气管、支气管异物的诊治

时间：20XX-XX-XX气管、支气管异物XXX医院汇报人：医学生文献学习气管、支气管异物一、概述气管、支气管异物是儿童耳鼻咽喉科常见急症之一，若治疗不及时，可能引发急性呼吸道梗阻，严重时会出现危及生命的呼吸衰竭、心力衰竭等并发症。儿童是主要发病人群，尤其1-3岁多见，老年人及昏迷患者因咽反射迟钝也易发生。气管、支气管异物二、异物分类内源性异物：包括呼吸道内的假膜、血块、干痂、干酪样坏死物等。外源性异物：常见的有花生、瓜子等坚果类，也可能是笔帽、铁钉、小玩具等。气管、支气管异物三、病因儿童期因素：3岁以下儿童磨牙未萌出，咀嚼功能不完善，吞咽协调功能和喉的保护功能不健全，容易将异物吸入气管。学龄期儿童喜欢将小玩具、笔帽、哨等含在口中，在哭笑、惊恐而深吸气时，极易吸入气管。老年人及成人因素：老年人看护不当、成人醉酒，或处于全麻、昏迷等状态下易发生误吸。医源性因素：气管、支气管手术中，器械装置断裂或脱落进入气管，或切除的组织突然滑落入气道内，或部分口咽异物及鼻腔异物在诊治过程中位置变动而误吸入下呼吸道。内生性异物：如塑形支气管炎、肉芽等。气管、支气管异物四、病理1.异物种类与性质：植物性异物：如花生、豆类等，含游离脂肪酸，对气道黏膜刺激性强，可引起严重的呼吸道黏膜急性弥漫性炎症反应，即“植物性气管支气管炎”。玻璃、不锈钢与合金等异物：刺激较小，引起病理反应较轻。2.异物大小与形状：光滑细小的异物刺激性小，但可随气流变位。大、尖锐或形状不规则的异物易损伤组织，导致纵隔气肿、肉芽或纤维组织增生。气管、支气管异物四、病理3.异物部位：嵌顿于声门区或声门下区的异物，可引起明显上呼吸道梗阻症状。存留在一侧支气管内且位置相对固定的异物，一般不出现呼吸困难症状。4.异物存留时间：存留越久危害越大，尤其是刺激性强、表面不平的异物，长期停留可引起反复肺炎、支气管扩张、肺脓肿等。气管、支气管异物四、病理5.异物的阻塞程度（Jackson分型）：能部分进出的阻塞型：空气可部分进出于异物所在部位的狭窄区，为支气管部分阻塞。只进不出的活瓣性阻塞型：异物位置使吸气时支气管腔扩大，异物与管壁间有空隙，气流可进入；呼气时，异物被呼出气流冲击而封闭支气管腔，阻止气流呼出，形成异物所在支气管远端的肺气肿。只出不进的活瓣性阻塞型：气流只能出而不能进，因而形成异物所在支气管远端的肺不张，还可引起邻近肺叶或对侧肺的代偿性肺气肿。既不能进也不能出的全阻塞型：引起阻塞性肺不张气管、支气管异物四、病理5.异物的阻塞程度（Jackson分型）：气管、支气管异物五、临床表现（一）症状1.气管异物异物进入期：此阶段症状较为剧烈，异物刚进入气管时，会突然引发强烈的呛咳、憋气、作呕，甚至出现呼吸困难乃至窒息的情况。同时，还具有一些特征性表现，像能听到异物撞击声、感觉到拍击感，以及出现哮鸣音等。而且常常伴有持续性或阵发性的咳嗽，这一系列症状都是由于异物进入气管后刺激呼吸道所导致的。后续表现：在异物进入气管后，咳嗽等症状可能会持续存在，因为异物持续刺激气管黏膜，导致气管的正常生理功能受到影响，呼吸道持续处于一种应激和受刺激的状态气管、支气管异物五、临床表现（一）症状2.支气管异物症状差异情况：支气管异物的症状表现变化幅度较大，有的异物即便在支气管内存在数年时间，也可能一直没有明显症状。不过，要是异物堵塞了双侧支气管，情况就会十分危急，可能在短时间内就导致患者窒息死亡。气管、支气管异物五、临床表现（一）症状2.支气管异物按病程分期及各期表现：异物进入期：患儿会出现呛咳、喉喘鸣、憋气、作呕以及痉挛性呼吸困难等症状。