2014年秋季学期（课件）-外科营养-胃肠外科-李永超

第三临床学院胃肠外科李永超外科病人的代谢及营养治疗

二十世纪医学的重要成就营养支持抗生素输血技术重症监护麻醉技术免疫调控体外循环fromSabistonTextbookofSurgery溃疡病穿孔严重肠粘连梗阻小肠瘘急性坏死性胰腺炎营养？给什么？给多少?怎么给？教学大纲

掌握肠内营养和肠外营养的临床应用。

了解人体的基本营养代谢以及饥饿、创伤后的代谢变化。了解营养状况的判定标准与方法。授课内容1、外科病人的代谢变化。2、营养状态的评定与检测。3、营养物质的需要量。4、营养支持的方法，包括肠外营养及肠内

营养的适应证、制剂、补给途径。5、营养支持并发症的防治。第一节外科病人的代谢变化一、正常情况下的物质代谢1、碳水化合物：供能（55-65%）；细胞结构成分之一。2、蛋白质：参与构成细胞组织；维持细胞组织生长、更新和修复；参与多种重要的生理功能及氧化供能。3、脂肪：供能；构成身体组织；供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素等。二、能量代谢1、机体能量消耗组成、测定及计算组成：基础能量消耗（BEE）60-70%食物的生热效应兼性生热作用活动的生热效应Harris-Benedict公式：BEE(kcal/d)=66+13.8W+5.0H-6.8A男BEE(kcal/d)=655+9.6W+1.85H-4.7A女[W：体重（kg）；H:身高(cm)；A:年龄]2、机体能量需要量的确定20-25kcal/(kg.d)三、饥饿和创伤病人的代谢变化饥饿血糖下降胰岛素胰高糖素生长激素儿茶酚胺糖异生糖原分解氨基酸自肌肉动员脂肪水解机体最主要能源*动员脂肪↑大量酮体↑*糖异生↑（乳酸和丙酮酸）*肌肉蛋白质分解↓尿素氮排出↓饥饿时机体代谢变化创伤下丘脑神经内分泌反应肾上腺素去甲肾上腺素促肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素抗利尿激素交感神经系统兴奋胰岛素创伤时代谢变化（应激状态）创伤时代谢变化（应激状态）

*促分解代谢激素（儿茶酚胺、糖皮质激素、促生长激素↑）

生命体征变化

*胰高血糖素↑，胰岛素↓，糖异生↑

高血糖

*胰岛β细胞被抑制（insulinresistance)

Glucose利用障碍*蛋白分解↑，支链氨基酸（BCAA)消耗↑，尿素氮排出↑

负氮平衡自身相食

第二节营养状态的评定临床指标

*身高与体重体重指数（BMI）=体重（kg）/身高（m）2*皮褶厚度与臂围机体脂肪储存——肱三头肌皮皱厚度正常男8.3mm女15.3mm

轻：减少24%以下中：减少25%-34%

重:减少35%-40%机体肌肉储存——上臂肌肉周径低于标准值10%

*握力测定：男性握力≥35kg

女性握力≥23kg生化和实验室检测*血浆蛋白状况血清清蛋白、转铁蛋白、前清蛋白浓度*氮平衡测定摄入氮量—排出氮量*免疫功能测定：2.5-3.0*(109/L)淋巴细胞计数和过敏试验（对抗原的反应程度）*尿3-甲基组氨酸的测定

3-甲基组氨酸是肌纤蛋白和肌球蛋白的分解产物，可反映机体蛋白质分解量和应急程度*人体组成分析

同位素稀释、中子活化等，精确，昂贵评定指标正常范围营养不良分类轻度中度重度体重>理想体重的90%80~9060~79<60三头肌皮褶厚度>正常值的90%80~9060~79<60上臂肌围正常值的90%80~9060~79<60肌酐身高指数正常值的90%80~9060~79<60白蛋白(g/L)≥3531~3426~30≤

25转铁蛋白(g/L)2.0~2.51.5~2.01.0~1.5<1.0前白蛋白(mg/L)≥

180160~180120~160<160总淋巴细胞计数(108/L)≥

2012~208~12<8迟发性皮肤超敏试验≥

+++~++－～＋－氮平衡(g/d)±1-5~-10-10~-15<-15营养不良的诊断和类型1986年2月，在上海的周绮思因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞制药有限公司无偿向她提供全套全静脉营养产品。她像正常人一样生活至今，还在6年之后的1992年4月成功地生下了女儿――蔡惟。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人。现在周绮思一家幸福地生活在上海。关于肠外营养的故事外科营养发展史1961年瑞典Wretlind教授利用大豆油和蛋黄卵磷脂首次成功研制静脉用脂肪乳剂1969年床应用要素饮食1970年介绍人工胃肠概念（家庭肠外营养）1970年以后PN由欧美向中国发展1972年首次报道“全合一”安全应用于临床1975年输注等渗氨基酸1980年应激时机体燃料需要量1980年应用支链氨基酸与特殊氨基酸的治疗1987年提出“代谢支持”的概念我国营养支持发展史1971年南京、北京、上海临床应用PN

（葡萄糖+水解蛋白液）1972年制成硅胶静脉导管70s后期制成鱼粉水解蛋白要素膳开始临床研究营养支持80s后期制成11种结晶氨基酸1985年第一次全国营养支持专题讨论会营养支持的方法肠外？肠内?营养支持的方法—选择依据1.可否使用胃肠道？2.胃肠道是否够用？短肠？3.胃肠道功能？4.肠外营养是否许可？心，肾？营养支持的方法—选择原则**1.优选肠内2.优选周围静脉3.肠内用不足，肠外补4.短期内提高营养选肠外5.长时间营养支持设法用肠内

