6腺样体炎、咽及颌面脓肿、喉解剖、急慢性喉炎、声带息肉、急性会厌炎

腺样体炎、咽及颌面脓肿、喉解剖、急慢性喉炎、声带息肉、急性会厌炎

李琳吉林大学中日联谊医院耳鼻咽喉头颈外科腺样体肥大腺样体肥大（adenoidalhypertrophy）腺样体急性腺样体炎

(acuteadenoiditis)畏寒、高热；鼻塞、张口呼吸、哺乳困难；耳部症状；咽后壁分泌物附着。鼻咽镜检查：治疗：对症、抗炎、可用0.5％麻黄碱溶液滴鼻、漱口。临床表现1.局部症状（1）鼻部症状：鼻塞，闭塞性鼻音。（2）耳部症状：分泌性中耳炎/化脓性中耳炎（3）咽、喉和下呼吸道症状2.全身症状慢性中毒、营养发育障碍和反射性神经症状。3.儿童OSAHS临床检查1.腺样体面容2.口咽部:鼻咽部分泌物附着、腭扁桃体肥大。3.前鼻镜检查：4.鼻咽镜检查：5.鼻咽部触诊：6.X线鼻咽侧位片治疗

手术咽及颌面部脓肿扁桃体周脓肿

（peritonsillarabscess）为扁桃体周围间隙内的化脓性炎症。早期发生蜂窝组织炎（称扁桃体周围炎），继之形成脓肿。好发于青壮年。病因及病理

大多继发于急性扁桃体炎，常见的致病菌有金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、甲型草绿色链球菌等多为单侧发病。前上型：脓肿位于扁桃体上极与腭舌弓之间，此型最常见；后上型：脓肿位于扁桃体与腭咽弓之间，较少见。镜下：扁桃体周围疏松结缔组织中大量炎性细胞浸润，细胞坏死液化，融合形成脓肿。炎症浸润和组织水肿影响局部血液循环，常可导致患侧扁桃体上方软腭充血肿胀，悬雍垂水肿，偏向健侧。临床表现及诊断【临床表现】

急性扁桃体炎发病3～4d后，一侧咽痛加剧，吞咽时尤甚耳部、牙齿放射痛。病人呈急性病容，表情痛苦，头倾向患侧，唾液垂滴，语言含糊不清，似口中含物，饮水自鼻腔反流。翼内肌受累时候张口困难。以手托患侧颈部减轻疼痛。同侧下颌角淋巴结常肿大，【检查】

早期周围炎：一侧腭舌弓显著充血。脓肿已形成：局部明显隆起，张口有障碍。前上型：患侧软腭及雍垂红肿，并向对侧偏斜，腭舌弓上方隆起。扁桃体被遮盖且被推向内下方。后上型者，患侧腭咽弓红肿呈圆柱状，扁桃体被推向前下方。【诊断】咽痛逾4～5d；局部隆起明显及剧烈咽痛；隆起处穿刺有脓即可确诊。鉴别诊断1．咽旁脓肿2．智齿冠周炎3．脓性颌下炎4．扁桃体恶性肿瘤并发症咽旁脓肿；喉炎及喉水肿，迅速出现呼吸困难。颈内静脉血栓，化脓性颈淋巴结炎、败血症或脓毒血症。治疗1．脓肿形成前的处理按急性扁桃体炎处理，给予足量的抗生素控制炎症，并给予输液及对症处理。2．脓肿形成后的处理：（1）穿刺抽脓（2）切开排脓（3）扁桃体切除术咽后脓肿

