《病历书写首填写》课件

病历书写与

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——李石友

病历是关于病人发病情况、病情变化、转归和诊治的系统记录。是临床医师根据问诊、体格检查、实验室检查和其他检查获得的资料，经过分析、综合、整理、归纳而写成的。病历不仅记录病情，也记录医师对病情的分析、判断、诊断、治疗的动态过程以及对预后的估计，还记录各级医师查房和专科会诊的意见和结论。

编写病历的根本要求1．内容必须真实客观地反映病情，不能臆想和虚构，这不仅关系到病历的质量，而且也反映出医师的品德和作风，更重要的是关涉医疗平安；内容的真实来源于认真而仔细的问诊，全面而细致的体格检查，必要的辅助检查，辨证而客观的分析，及正确而科学的判断〔遵从循证医学〕。2．格式要标准，必须按规定的格式书写。4．填写要全面，字迹要清晰。病历中的各个工程〔包括楣栏〕都应填写齐全，均应用钢笔、蓝黑色墨水，以中文书写。要求字迹应标准、清晰、工整，不得潦草，标点符号要准确，不得超格、空格，不得挖补或剪贴。如有删改，应按照卫生部公布的?病历书写根本标准?，用红笔在被删除的内容上划上平行的二条横线，被删除的内容必须清晰可见，并签上删改者姓名。凡记录必须注明准确的日期和时间和记录者签名，上级医师查房记录必须有查房者签名。病历的种类、格式与内容。

门诊病历⑴门诊病历要求简明扼要，重点突出，初诊病历应包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、处理等。⑵复诊病历可重点记录初诊后病情变化和治疗效果或反响，也要记录体征及各项检查结果，以及修改的诊断及处理。⑶诊断可在初诊时或复诊时作出，不应拖延。难以确诊者，可暂时以病症作待诊如“发热待查〞或“腹痛待查〞等，在病症待诊后还应提出一个或几个可疑的诊断，如“发热待查：流感？传染性肝炎？〞。⑷急诊必须记录就诊的时间，包括年、月、日、时、分钟。除简要的病史和重要体征外，还必须记录血压、脉搏、呼吸、体温和意识状态。各项抢救措施及抢救经过应按进行时间顺序依次记录，记录者应签名。〔同时必须记录参与抢救的人员〕如门诊抢救无效死亡者，还应记录死亡时间、死亡原因及死亡〔最后〕诊断。这种病历必须保存。门诊病历常见问题：1、有干脆不书写门诊病历的；要求：凡收住院的患者、门诊有检查和治疗的患者、慢性疾病长期服药或做治疗的患者，均需书写门诊病历，守住院患者的门诊病历还应随住院通知单放进住院病历内，患者出院时，填写相关内容后，交还患者。2、封面及楣栏填写不全，患者信息缺乏。3、门诊病历按照要求需要书写的主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、处理病历内容不全，看完病历，不知所云。4、急诊病历无急诊内容。完整病历〔略〕按要求，执业医师每年须书写完整病历一至二份，未取得执业资质的每月最少书写完整病历一份。住院病历入院记录

入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或屡次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录必须在24小时内完成。

⑴一般工程：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。⑵主诉是促使患者就诊的主要病症(或体征)+持续时间力求言简意赅，原那么上字数应在20个字以内。主诉应力求做到与第一诊断直接相关。第七版诊断规定：对当前无病症，诊断资料和入院目的又十清楚确的患者，也可以用以下方式记录主诉。如“患白血病3年，经检验复发10天〞，“2周前超声检查发现胆囊结石〞。⑶现病史围绕主诉记录，从起病到就诊时疾病的发生、开展经过和诊治情况，应包括:①起病时间〔！〕，可能的病因和诱因，起病形式及环境。起病时间应与主诉中所述时间一致。②主要病症的系统描述，包括病症发生的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重的因素，以及开展和演变；③伴随病症的部位、性质、程度、持续时间及其演变过程；伴随病症与主要病症的关系；④与鉴别诊断有关的阴性病症；⑤简要的诊治经过；⑥简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。本次住院仍需治疗的其他疾病情况，在现病史中另起一段记录〔5〕既往史与现病史内容不得重复一个最常见的错误，就是将现病史写入既往史

