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保诚保险危疾理赔申请书编号:________________甲方:________________地址:________________联系人:________________联系电话:________________乙方:________________地址:________________联系人:________________联系电话:________________签订日期:________________签订地址:________________第一条危疾理赔申请事项a.理赔申请概述①乙方因患有特定疾病,根据与甲方签订的保险合同,向甲方提出危疾理赔申请。②乙方已按照保险合同约定,提交了完整的理赔资料。b.理赔申请流程①乙方在得知确诊患有特定疾病后,应在规定时间内向甲方提出理赔申请。c.理赔申请审核①甲方在收到乙方提交的理赔资料后,将对资料进行审核。②甲方审核无误后,将在规定时间内向乙方支付理赔款项。第二条理赔款项及支付方式a.理赔款项计算①理赔款项根据保险合同约定及乙方实际发生的医疗费用计算。②甲方将按照合同约定,支付乙方相应的理赔款项。b.理赔款项支付方式①甲方将通过银行转账方式支付理赔款项至乙方指定的银行账户。②乙方应在申请理赔时提供有效的银行账户信息。c.理赔款项支付时间①甲方在审核无误后,将在规定时间内支付理赔款项。②若乙方提供的资料不完整或存在疑问,甲方有权要求乙方补充或更正资料。第三条争议解决a.争议解决方式①双方在理赔过程中如发生争议,应友好协商解决。②若协商不成,双方可向有管辖权的人民法院提起诉讼。b.争议解决地点①争议解决地点为甲方所在地。②如双方另有约定,争议解决地点可另行确定。c.争议解决费用①争议解决过程中产生的费用,由败诉方承担。②若双方协商一致,可另行约定费用承担方式。第四条保密条款a.保密内容①本协议涉及的商业秘密、技术秘密、等,均为保密内容。②双方对本协议涉及的所有保密内容负有保密义务。b.保密期限①本协议涉及的保密期限为自协议签订之日起至保险合同终止后五年。c.违约责任①若任何一方违反保密义务,泄露保密内容,应承担相应的法律责任。②违约方应赔偿守约方因此遭受的损失。第五条其他约定a.本协议未尽事宜,双方可另行协商解决。b.本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。c.本协议自双方签字盖章之日起生效。甲方代表签字:__________乙方代表

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