（retropharyngealabscess）1．急性型最常见为咽后淋巴结化脓，多发生于3岁以内的幼儿。致病菌与扁桃体周围脓肿相似。2．慢性型多见于成人，由颈椎结核引起。在椎体与椎前筋膜之间形成寒性脓肿。临床表现1．急性型者：起病急，发热、烦躁、咽痛拒食、吸奶时吐奶或奶汁反流入鼻腔，有时可吸入呼吸道引起呛咳。说话及哭声含糊不清，如口中含物，睡眠时打鼾，常有不同程度的呼吸困难。头常偏向患侧以减轻患侧咽壁张力，并扩大气道腔隙。如脓肿增大，压迫喉入口或并发喉炎，则呼吸困难加重。2．慢性型者：多有结核病的全身症状，起病缓慢。无咽痛，多在脓肿大而出现咽部阻塞症状时方来就诊。临床检查急性型：咽后壁一侧隆起，充血，患侧腭咽弓向前推移。外伤或异物引起的咽后脓肿，多位于喉咽，脓性分泌物，异物。患侧或双侧颈淋巴结肿大，压痛明显。慢性型：咽后壁中央隆起，粘膜色泽较淡。并发症1．脓肿破裂，吸入性肺炎甚至窒息。2．急性喉炎、喉水肿、纵隔炎。3．脓肿向外侧可侵入咽旁间隙导致咽旁隙脓肿，继之侵蚀大动脉，可发生致死性大出血。治疗1．急性咽后脓肿：切开排脓、抗炎2．结核性咽后脓肿：抗结核治疗、口内穿刺抽脓，注入0.25g链霉素液，但禁忌咽部切开,必要时颈外切开排脓。咽旁脓肿

（parapharyngealabscess）咽旁隙的化脓性炎症，早期为蜂窝织炎，随后发展成脓肿。病因1．邻近器官或组织化脓性炎症的扩散；2．咽部外伤、异物所引起的感染；3．血液或淋巴途径感染。临床表现1．全身症状2．局部症状咽旁及颈侧剧烈疼痛、吞咽困难、语言不清、当炎症侵犯翼内肌时，出现张口困难。【检查】

急性重病容、颈部僵直、活动受限。患侧颈部、颌下区肿胀，触之坚硬，牙痛明显。严重者肿胀范围可上达腮腺、下沿胸锁乳突肌而达锁骨上窝。如已形成脓肿，则局部变软且有波动感。咽部检查，可见患侧咽侧壁隆起、充血，扁桃体及腭弓被推向中线，但扁桃体本身无红肿。【诊断】

必要时可在压痛最显著处作诊断性穿刺抽脓，明确诊断。本病须与扁桃体周围脓肿及咽后脓肿等鉴别。并发症1．周围扩展：咽后脓肿、喉水肿、纵隔炎；2．颈内动脉壁糜烂而引起致命的大出血。3．颈内静脉血栓性静脉炎。治疗1．脓肿形成前：抗炎、适量的糖皮质激素等。2．脓肿形成后：脓肿切开排脓、引流、切口部分缝合、抗炎。脓性颌下炎脓性颌下炎/路德维氏咽峡炎（Luduig’sangina）:

舌下间隙内弥漫性的蜂窝组织炎，病情发展迅速，可短期内延及颌下间隙及颈上部。多由口腔或牙根感染引起，以拔牙后多见。病源菌除咽部常见的溶血性链球菌外，多为厌氧菌。临床表现为：①寒战、高热、头痛、呼吸急促、衰竭等脓毒血症症状。②局部症状周围组织累及并发症治疗手术在下颌骨下缘约2cm处，作与下颌下缘平行切口切开皮肤、皮下组织及颈阔肌后，以血管钳分离引流。注意防止损伤面神经下颌缘支小结急性咽炎和急性扁桃体炎是由病毒或细菌感染引起的咽部急性炎症性疾病。主要采取对症治疗和抗感染治疗。急性咽炎或急性扁桃体炎经炎治疗无好转，甚至反而体温升高，咽痛加剧，应考虑扁桃体周脓肿、咽旁脓肿或咽后脓肿等的可能。确诊为上述咽部脓肿者，应在积极抗感染治疗的同时作脓肿切开引流。喉解剖颈部解剖喉气管甲状腺喉的前面观环状软骨甲状软骨舌骨甲状软骨切迹喉镜喉口后面观喉腔后面观喉腔肌肉声带外展肌:环杓后肌，起自环状软骨板背面的浅凹，止于杓状软骨肌突的后面。该肌收缩时使杓状软骨向外、稍向上，使声带外展，声门变大。

