抗菌药物合理用药

抗菌药物的合理应用

浙江大学医学院附属二院呼吸内科浙江大学呼吸疾病研究所沈华浩1928年AlexanderFleming发现青霉素，1941年正式作为药物应用于临床，标志抗生素时代的开始抗素药物合理应用原那么对病原菌有效感染部位能到达有效浓度兼顾病人生理、病理、免疫状况药物经济学常见细菌革兰阳性菌肺炎链球菌溶血链球菌金葡菌表葡菌肠球菌革兰阴性菌流感嗜血杆菌肺炎克雷白菌大肠杆菌绿脓杆菌不动杆菌非典型病原体肺炎支原体肺炎衣原体军团菌厌氧菌临床常用抗素药物常用抗菌药物的分类制定指南的背景目前，在我国使用量和销售量列在前15位的药品中，有10种是抗菌药物。中国住院患者的抗菌药物使用率高达80%，远远高于30%的国际平均水平。抗菌药物的不合理使用增加了药品不良反响和药源性疾病的发生，造成了细菌耐药性的不断增长。制定指南的背景早在上个世纪60年代，西方国家就对抗菌药临床应用进行了标准，且每两年进行一次修订。美国1969年出版了第一版?热病?，至今已34版澳大利亚的?抗生素治疗指南?也已至第10版。抗菌药物本身存在的问题抗菌药物的耐药性。抗菌药物毒副反响〔包括过敏反响〕。资料显示，中国每年约有三万名儿童因不恰当地使用耳毒性药物而造成耳聋，其中９５％以上为氨基糖甙类药物。一项对药源性死亡病理的分析结果显示，在２２５例药源性死亡中，由抗菌药物引起的死亡为９７例，占４３．１％。抗菌药物资源有限，研发费用昂贵。一个可以在临床上使用的抗菌新药研发费用在10亿美元以上，周期10年而一代耐药菌的产生只要两年。抗菌药物的研制速度远低于耐药细菌的开展速度。抗菌药物临床应用指导原那么根本原那么诊断为病原感染者，方有指征应用抗菌药物。尽早查明感染病原，根据病原种类和药敏结果选用药物：留取标本的重要性。按照药物作用特点及其体内过程特点选用药物。治疗方案应综合患者病情、病原种类和药物特点制定：品种选择、给药剂量、给药途径、给药次数、疗程、有无联合应用的指征等关于局部用药：除少数情况〔中枢神经系统感染的鞘内给药、包裹性厚壁脓肿及眼科用药等〕外，局部用药应尽量防止。内科和儿科的预防用药1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；2.预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能到达目的。3.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。4.通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。外科的预防用药特殊病理生理状态下的用药肾功能损害时肝功能损害时老年患者的用药新生儿的用药妊娠和哺乳期的用药抗菌药物的管理分级原那么1．非限制使用：经临床长期应用证明平安、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。(一线)2．限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、平安性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。(二线)3．特殊使用：不良反响明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或平安性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。常用特殊使用药物〔三线〕：头孢他定、头孢哌酮/舒巴坦、头孢四代、所有碳青霉烯类、糖肽类等。抗菌药物的管理各类抗菌药物应用本卷须知青霉素类本卷须知无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反响〔青霉素脑病〕，此反响易出现于老年和肾功能减退患者。青霉素不用于鞘内注射。青霉素钾盐不可快速静脉注射。本类药物在碱性溶液中易失活。头孢菌素本卷须知碳青霉烯本卷须知本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。原有癫痫等中枢神经系统疾病患者防止应用本类药物。中枢神经系统感染的患者有指征应用美罗培南或帕尼培南时，仍需严密观察抽搐等严重不良反响。肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药。半衰期短，大多半衰期为0.5～2小时，需分次给药〔头孢曲松为6～8小时〕溶液易分解，现用现配。〔青霉素在溶液中，很易形成青霉烯酸+体内蛋白、青霉噻唑蛋白IgE结合过敏性休克〕抢救：0.1%肾上腺素0.5～1.0ml肌注存在交叉过敏氨基苷类本卷须知1。任何一种氨基糖苷类的任一品种均具肾毒性、耳毒性〔耳蜗、前庭〕和神经肌肉阻滞作用，2.对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。由于其毒性反响，本类药物也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。3.新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量防止使用本类药物。临床有明确指征需应用时，那么应进行血药浓度监测，根据监测结果调整给药方案。4.妊娠期患者应防止使用。哺乳期患者应防止使用或用药期间停止哺乳。5.本类药物不可用于眼内或结膜下给药，因可能引起黄斑坏死。大环内酯类本卷须知禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏的患者。红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免引起心脏不良反响。肝功能损害患者如有指征应用时，需适当减量并定期复查肝功能。肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时，应充分权衡利弊，决定是否采用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。万古霉素本卷须知禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者。不宜用于：〔1〕预防用药；〔2〕MRSA带菌者；〔3〕粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；〔4〕局部用药。本类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，监测血药浓度，注意听力改变，必要时监测听力。有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量，同时监测血药浓度，疗程一般不超过14天。应防止将本类药物与各种肾毒性药物合用。与麻醉药合用时，可能引起血压下降。氟喹诺酮类本卷须知18岁以下未成年患者防止使用本类药物。制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应防止同用。本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反响，不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统根底疾病的患者。本类药物可能引起皮肤光敏反响、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察。两性霉素B及脂质体本卷须知吡咯类抗真菌药本卷须知禁用于对本类药物及其赋形剂过敏的患者。本类药物可致肝毒性，以酮康唑较为多见。多表现为一过性肝酶升高，偶可出现严重肝毒性，包括肝衰竭和死亡，因此在治疗过程中应严密观察临床征象及监测肝功能，一旦出现临床病症或肝功能持续异常，须立即停止治疗。肝病患者有明确应用指征时，应权衡利弊后决定是否用药。本类药物禁止与西沙必利、阿司咪唑、特非那定和三唑仑合用，因可导致严重心律紊乱。伊曲康唑不可用于充血性心力衰竭以及有充血性心力衰竭病史的患者。伊曲康唑注射剂中的赋形剂主要经肾排泄，因此注射剂不可用于肾功能减退、肌酐去除率<30ml/min的患者。妊娠期患者确有应用指征时，应充分权衡利弊后决定是否应用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。氟康唑和伊曲康唑不推荐用于6个月以下婴儿。儿童患者确有应用指征时，须充分权衡利弊后决定是否应用。根本概念〔1〕方案时间浓度组织体液感染部位药理毒理抗菌作用A