⑹个人史包括①出生、居住及迁居情况、业余爱好、教育程度等；②生活、饮食习惯，有无烟酒嗜好及其用量和持续时间；③职业、劳动条件及有无毒物接触史。④冶游史

⑻有月经初潮后的女性必须记录月经史。包括初潮年龄、月经周期、经量多少、末次月经日期，有无痛经或白带、闭经年龄。

⑼家族史包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况。已故者应说明原因及年龄，家族中有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病，有无精神病、高血压、先天性心脏病、糖尿病、癌症、血友病等病史。如有与遗传因子有关的疾病，应扩大范围到询问母亲家族的病史，必要时绘出家系图。⑽体格检查生命体征单独一行书写神志、精神、发育、营养、体质、查体是否合作、语言、面容表情、体位、入院方式，一个都不能少按顺序从头到脚，各系统循序检查，内容齐全，必要时做肛肠、生殖器检查详细记录与诊断相关的阳性体征和与鉴别诊断相关的重要阴性体征简要记录与诊断、鉴别诊断不相关的体征心、肺、腹必须四诊齐全，一般情况下望、触、叩、听按顺序记录〔腹部体格检查那么应按望、听、触、叩的顺序进行〕⑾辅助检查：入院时已有的重要辅助检查结果注意：1、检查结果记录时必须按照报告单原文记录，如有不同意见，本院的报告应与报告科室协商，如果有结论修正，必须经报告科室重发报告，如果协商后仍有不同意见，可以在病程记录中予以记录；2、外院的辅助检查报告，最好附上原件，如无法附上原件，必须有复印件，入院记录里，需注明该项检查的日期和医疗机构名称，如对诊断结论有不同看法，应在首次病程记录中记录。⒀初步诊断：要求诊断与病史、体查相符，诊断全面、主次排列合理。病历书写者和上级医师的签名及日期，此日期为完成病历的年、月、日、时。初步诊断最常见的问题：对他科疾病视而不见。原因——医学知识比较狭隘，无法识别他科疾病的常见病症体征；个别医生对他科疾病习惯性视而不见。诊断不全面，遗漏器官切除、残疾、聋哑盲、侏儒症等的诊断。诊断名称不标准，主次排列顺序失当。⒁修订诊断，诊治过程中对初步诊断的修订，在相应的病程记录中应有修订诊断的依据及理由。书写方式可为：列出修订后的所有诊断，或写为“修订原诊断第×条为：××××××〞。修订医师及其上级医师签名及日期。修订诊断的书写位置：在初步诊断的左侧，与初步诊断平齐。首次病程记录是病人入院后的第一次病程记录。必须在病人入院后当日〔夜〕接诊医师下班前完成〔8小时内〕。与一般病程记录不同。首次病程记录列于所有病程记录之首页，该页第一行应书写“首次病程记录〞。首次病程记录之后，接着写其它病程记录。首次病程记录除一般工程〔日期、姓名、性别、年龄、职业〕，还应包含以下内容：病例特点〔含性别年龄特点、主诉、病史、体格检查、辅助检查，要求简明准确，层次清晰，重点突出〕，拟诊讨论〔含初步诊断依据、诊断依据、鉴别诊断〕、初步诊断、诊疗方案，上述四项，不可缺项，但应简短扼要。上级医师及书写者签名。〔病例分型〕日常病程记录是病人在整个住院期间开展变化和诊治的全面记录。病程记录内容要真实，记录要及时，要全面系统，重点突出，有分析判断，前后要连贯。病程中出现的病情变化，不管其向好或向差方向开展，以及治疗过程中关于诊疗方案的修改，长期医嘱的更改，重要的临时医嘱等，均应详细记录。卫生部?病历书写根本标准(2021版)?规定：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。注意：病危、病重、病情稳定，都是医师根据当时收集的临床资料和当时的诊疗水平作出的主观判断，任何病人的病情都可能随时发生变化。所以任何病人的病情变化，及其相应的处理和分析判断都必须如实记录、随时记录；这样不仅能提高医生的诊疗水平，还可以有效降低医疗风险。病程记录要求：⑴病症、体征及一般情况的变化，辅助检查的阳性结果及重要的阴性结果，病历书写者对病情的分析、判断及今后诊治的意见。⑵重要医嘱的更改及其理由。⑶修改原有诊断或确定新诊断的依据。⑷上级医师对诊断和治疗的意见，院内外会诊意见，领导人员、病人及有关人员的意见，院外会诊、疑难病例讨论，应有专页记录。⑸介入性检查〔内腔镜、活组织检查、导管检查、造影、重要脏器的穿刺和引流〕的指征及家属意见〔必须有“知情同意书〞〕，昂贵检查〔CT、核磁共振、核素、彩超等〕的指征及患者或患者家属签字等。凡住院一月以上的病人，每月应写一次阶段小结，总结一月来病情变化，检查及治疗的情况，以及进一步诊治的意见和方案。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗方案、医师签名等。会诊记录〔含会诊意见〕是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。住院医师或进修医师交〔接〕班时，以及主治医师因工作需要接替住院医师的工作，暂时代作住院医师时，均应书写交〔接〕班记录。交班医师写交班记录，内容应有患者入院时的病情、诊治经过、交班时病情、今后诊治方案以及接班者应本卷须知。接班医师接班后24小时内完成接班记录，内容应有患者入院以来病情变化、诊治经过、接班者的问诊及体检结果，对病情的分析、判断及主要诊治方案。转出记录应由转出科室的医师书写。内容包括：入院时的病情、诊治经过、病情变化、转科理由及目前诊治的情况。转入记录由接受科室的医师在患者转入后24小时内完成。内容包括：转科前的病情及诊疗情况、转科理由、转入后问诊及体检结果、诊治方案。患者死亡后应由主管住院医师24小时内完成死亡记录。内容包括：入院时情况，诊治经过，病情变化及抢救过程，死亡时间，死亡原因，最后诊断。除死亡小结外，病程记录中应有抢救过程的记录及抢救特殊记录单。