声带内收肌:环杓侧肌和杓肌,环杓侧肌起于同侧环状软骨弓上缘．止于杓状软骨肌突的前面。杓肌附着在两侧杓状骨上。环杓侧肌和杓肌收缩使声带内收声门闭合。

声带紧张肌

:环甲肌，收缩时以环甲关节为支点，甲状软骨下缘和环状软骨弓之间距离缩短，使甲状软骨前缘和杓状软骨之间的距离增加，将甲杓肌拉紧，使声带紧张度增加。

声带松弛肌:甲杓肌，收缩时使声带松弛，同时兼有声带内收、关闭声门的功能。

使会厌活动的肌肉

:会厌肌及甲状会厌肌，杓会厌肌收缩将会厌拉向后下方使喉口关闭甲状会厌肌收缩将会厌拉向前上方使喉口开放。声带肌作用声带肌的作用1．正常喉部

2．两侧内收肌瘫痪

3．单侧外展肌瘫痪

4．两侧外展肌瘫痪

5．单侧喉返神经完全麻痹

6．两侧喉返神经完全麻痹

7．单侧喉返神经及喉上神经麻痹

8．两侧喉返神经及喉上神经麻痹喉返神经喉上神经来自靠近颅底的迷走神经段，向下降至颈动脉内侧，在甲状腺上极上方约2～3cm处（约舌骨水平），喉上神经分为内支和外支。内支是感觉支，支配声门上方咽部的感觉；外支在咽下缩肌侧面与甲状腺上血管伴行至甲状腺上极，支配环甲肌，使声带紧张。喉返神经是迷走神经进入胸腔后分出。右侧在锁骨下动脉之前离开迷走神经，绕经该动脉下、后方，再折向上行，沿气管和食管间所成之沟，直到环甲关切的后方进入喉内。左侧的径路较长，在迷走神经经过主动脉后离开迷走神经，绕主动脉弓之下、后上行，沿与右侧相似的途径进入喉内。喉返神经主要是运动神经，支配除环甲肌以外的喉内各肌。但亦有感觉支分布于声门下区的粘膜。在喉返神经的径路上，侵犯和压迫神经的各种病变都可引起声带麻痹，由于左侧喉返神经较右侧长，故临床上左侧声带发生麻痹的机会较右侧为多。1．喉返神经麻痹

①单侧不完全性麻痹：症状不明显，可有短时期的声嘶。喉镜下可见吸气时病侧声带居旁中位不能外展，发声时声门仍能闭合；②单侧完全性麻痹：声音嘶哑，易疲劳，声时缩短，咳嗽时有漏气现象。喉镜检查，因病侧外展及内收肌的功能完全丧失，病侧声带固定于旁中位，即介于中间位（尸位）与正中位（发声位）之间。初期发声时，健侧声带闭合到正中位，双侧声带间有裂隙，后期出现代偿，健侧声带内收超越中线靠拢病侧，发声好转，一般无呼吸困难；③双侧不完全性麻痹：因双侧声带均不能外展而引起喉阻塞，呼吸困难为其主要症状，无明显声嘶。喉镜下见：双侧声带均居旁中位，外展受限，其间仅有小裂缝，发声时，声门仍可闭合；④双侧完全性麻痹：发声嘶哑而弱，说话费力，犹如耳语声，不能持久，自觉气促，但无呼吸困难。因易误呛，气管内常积存分泌物，排痰困难，呼吸有喘鸣音。喉镜检查，双声带居旁中位，边缘松弛，不能闭合，亦不能外展。喉上神经麻痹、混合型喉麻痹2．喉上神经麻痹

声带张力丧失，不能发高声，声音粗而弱，声时缩短。一侧麻痹时，因健侧环甲肌收缩，使环状软骨前缘向同侧旋转，其后缘向对侧旋转，故喉镜下见声门偏斜，前联合偏向健侧，后联合偏向病侧，声带皱缩，边缘呈波浪形，但外展、内收仍正常。两侧麻痹者，喉黏膜感觉丧失，易发生吸入性肺炎。3．混合型喉麻痹