无症状期：这个阶段持续时间长短不一，其长短主要取决于异物的性质以及是否引发感染等因素。由于此期间症状不典型，很容易出现漏诊、误诊的情况。症状再发期：随着时间推移，异物会对支气管产生刺激，并且可能引发感染，进而导致炎性反应出现，使得呼吸道分泌物增多，咳嗽症状加重，同时还会出现呼吸道炎性反应相关的症状，比如高热等。并发症期：长时间的异物刺激、感染等因素作用下，会引发一系列并发症，像肺炎、肺不张、哮喘、支气管扩张、肺脓肿等。气管、支气管异物五、临床表现（二）体征1.气管异物听诊情况：如果是活动性异物存在于颈部气管处，通过听诊可以听到异物拍击音以及喘鸣音。而肺部听诊时，双侧呼吸音通常是对称的，但会出现减弱的情况，同时还能闻及干湿啰音以及哮鸣音。触诊情况：进行颈部触诊时，有可能感觉到异物碰撞振动感，这是由于异物在气管内随着呼吸等动作产生碰撞、振动，传导至颈部被触及。气管、支气管异物五、临床表现（二）体征2.支气管异物视诊情况：患侧胸部视诊时，可发现呼吸动度减低，若是单侧肺不张的患者，还会出现胸廓塌陷的体征。触诊情况：触诊时语颤会减低。叩诊情况：存在阻塞性肺气肿的患者，叩诊会呈现鼓音；而肺不张的患者，叩诊呈浊音。听诊情况：听诊一侧肺部呼吸音减弱，还能闻及啰音或哮鸣音。如果尖锐异物对支气管壁造成了损伤，还可能引发纵隔气肿和气胸等更为严重的情况，进一步影响呼吸和循环等系统功能。气管、支气管异物六、诊断与鉴别诊断（一）诊断1.病史重要依据：明确的异物吸入史是诊断呼吸道异物最为关键的依据。当患者有这样的病史，同时出现相关症状和体征时，对诊断气管、支气管异物有很强的提示作用。需要警惕的情况：即便没有明确的异物吸入史，当出现突发咳嗽或慢性咳嗽，经过常规治疗没有效果，或者治疗起初有效但病情又反复的情况，以及同一部位反复发生肺炎或肺脓肿时，也需要考虑异物吸入的可能性。这是因为异物在气管、支气管内可能会持续刺激呼吸道，引发炎症，导致咳嗽和肺部感染等情况反复出现。气管、支气管异物六、诊断与鉴别诊断（一）诊断2.体格检查全身情况检查：在进行全身检查时，首先要注意患者是否存在呼吸困难以及心力衰竭等可能危及生命的状况。气管异物体征：对于活动性气管异物，在患者咳嗽时或者呼气末期，可以听到声门拍击声，并且在颈部能够触及撞击感。支气管异物体征：支气管异物在早期有时候体征并不明显，所以需要仔细对比两侧肺部听诊情况。观察是否有一侧呼吸音减低，是否存在喘鸣音等异常呼吸音，还要注意是否有肺炎、肺不张、肺气肿等相关体征。气管、支气管异物六、诊断与鉴别诊断（一）诊断3.X线检查不透光异物检查：对于金属类不透光异物，X线检查能够清晰地显示异物的部位、大小和形态。透光异物检查：对于可透光异物，X线检查主要通过间接征象来提示异物的存在。如果怀疑是气管支气管异物，需要进行胸部正侧位拍片，并且还要进行胸部透视。胸部透视的优势在于可以连续观察整个呼吸周期，其中以下几种征象对诊断有重要的参考意义。气管、支气管异物六、诊断与鉴别诊断（一）诊断3.X线检查以下几种征象对诊断有重要的参考意义：纵隔摆动：当气管异物部分阻塞一侧支气管时，两侧胸腔压力会失去平衡。比如，若异物相对固定，形成呼气性活瓣，呼气时空气排出受阻，患侧肺气肿形成，患侧肺内压力大于健侧，纵隔就会向健侧移位；要是活动性异物，异物随吸气下移，形成吸气性活瓣，吸气时空气进入受阻，患侧肺含气量较健侧少，形成患侧肺不张，此时无论吸气期还是呼气期，纵隔都会向患侧移位，而且在吸气期更加明显。肺气肿：表现为患侧肺透明度增高，肺内压力增高，横膈下移。肺不张：某肺叶或肺段密度增高，体积缩小，肺内压力降低，横膈上抬，心脏和纵隔向患侧移位，但呼吸时位置不变。