关于会诊1、一般情况下，按照卫生部公布的会诊制度规定的程序进行，特殊情况可以由医院组织。2、提出会诊的科室及住院医师，必须做好会诊前的准备。3、会诊具有双层目的：一是解决临床上的疑难问题；二是防范和降低医疗风险。患者死亡后应及时作死亡病例讨论，一般死亡由科室组织讨论，涉及医疗纠纷时由医院组织有关人员讨论。死亡病例讨论记录由主管住院医师作记录。内容包括：讨论日期、时间、地点、参加者、主持人、病历报告者、病历摘要及发言者的发言内容、讨论结论、记录者及科主任签名。参与讨论的医生，均应记录职务和职称。出院记录内容包括：入院及出院日期，入院时的情况，诊治经过，出院时的情况，最后诊断、出院后本卷须知。患者入院缺乏24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。患者入院缺乏24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过〔抢救经过〕、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。再次或屡次入院记录是指患者因同一种疾病再次或屡次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容根本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要病症〔或体征〕及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。再入院记录写“第×次入院记录〞。一般工程与入院记录相同。病史局部依次记录过去的病历摘要，在每个摘要前写“第×次入院情况〞，摘要应包括：病史、重要阳性既往史、阳性及重要阴性体征、诊断、治疗概况、出院诊断。本次入院情况包括本次住院前的病情，本次入院疾病的主诉及病史。再入院记录的既往史、个人史、婚姻史、家族史可省略。但有新情况，应加补充。女性应有近期月经及生育情况。体格检查、实验室检查、病历小结、诊断等工程与住院病历相同。病重〔病危〕患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重〔病危〕患者住院期间护理过程的客观记录。病重〔病危〕患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号〔或病案号〕、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。医生、护士记录同一诊疗活动的时间、内容应该一致，不可有出入。输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗工程名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。病危〔重〕通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式三份，一份交患方保存，一份归病历中保存，一份交医务科存档。病历书写中主要存在的问题1.病历中出现文字录入错误的现象。2.病历用词不标准。3.病历存在涂改现象。4.病历中患者姓名、年龄、性别不一致。5.病历未表达三级查房制度。6.有药物过敏史，首页未表达或未用红笔书写。病历书写中主要存在的问题病历书写中主要存在的问题12.低龄、智障、聋哑、残障患者的体格检查情况与实际情况不符，陈述者记录为患者本人且可靠。13.入院记录体格检查内容与首次病程记录相矛盾。14.诊断名称不标准。15.漏次要诊断。16.诊断缺相关的诊断依据。17.缺入院诊断。18.初步诊断、入院诊断医师未签名或未注明时间。病历书写中主要存在的问题病历书写中主要存在的问题26.请相关科室会诊，病程记录未表达。27.缺乏会诊意识。28.病重患者缺疑难危重病例讨论记录。29.医嘱存在涂改现象。30.诊断糖尿病，未予糖尿病饮食。31.药物使用商品名，未注明化学名。32无指征使用抗菌素且疗程过长。33.预防性使用抗生素用药时间过长。病历书写中主要存在的问题34.缺少与疾病相关的重要辅助检查。35.X线、CT、B超报告单无执业医师签名。36.非患者本人签名，非近亲属缺授权委托书。37.知情同意书等医疗文书一般工程填写不完整。38.上述所列，仅仅是缺陷中的缩影，各管床医生的在架运行病历和出院病历中的缺陷，?医疗质量与平安简报?中有详细点评，请各科室主任、各管床医生针对存在的问题，进行有效整改。医疗维权与病历书写及管理的关系根据卫生部公布，并于2021年3月1日起施行的?病历书写根本标准〔2021版〕?的规定，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。其他医学文书主要包括：〔1〕医疗证明：出院证明书、病情证明、诊断证明、死亡证明、残疾证明、健康证明、出生证明等；〔2〕检验报告：病原微生物检测报告、临床生化检验报告等；〔3〕辅助检查报告：放射学检查报告、CT检查报告、同位素检查报告、血气分析报告等；〔4〕病理学读片报告、会诊报告等；〔5〕科室工作记录本：病房记录、护士交班本、医嘱本、病房日志；〔6〕处方及药房记录；〔7〕其他文书资料：取发血液登记本、收费清单、医疗物品采购记录、医疗物品，等等。病历等医学文书都属于医师在诊疗过程中出于诊断、治疗需要，或者是医疗辅助人员配合诊疗的需要，或者是医务人员应有关权力部门的要求依法签署的法律文件，这些都属于法律上所说的书证的范畴，具有法律效力。