喉返神经和喉上神经全部麻痹，声音嘶哑明显。喉镜检查见病侧声带居于中间位。后由健侧代偿，发声略有改善。若系不完全麻痹。病侧声带也可位于旁中位。正常喉CT1.舌骨2.会厌谷3.梨状窝4.咽腔5.舌会厌正中襞6.颈外动脉7.颈内动脉8.颈内静脉9.会厌10.下颌下腺11.咽后间隙12.椎动脉正常喉CT1.舌骨3.梨状窝4.咽腔6.颈外动脉7.颈内动脉11.咽后间隙13.会厌前间隙14.舌骨下肌15.颈前静脉16.杓状会厌襞17.会厌周围间隙18.胸锁乳突肌20.甲状软骨23.声门旁间隙正常喉CT11.咽后间隙14.舌骨下肌18.胸锁乳突肌20.甲状软骨21.杓状软骨24声襞25环状软骨板26声门裂27前联合28甲状腺上级29声门下腔颈部三角颈部以胸锁乳突肌前缘和斜方肌前缘为界，可分为颈前、颈侧和颈后三个区。颈前区为两侧胸锁乳突肌前缘的部分：以舌骨为界、又分为颌下颏下区和颈前正中区。颈侧区为胸锁乳突肌前缘和斜方肌前缘的部分。又分为胸锁乳突肌区和颈后三角区，颈后三角区又被肩胛舌骨肌分为肩胛舌骨肌斜方肌区和锁骨上窝。颈后区为两侧斜方肌前缘后方部分。颈部淋巴结分区

第Ⅰ区(Level1)：颏下及颌下淋巴结。

第Ⅱ区(LevelⅡ)为颈内静脉淋巴结上组，起自颅底至舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸骨锁乳突肌后缘。

第Ⅲ区(LevelⅢ)为颈内静脉淋巴结中组，自舌骨水平面至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处，前后界同Ⅱ区。

第Ⅳ区(LevelⅣ)为颈内静脉淋巴结下组，自肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处至锁骨上，前后界同Ⅱ区。

第V区(LevelV)为颈后三角淋巴结，包括锁骨上淋巴结，前界为胸锁乳突肌后缘，后界为斜方肌，下界为锁骨。

第Ⅵ区(LevelⅥ)为颈前隙淋巴结，亦称内脏周围淋巴结，包括咽后淋巴结、甲状腺周围淋巴结、环甲膜淋巴结及气管周围淋巴结。两侧界为颈总动脉，上界为舌骨，下界为胸骨上窝。喉咽部检查法小儿急性喉炎病理病变主要发生于声门下腔，炎症向下发展可累计气管。声门下腔粘膜水肿，重者粘膜下可发生蜂窝组织炎，化脓性或者坏死性变。粘膜因溃疡可大面积缺损，表面有假膜形成者罕见。小儿急性喉炎与成人相比更易发生呼吸困难：①小儿喉腔狭小，喉内粘膜松弛，肿胀时更易导致声门阻塞。②喉软骨柔软，粘膜与粘膜下层附着松弛，炎症时肿胀较重。③喉粘膜下淋巴组织及腺体组织丰富，炎症易发生粘膜下肿胀，而使喉腔变窄。④小儿咳嗽功能不强，不易排出喉部及下呼吸道分泌物，更使呼吸困难加重。⑤小儿对感染的抵抗力及免疫力不如成人，故炎症反应较重。⑥小儿的神经系统不稳定，容易受激惹而发生喉痉挛。⑦喉痉挛除可以引起喉梗阻外，又使充血加重，喉腔更加狭小。因此，小儿急性喉炎的病情常比成人严重，若不及时诊治，可危及生命。临床表现

起病常较急，患儿多有发热，常伴有咳嗽、声嘶等。早期以喉痉挛为主，声嘶多不严重，表现为阵发性犬吠样咳嗽或呼吸困难，继而炎症侵及声门下区则成“空”“空”样咳嗽声，夜间症状加重。声门下粘膜水肿加重，可出现吸气性喉喘鸣。病情重者可出现吸气期呼吸困难，患儿鼻翼煽动，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙及上腹部软组织吸气时下陷（临床上称为三凹征），烦躁不安、鼻翼煽动，出冷汗，脉搏加快等症状。喉梗阻分度

一度；患儿安静时如常人，仅在活动后才出现吸气性喉鸣及吸气性呼吸困难，听诊呼吸音清晰，心率正常。二度，安静时即出现喉鸣及吸气性呼吸困难，听诊可闻及喉传导音或管状呼吸音，心率较快，可达120—140次/分。三度：除二度症状外还出现阵发性烦躁不安，口唇、指甲紫绀，口周发青或苍白，听诊两肺呼吸音减弱或听不见，心音较钝，心率达140--160次/分。四度：由烦躁不安转为半昏迷或昏迷，表现暂