肺部感染：X线表现为局部密度不均匀的片絮状模糊阴影。气管、支气管异物六、诊断与鉴别诊断（一）诊断4.胸部CT检查阳性结果判定：胸部CT检查如果发现气管内异物影、高密度影、肺气肿、肺不张等情况，就可以认为是阳性结果。三维重建优势：CT的三维重建技术能够显示支气管树的连贯性，当有异物存在时，异物所在位置表现为支气管树的连续性中断。这种直观的图像显示有助于更准确地定位异物在支气管树中的位置。CT仿真模拟成像作用：CT仿真模拟成像可以显示异物的轮廓、大小、部位，还能够展示异物与支气管黏膜、支气管周围组织的关系。诊断准确率：多层螺旋CT（MSCT）对气管支气管异物诊断的准确率高达99.8%，这表明CT检查在气管支气管异物的诊断中具有很高的可靠性。气管、支气管异物六、诊断与鉴别诊断（一）诊断5.纤维（电子）支气管镜检查诊断价值：纤维（电子）支气管镜检查是诊断气管支气管异物的金标准之一。它能够直接观察到异物，从而明确诊断，并且还可以了解异物的大小、形态、性状及其所处部位等详细信息。这对于后续的治疗方案制定，如选择合适的工具和方法取出异物等，具有至关重要的意义。气管、支气管异物六、诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断气管、支气管异物在临床上需要与呼吸道疾病、喘息性疾病及气道占位性疾病等进行鉴别。因为这些疾病在症状和体征上可能与气管、支气管异物有相似之处，例如咳嗽、呼吸困难、喘息等症状，以及肺部听诊异常等体征。通过详细询问病史、仔细的体格检查以及各种影像学检查等手段，综合分析判断，才能准确地鉴别诊断，避免误诊。气管、支气管异物七、治疗1.治疗原则及紧迫性气管、支气管异物存在危及生命的风险，取出异物是唯一有效的治疗手段。所以治疗原则是尽早取出异物，防止窒息以及其他呼吸道并发症的发生。因为异物在气管、支气管内随时可能致使患者窒息，威胁生命安全，自行咳出的机会极少，所以一旦发生异物进入气管、支气管的情况，通常需要通过手术取出异物。对于并发肺炎、心力衰竭的患者，术前应先对这些并发症加以控制，而对于存在呼吸困难的活动性异物，则要立即进行手术。气管、支气管异物七、治疗2.术前评估的重要性及内容在气管、支气管异物取出前，进行恰当准确的术前评估十分关键，这有助于制定合理的治疗方案、选择合适的手术时机，进而减少并发症的出现。主要需对患者的生命体征、呼吸状态、并发症情况以及麻醉前状态等方面进行评估。气管、支气管异物七、治疗3.手术方法（1）经直接喉镜取出异物（2）硬质支气管镜下异物取出（3）纤维（电子）支气管镜下异物取出（4）经气管切开口异物取出（5）经胸腔镜或开胸手术取异物气管、支气管异物七、治疗3.手术方法（1）经直接喉镜取出异物：适用于嵌顿在喉前庭、声门区的异物。在使用异物钳夹住异物并将其取出经过声门时，要把钳口转位，让异物的最大横径与声门裂保持平行，目的是防止异物在通过狭窄的声门时受到阻挡而脱落，确保异物能够顺利取出。气管、支气管异物七、治疗3.手术方法（2）硬质支气管镜下异物取出：适用于气管、支气管及段支气管内的异物。手术一般在全麻状态下开展，患者采取平卧仰头位，同时由助手抱头并随时根据需要调整头位。可以借助可视内镜辅助观察异物，然后用异物钳钳取并取出异物。在支气管镜检查操作过程中，要随时吸净呼吸道内的分泌物，以此保障操作能够顺利进行。气管、支气管异物七、治疗3.手术方法（3）纤维（电子）支气管镜下异物取出：对于位于深部支气管、上叶支气管和下叶后基底段支气管的异物取出更具优势。随着可弯曲支气管镜技术的不断发展，其适应证范围已经从深部支气管异物扩展到了气管、左右主支气管异物。