肠

外

营

养凡是需要营养支持，但不能或不宜经口进食的病人都是PN的适应证：1、一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或不能耐受肠内喂养着；2、通过肠内营养无法达到机体需要的目标量时应该补充肠外营养。营养不良的术前应用、消化道瘘、严重感染、腹部大手术后短肠综合征、大面积烧伤、急性重症胰腺炎、肝肾衰竭肠道炎性疾病（CD、UC）、恶性肿瘤肠外营养制剂：三大营养葡萄糖非蛋白质热卡（NPC)。脂肪乳剂氨基酸：含氮16%、无水蛋白质每6.25g含氮1g。三小营养电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷。微量元素：铁、锌、铜、硒、碘、氟、锰、铬、钼、钴等10种。维生素：水溶性9种，脂溶性4种。葡萄糖：是肠外营养的最主要能源物质。机体所有器官、组织都能利用葡萄糖供给能量，补充葡萄糖100g/24h，就有显著的节省蛋白质的作用。来源丰富、价廉、无配伍禁忌是其优点。1g葡萄糖可产热17.4kJ（4.17kcal）肠外：3-3.5，严重应激：2-3g/kg.d氨基酸：氨基酸是构成机体蛋白质的底物，是合成人体激素、酶类的原料，各种氨基酸须合理配比。参与人体新陈代谢和各种生理活动，在生命活动中具有特殊作用。补充外源性支链氨基酸可减少肌肉分解，促进肝脏蛋白质合成，能在周围组织中代谢供能，有节氮效应。1g蛋白质可产热18.4kJ（4.4kcal）。肠外：1.2-1.5，严重应激：2.0-2.5g/kg.d脂肪乳剂：能源物质，可提供能量、生物合成碳原子及必需脂肪酸。能量密度高、等渗、不从尿排泄、富含必需脂肪酸、对静脉壁无刺激、可经外周静脉输入等优点。1g脂肪可产热38.9kJ(9.3kcal)。肠外：0.7-1.3，严重应激：1.5g甘油三酯/kg.d水、电解质：水的入量每天以2,000ml为基础,尿量以每天1000～1500ml为基础。成人主要电解质的需要量如下：钾60-80mmol/d，钠100-120mmol/d，氯100-120mmol/d，钙5-10mmol/d，镁7.5-12.5mmol/d，磷酸盐15mmol/d。维生素及微量元素：

肠外营养支持每日维生素的供给量种类供给量VitA25000i.u.VitB115mgVitB25-10mgVitB66mg泛酸20mg烟酰胺150mg种类供给量VitB1210-15ug叶酸2.5mgVitC500mgVitD100i.u.

VitE5mg

VitK310mg

微量元素：对于长时间肠外营养支持的病人,维持微量元素的平衡也是个重要的问题。微量元素的每日需要量如下:铁1.0mg，锌2.9mg，铜0.3mg，硒0.118mg，碘0.12mg，氟1.5mg，锰3.5mg，铬0.05mg，钼0.06mg。各种肠外营养制剂LipovenoesNovaminIntrolipid各种肠外营养制剂LipovenoesNovaminAddamelSoluvitVitalipidIntrolipid混合营养袋肠外营养液的配制全合一(all-in-one)：是将营养素全部混合于一个容器内（3L袋），然后再进行静脉输注。经外周静脉输注时渗透压应低于600mOsm/L肠外营养的输注途径周围静脉穿刺中心静脉插管经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺PICC：经头静脉或贵要静脉插入中心静脉导管周围静脉穿刺经中心静脉PN

肠内营养可行性取决于病人的胃肠道是否具有吸收所提供的各种营养素的能力，以及胃肠道能否耐受肠内营养制剂。凡肠道功能正常或部分存在者，首选EN。肠内营养制剂经肠道吸收入肝，在肝内合成机体所需成分，符合生理过程。食物直接刺激可防止肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能。食物中谷氨酰胺可营养肠粘膜细胞，有利于其代谢和增生。EN无严重并发症。营养支持的方法—肠内营养优点：**1、符合生理状态2、能维持肠道结构与功能的完整

（机械、生物、化学屏障）3、治疗费用低4、使用和监护简便5、并发症较少营养支持的方法—肠内营养分类：要素饮食：直接可吸收利用的蛋白、脂肪，维生素等非要素饮食：等渗大分子蛋白（好的胃肠功能）组件型制剂：蛋白、脂肪、维生素等组件疾病专用型制剂：针对不同人群和病情各种肠内营养制剂营养支持的方法—肠内营养营养物质选择：个体化需要途径：口、鼻胃管，胃十二指肠空肠置管、胃造口，空肠造口管饲途径：鼻胃管。鼻十二指肠管。鼻空肠管。胃造瘘口。空肠造瘘口。营养支持的方法—肠内营养胃造口空肠造口充分利用肠道溃疡病穿孔严重肠粘连梗阻小肠瘘急性坏死性胰腺炎

营养支持的并发症—肠外营养*

1.导管性并发症：血气胸、血管损伤、空气栓塞脓毒血症

非感染性：主要和中心静脉导管的放置或留置有关。

放置过程导致：气胸、空气栓塞、血管、神经损伤。长期应用、导管护理不当或拔管所致：导管脱出、折断、堵塞。

感染性：中心静脉导管相关感染。