1 如何合理选择抗凝药物

如何合理选择抗凝药物L.CN.MKT.GM.07.2016.5943骨科大手术：定义全膝关节置换术全髋关节置换术髋部周围骨折手术ACCP-9指南：骨科大手术后DVT发生率极高Greetsetal.Chest2008DVTPE手术类型全部%近端%全部%致命性%全髋关节置换术42-5718-360.9-280.1-2.0全膝关节置换术41-855-221.5-100.1-1.7髋部骨折手术46-6023-303-110.3-7.5骨科大手术后无预防措施的VTE发生率DVT发病率计算是基于1980年后发表的术后临床随访强制性静脉造影的结果，在这些研究中，患者未接受预防性治疗或接受安慰剂治疗。PE发病率来自包括预防措施的前瞻性研究骨科大手术患者为VTE高危人群骨科大手术全面涉及维柯氏三角，容易发生VTE高凝状态（高龄、基础疾病、组织因子释放、促凝酶的活化、术后内源性纤溶系统抑制）循环瘀滞（麻醉、血管受损、活动受限）血管壁损伤（骨科大手术、创伤、手术过程中使用止血带）2016骨科指南：骨科大手术后需常规抗凝2016《中国骨科大手术静脉血栓预防指南》骨科大手术是静脉血栓栓塞症的极高危因素之一对静脉血栓栓塞症高危患者应采用基本预防、物理预防和药物预防联合应用的综合措施中华骨科杂志2016年1月第36卷第2期ChinJOrthop,January2016,Vol.36,No.2基本预防手术操作应轻巧，避免静脉内膜损伤规范下肢止血带的应用，最好使用电动止血带术后抬高患肢鼓励足趾主动活动，深呼吸，咳嗽动作尽早下床活动术中和术后补液，避免脱水而增加血液粘度物理预防梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气加压装置（IPC）足底加压泵（VFP）下列情况禁用或慎用物理预防措施：充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿下肢DVT形成、肺栓塞发生或血栓（性）静脉炎间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜不适用于下肢局部异常下肢血管严重动脉硬化或狭窄、其他缺血性血管病（糖尿病性等）及下肢严重畸形等药物预防：抗凝最有效的手段随着抗凝药物发展，抗凝获益显著增高总体DVT发生率（%）注：数据均源于非头对头研究Geertsetal.Chest2001;Baueretal.NewEnglJMed2001;Erikssonetal.

NewEnglJMed2001;Lassenetal.Lancet2002;Turpieetal.Lancet2002VTE出血约80%的DVT是无临床症状的超过70%的致死性PE是通过尸检发现的GoldhaberSZetal.AmJMed.982;73:822–826;SandlerDA,etal.JRoyalSocMed.1989;82:203–205抗凝需权衡“VTE与出血”风险小出血：5.6%大出血：0.3%致命性出血：<0.1%BruceW,etal.ANZJSurg.2013;83(4):222-9.AdieS,etal.JArthroplasty.2010;25(5):709-15.TaiTW,etal.JArthroplasty.2010;25(8):1240-5TurpieAG,etal.Thromb

Haemost.2012;108(5):876-86.SiegalDM,etal.EurHeartJ.2013;34(7):489-498b.ErikssonBI,etal.JBoneJointSurgBr.2009;91(5):636-44.出血可防可控，而VTE隐匿性高，需加强重视PE及死亡事件率(%)P<0.05ErikssonBI,etal.JBoneJointSurgBr.2009;91(5):636-44.对利伐沙班的3项III期临床研究进行汇总分析，纳入9581例THR/TKR后患者，比较利伐沙班与依诺肝素对治疗期间症状性VTE和全因死亡发生率及出血事件的影响。利伐沙班组包括4657例患者，剂量为10mg，一日一次；依诺肝素组包括4692例患者，剂量为40mg，一日一次48%相对风险下降利伐沙班显著降低PE及死亡风险（1-3汇总分析）每1000例患者，可进一步减少4例PE及死亡荟萃分析：

阿哌沙班未能降低PE及死亡风险事件数(例)LiXM,etal.ChinMedJ(Engl).2012;125(13):2339-45.LassenMR,etal.NEnglJMed2009;361:594-604.对阿哌沙班的4项随机对照研究进行荟萃分析，包括11879例THR或TKR患者，评估阿哌沙班或LMWH对非致死性PE或死亡的影响荟萃分析：阿哌沙班组PE或死亡例数多于LMWH组事件率(%)ADVANCE1：阿哌沙班组PE发生率数值高于LMWH组随机、双盲、双模拟研究，纳入3195例TKR患者，随机接受阿哌沙班2.5mgbid或依诺肝素30mgbid治疗10-14天上市前III期临床研究显示

利伐沙班较LMWH，不增加出血风险对利伐沙班的3项III期临床研究进行汇总分析，纳入9581例THR/TKR后患者，比较利伐沙班与依诺肝素对治疗期间症状性VTE和全因死亡发生率及出血事件的影响。利伐沙班组包括4657例患者，剂量为10mg，一日一次；依诺肝素组包括4692例患者，剂量为40mg。一日一次拜瑞妥®总体出血发生率与依诺肝素相当拜瑞妥®大出血发生率与依诺肝素相当总体出血发生率(%)P=0.475大出血发生率(%)

1-3汇总分析ErikssonB,etal.JBoneJointSurgBr.2009;91(5):636–644.上市后大样本真实世界研究检验利伐沙班较标准治疗组，不增加出血风险大出血发生率(%)TurpieAG,etal.Thromb

Haemost.2013Oct24;111(2).[Epubaheadofprint]Beyer-WestendorfJ,etal.Thromb

Haemost.2013Jan8;109(1):154-63.OR=1.1995%CI0.73-1.95P<0.001XAMOSORTHO-TEPXAMOS研究：利伐沙班组的大出血发生率与标准治疗组相当ORTHO-TEP研究：利伐沙班组的大出血发生率显著低于LMWH组60%相对风险下降IV期临床基于真实世界用药，更能反映临床实际情况，也进一步验证了拜瑞妥的安全性利伐沙班较LMWH，

手术并发症风险相当,且均未导致伤口感染一项纳入958例THA患者的前瞻性随机对照研究，比较利伐沙班和依诺肝素对全髋关节置换术后手术并发症的研究KimSM,etal,ThrombHaemost.2016;115(3):600-607.

输血≥6单位红细胞医疗干预控制低血压浅表伤口感染深部假体感染年龄

60岁组P>0.05无感染手术并发症发生率（%）年龄≥60岁组P>0.05

输血≥6单位红细胞医疗干预控制低血压浅表伤口感染深部假体感染无感染手术并发症发生率（%）LMWH需警惕的抗凝并发症：

肝素诱导的血小板减少症(HIT)JangIK,etal.Circulation.2005;111:2671-2683HIT发生率(%)4.8%0.6%0%肝素治疗人群HIT发病率0.5%-5%，而病死率高达30%利伐沙班无HIT风险II型HIT最常见并发症：深静脉血栓形成肢体坏疽局部皮肤损害全身反应利伐沙班，满足临床用药简便原则在良好疗效、安全性前提下术前评估出血高危活动性出血既往大出血未治疗的出血性疾病血小板减少症重度肾衰竭/肝衰竭急性脑卒中未控制的高血压12h内接受腰椎穿刺术、硬膜外或脊椎麻醉合并使用影响凝血机制的药物ACCP9《骨科手术患者VTE预防指南》Falck-YtterY,etal.Chest.2012;141(2Suppl):e278S-325S术前评估抗凝禁忌

血友病病人（VIII、IX、XI）血小板减少症病人其它