气管、支气管异物七、治疗3.手术方法（4）经气管切开口异物取出：在以下几种情况时需要采用经气管切开的方式取出异物：一是异物体积较大，无法通过有效钳取使其顺利经过声门（比如大珍珠等，经过声门区时容易反复滑脱），并且估计再次尝试取出有窒息危险；二是异物不仅体积大而且形态特殊，难以在支气管镜下通过声门取出（例如义齿等），出声门比较困难；三是异物形态特殊，在通过声门取出时会对声门区造成严重损伤。气管、支气管异物七、治疗3.手术方法（5）经胸腔镜或开胸手术取异物：存在以下3种情况时，在内镜下取异物的危险性高于开胸手术，就需要经胸腔镜或开胸手术取出异物，并按照胸科手术的常规要求进行术后护理。第一种情况是异物位于肺内，支气管镜无法到达且无法取出；第二种情况是异物形态不规则，无法在支气管镜下移动（比如义齿、铁钉等金属异物），或者在支气管镜下移动异物时会造成严重损伤（如玻璃、刀片、骨片等异物）；第三种情况是异物在支气管内停留时间过长，或者有大量炎性肉芽组织阻塞气管腔、包裹异物，又或者异物粘连严重，内镜试取失败，强行钳取会引发严重并发症。气管、支气管异物八、并发症1.喉、支气管痉挛引发原因：异物刺激、反复进行气道操作、缺氧以及二氧化碳潴留等因素都可能导致喉、支气管痉挛。采用保持自主呼吸的麻醉方式时，痉挛的发生率相对较高。处理措施：一旦发生，需要立即解除病因，通过加深麻醉、托起下颌，并经面罩或气管插管行正压通气的方式来缓解呼吸困难症状。气管、支气管异物八、并发症2.气胸、纵隔气肿和皮下气肿危害及处理原则：气胸、纵隔气肿属于危险的并发症，要是不影响手术安全，应尽快取出异物。当出现呼吸困难、心力衰竭、气胸时，要立即在锁骨中线第2肋间进行穿刺，同时请胸外科会诊，及时开展胸腔闭式引流；而对于纵隔气肿、皮下气肿的情况，则可以进行皮下穿刺或纵隔切开引流来缓解症状。气管、支气管异物八、并发症3.气管内出血出血原因及影响：气管异物会刺激黏膜，引发炎症、肿胀、充血，进而容易出血，而且病程越长，这种出血的情况越容易出现。出血较多时会影响手术视野，增加异物取出的难度。应对方法：可以向气管内注入1∶10000肾上腺素溶液，以此减轻出血情况，便于后续的异物取出操作。气管、支气管异物八、并发症4.急性呼吸衰竭取异物时呼吸停止情况：在取异物过程中有可能出现呼吸停止的现象。如果在置入喉镜暴露声门时就出现呼吸、心跳停止，大多是因为迷走神经反射引起喉痉挛，进而影响到心脏。此时，应立即给予大容量的氧气吹向声门或采用高频通气、插管或插入气管镜进行通气来抢救。在置入喉镜前，使用1%利多卡因喷喉能够避免喉痉挛的发生。取异物过程中呼吸、心跳停止情况：若在取异物过程中出现呼吸、心跳停止，多数是由于异物变位造成双侧支气管堵塞，无法进行有效的气体交换，从而引发呼吸衰竭。呼吸、心跳骤停是最为危险的并发症，也是导致患者死亡的主要原因，一旦出现需要争分夺秒立即展开抢救。所以术前要进行详细的心肺功能检查，做好监测以及应急准备工作，选择全身麻醉的方式可有效预防这类急症的出现。气管、支气管异物八、并发症5.肺炎、肺不张形成原因及治疗：因异物阻塞以及继发感染，会导致肺炎和肺不张的发生。在异物取出后，通过使用抗生素进行治疗，大多数患者都能够治愈。对于异物存留时间较长，特别是肺不张且伴有气管、支气管内有大量脓液的患者，术中使用生理盐水做支气管肺泡灌洗，能够有效地帮助肺叶膨胀以及促进炎症吸收。气管、支气管异物八、并发症6.气管食管瘘临床表现及检查方法：呼吸道异物引发气管食管瘘这一并发症比较少见，不过需要留意术后是否出现该并发症。其主要表现为反复咳嗽、咳痰，进食饮水后咳嗽加剧、发绀，如