医学文书反映患者的疾病诊疗信息：这些资料的真正价值在于其内在的文字内容所反映的书写者的特定思想，与医学文书本身所赖以存在的介质无关。现在一些医院已经开始采用电子病历或者采用计算机管理病历，这种开展趋势必然导致今后病人的病历赖以存在的介质发生变化。然而无论记载病人诊疗信息的介质发生什么变化，病历的内容仍然是医师根据病人的具体情况形成的，仍然是医师特定思想的反映。医师书写的病历是否符合病人的具体情况，不仅反映医师的业务水平，还关系病历这个法律书证作为证据的力度。医学文书必须按规定时限完成：病历等医学文书的制作是为医疗效劳的，而医疗行为是一个时间性很强的行为，因此，制作医学文书必须在规定的时间内完成。在法律上只有法定的特殊情况可以补记。医学文书特别是病历的及时完成是保证其公正性的前提，如医学文书过后补写、遗失后补写或发生诉讼后补写，其真实性和可信度必将受到疑心。卫生部公布的?病历书写标准?对有关病历书写做了比较详尽的规定。

医学文书的保存具有稳定性的特点：?医疗机构管理条例实施细那么?第53条规定，医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年，住院病历的保存期不得少于30年。?医疗机构病历管理规定(2021年版〕?对病历的保管主体和保存年限也做了规定，第7条规定，医疗机构应当建立门〔急〕诊病历和住院病历编号制度。第13条规定，在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单〔检验报告〕、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专〔兼〕职人员负责集中、统一保存与管理。

司法上对病历证据真实性的认定

影响病历真实性的因素

1、病历质量管理环节导致病历失真。病历质量控制人员发现病历书写不符合标准要求，尤其是不符合医疗机构评审提出来的病历质量评审标准的要求，有明显的缺项、漏项，为了保证病历符合相关标准的形式要件，要求医护人员修改病历、完善病历，甚至伪造病历或者病历中的一局部，造成病历局部失真。2、医务人员工作态度不严谨，询问病史、观察病情不仔细导致的病历失真。在病历书写中将没有询问到的情况写入病历，应付上级医师的检查和交差。主要发生在病史采集上，如既往史、个人史、家族史、婚育史以及系统回忆上，造成局部病历失真。4、发生医疗纠纷后，医疗机构或者其医务人员害怕承担责任而涂改、伪造病历。这种情况虽然不多见，仅仅发生在个别的医院和个别医务人员身上，但影响很坏，危害很大。对病历的真实性的影响虽然只是篡改局部，但是难以判断哪一局部被篡改。一般病历的真实性的认定首先，应当对病历的形式和格式进行质证。病历书写应当符合卫生部发布的?病历书写根本标准〔2021版〕?的要求，包括病历的完整性、书写错误的修正方法、上级医师的审批方法、医师签字等。?病历书写根本标准〔2021版〕?第7条规定，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保存原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。其次，应当对病历中的内容进行质证。注意病历内容是否前后一致，是否符合疾病发生、开展、演变的规律。有无前后矛盾逻辑混乱等。最后，将病历与其他证据资料进行印证。病历作为关键证据固然重要，但不是惟一证据，在诉讼中可能还存在其他证据，因此，法庭质证和法官审核认定时，一定会注意与其他证据进行相互印证，排除矛盾和不一致的方面。如果医疗机构提供的病历资料没有