DC药动学药效学根本概念〔2〕抗菌活性主要参数：最低抑菌浓度〔MICs;MinimalInhibitoryconcentrations)最低杀菌浓度〔MBCs;MinimalBactericidalConcentrations)MIC50、MIC90MBC50、MBC90

优点：评定抗菌药物对感染病原体抗菌活性PK/PD根本概念PK：机体对药物的作用PD：药物对机体的作用PK/PD研究示意图PK/PD：研究某一给药剂量相应的时 间-效应过程PK/PD

药时曲线与抗菌作用模式抗菌药物药代动力学与药效学相关性模式图第一大类：时间依赖杀菌作用〔持续后效应------无或轻、中度〕-LAbx〔P、Cef、氨曲、碳烯类〕，克林和大环〔红、克、阿齐〕、四环、链、万古在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和杀菌范围主要依赖于接触时间超过MIC时间是与临床疗效相关的主要参数抗菌药物—据杀菌活性分类第二大类浓度依赖杀菌作用药物氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑投药目标到达最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大24小时AUC/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数依据PK/PD抗菌药物分类浓度依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间密切相关时间依赖且PAE或T1/2较长氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC

主要参数T>MIC和AUC>MIC主要参数

AUC/MIC

抗生素使用策略经验性治疗〔指南/标准〕序贯疗法转换疗法

以CAP举例说明。重症肺炎重症肺炎点评价肺炎严重肺炎转换治疗的定义当病人到达临床稳定状态，并进入初期临床改善阶段时，将静脉抗生素转换为口服治疗。抗菌药物使用情况检查表省卫生厅浙江省内科住院病历抗菌药物使用专项检查表〔一〕编号项目检查内容分值评分方法得分扣分理由1抗菌药物使用指征使用抗菌药物指征25□无（扣25分），□感染治疗（不扣），□感有指征预防用药（不扣），□可疑（以专家共共识为准，按可疑程度相应扣分，最高扣1515分）

使用二、三线药物指征15从专业分析有无使用二、三线药物指征（）以专家共识为准）：无指征每个二线药物扣扣7.5分，每个三线药品扣15分；可疑情况况（以专家共识为准，按可疑程度每个二线药药物扣1-5分，每个三线药品扣1-7分，最最多合计扣10分）

联合用药指征5□无（扣5分），□有（不扣），□可疑（不以专家共识为准，按可疑程度相应扣分，每最高扣3分）

2使用分级管理二、三线抗菌药物使使用的分级管理15查是否符合省“指导方案”对二、三线抗菌菌药物使用的具体分级管理规定。不符合规规定每个二线药物扣7.5分，每个三线药物扣扣15分，最多扣完15分为止

浙江省内科住院病历抗菌药物使用专项检查表〔二〕3病历分析记录首次使用8有符合省“指导方案”分级管理规定的相应应级别医生查房分析记录（包括使用指征、、、药品种类及选择依据、使用方法的具体记记录），并有其亲笔签名（医嘱或病程录上均均可），每缺一项扣2分，分析不合理每项扣111分

更改抗菌药物10有符合省“指导方案”分级管理规定的相应应级别医生查房分析记录（包括使用指征、、、药品种类及选择依据、使用方法的具体记记录），并有其亲笔签名（医嘱或病程录上均均可），每缺一次更改记录扣5分，每次每缺一1项扣0.5分，最多扣完10分为止

停用抗菌药物2最后停用需有病程记录，缺扣2分，未说明明停用理由扣1分

4病原学送检抗菌药物首次使用前10确实无样可采或采样在首剂抗菌药物进入人人体前不扣分，医嘱在抗菌药物医嘱前或或同时但在首剂抗菌药物进入人人体后采样扣扣5分，有样不采扣10分

使用期间5更改抗菌药物前根据病情需要及时复查病原原学检查（有样必采），每缺1次扣2.5分，，，扣完为止

病原学检查报告的分析和用药调整5查病原学检查报告单和病程记录，对病原学学检查报告作出合理分析，需要时按药敏感结果进行必要的调整。未作合理调整每次扣扣2分，不合理调整每次扣1分，最多扣完完5分为止

浙江省外科住院病历抗菌药物使用专项检查表〔一〕编号项目检查内容分值评分方法得分扣分理由1手术前术前使用抗菌药物15未用或执行围手术期使用以及术前必需治治疗性用药不扣分。手术前≥2小时预防用药扣扣5分，≥1天扣10分，≥2天扣15分。结结直肠手术肠道准备1天不扣分，≥2天扣扣5分，≥3天扣10分，≥4天扣15分

病房或手术室使用5病房使用扣5分，在手术室使用不扣分

使用药物种类8使用不属于“围术期预防用药”推荐品种且且为二线药品扣4分（特殊情况除外），使用用三线抗菌药物扣8分（特殊情况除外）

联合用药2不合理联合用药扣1-2分（专家共识为准）

2手术后术后使用抗菌药物15未用或执行围手术期使用（Ⅰ、Ⅱ类切口手手术≤24小时，个别情况≤48小时，Ⅲ类类切口手术≤72小时）不扣分，术后必需治治疗性用药不扣分（如既有治疗用药又有预防防用药，则按预防用药评判）。Ⅰ、Ⅱ类切口口手术＞24小时（个别情况＞48小时）扣555分，≥3天扣10分，≥5天扣15分；Ⅲ类切切口手术预防用药＞72小时扣5分，≥5天天扣10分，≥7天扣15分；出院带抗菌药物物预防使用另