3、腹水临床表现：1、脾大和脾功能亢进2、呕血和黑便3、腹水4、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、便秘、消瘦、虚弱无力等辅助检查1、实验室检查:血象、肝功能、凝血功能检查2、影像学检查：B超检查、食管吞钡X线检查、腹腔动脉造影的静脉相或直接肝静脉造影、静脉肾盂造影了解双肾情况3、内镜检查处理原那么急性胰腺炎的护理〔一〕胰腺的位置〔location〕人体第二大消化腺，位于胃的后方，在第1、2腰椎体前横贴于腹后壁，其位置较深，大局部位于腹膜后。〔二〕胰腺的形态结构〔续〕胰形态细长，分为头、颈、体、尾四局部胰头部宽大被十二指肠包绕胰体横跨下腔静脉和主动脉的前面。胰尾较细,伸向左上,至脾门后下方，故脾切时易至胰瘘。胰管位于胰腺内,与胰的长轴平行。主胰管起自胰尾,向右行收集胰小叶的导管，最后离开胰头与胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳头胰管的解剖关系示意图胰腺的生理功能〔physiologicfunction〕

外分泌功能：胰腺组织产生胰液

主要成分：

水、碳酸氢盐、消化酶内分泌功能：胰岛细胞产生胰岛素、胰高血糖素、生长抑素、促胃液素、胰多肽、血管活性物质等。

定义急性胰腺炎是胰腺及其周围被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学炎症。临床以急性腹痛、发热伴有恶心、呕吐、血与尿淀粉酶升高为特点，是常见的消化系统疾病。〞病理根本病理改变：胰酶的“自体消化酶原激活自身消化胰腺分泌旺盛+胰液排出受阻胰血循环障碍+胰酶抑制减弱胰细胞损伤胰酶溢入间质胰蛋白酶肠激酶胆酸胰淀粉酶胰脂肪酶弹力蛋白酶胰舒血管素磷脂酶A淀粉酶释放入血脂肪坏死脂肪分解胰腺出血坏死渗出血管扩张通透性,出血细胞死亡血尿淀粉↑低血钙腹膜炎肠麻痹多电解质紊乱器官衰竭与休克急性胰腺炎发病机理示意图

根据病理组织学和临床表现可分为

1.充血水肿性：腹痛、恶心、呕吐、腹膜炎体征、血、尿淀粉酶升高，治疗后短期内好转，死亡率低

2.出血坏死性：除以上征象加重外，持续高热、黄疸加深、神志模糊或谵妄、高度腹胀、血性或脓性腹水、腰部或脐周青紫淤斑、出血征象、休克、MSOF

临床分型根据重症急性胰腺炎的病程可归纳为三期急性反响期：自发病至2周左右，因大量的腹腔液渗出，麻痹的肠腔呢液体积聚、呕吐及出血，使血容量剧减，可致休克、呼衰、肾衰等并发症。全身感染期：发病2周至2月左右，以全省细菌感染，真菌感染和二重感染为主要表现。剩余感染期：发病2-3月以后，主要表现为全身营养不良，后腹膜感染，胰瘘与肠瘘等等。1.腹痛〔abdominalpain〕：上腹正中或偏左，有时呈束带状放射至腰背部；

持续性刀割样剧痛、阵发性加重；

与体位、饮食有关〔屈曲位减轻，进食后加重〕；

不易为止痛药缓解

临床表现2．恶心和呕吐〔nauseaandvomiting〕：早期呈反射性;晚期呈溢出性、持续性吐后疼痛不缓解3．腹胀〔abdominaldistention〕：严重腹膜炎引起的麻痹性肠梗阻〔paralyticileus〕。腹胀进行性加重是本病特征之一也是病情加重之征兆4．腹膜炎体征：◆全腹压痛〔tenderness〕、反跳痛〔reboundtenderness〕、肌紧张〔musculartension〕，以中上腹或左上腹为甚◆移动性浊音〔shiftingdullness〕〔＋〕◆肠鸣音减弱〔hypoactivebowelsounds〕或消失5．休克、多系统器官功能衰竭：休克：AP早期主要死因肺衰：出现最早、死亡率最高肾衰：出现时间和死亡率仅次于肺衰6．其它：发热、黄疸Cullen征、Gray-Turner征〔脐周、腰部蓝棕色瘀斑〕脱水、代谢性酸/碱中毒、血钙↓、血糖↑等〔一〕实验室检查1.血清淀粉酶(serum-amylase)：发病后3h内升高，24h达顶峰，维持5d.左右；>5000U/L〔Somogyi法〕有诊断价值。2.尿淀粉酶(urinaryamylase)：发病24h后开始升高，下降较缓慢，可维持1～2W;>3000U/L〔Somogyi法〕有诊断价值。辅助检查3.其它检查

血电解质：Ca↓〔反映病情严重度和预后〕

血糖↑

血常规：WBC↑

血气分析：PaO2↓、PaCO2↑、pH↓等

肝、肾功：白蛋白↓、BUN↑、Cr↑等辅助检查〔二〕影像学：B-US、X-ray、CT、MRI

〔三〕腹腔穿刺

抽出液：淡黄色：炎症水肿型

血性：出血坏死型

淀粉酶：明显高于血清淀粉酶水平，

提示AP严重辅助检查3．营养支持：尽早TPN,逐步过渡到EN4．抑制胰液分泌：奥曲肽、施他宁、西咪替丁等5．减少胰酶吸收：中药柴芩承气汤、33％MgSO4等6．抑制胰酶活性：抑肽酶7.镇痛解痉：明确诊断后用药〔禁用吗啡,可引起Oddi括约肌收缩〕8.防治感染：早期选用广谱或革兰阴性杆菌9.防治并发症：休克、MSOF〔呼衰、肾衰〕、胃、肠瘘、腹腔内出血等●积极治疗胆道疾病●戒酒●防止暴饮暴食胰腺炎的预防●胰腺炎易复发特性，预防复发的重要性

●积极治疗胆道疾病

●饮食指导：低脂、少量多餐、戒酒

●易引发胰腺炎的药物，强调勿乱服药

●糖尿病饮食、药物、血糖尿糖监测指导

●1～2月内防止过劳或提举重物

●需及时就诊的异常征象、定期随访

●保持情绪稳定健康教育下肢静脉曲张下肢静脉曲张〔varicosityoflowerextremity〕指下肢浅静脉伸长、迂曲而呈曲张状态。【解剖和生理】下肢静脉系统由深、浅静脉和交通静脉组成。〔一〕浅静脉〔二〕深静脉〔三〕交通支静脉〔四〕瓣膜〔五〕下肢血流动力学〔六〕静脉壁结构【病因和病理生理】〔一〕先天发育异常〔二〕后天性致病因素【临床表现】单纯性下肢静脉曲张主要表现为下肢浅静脉曲张、蜿蜒扩张迂曲。早期仅在长时间站立后感小腿肿胀不适，至后期深静脉和交通静脉瓣膜功能破坏后