护理不良事件培训

护理不良事件相关知识培训潜山县中医院仰苗华护理不良事件相关培训内容护理不良事件的定义及分类1护理不良事件的分级2护理不良事件发生的相关原因4护理不良事件发生的人员特点5护理不良事件报告制度及流程6护理不良事件的影响3护理不良事件防范措施7护理不良事件分享8一、护理不良事件的定义及分类不良事件定义：是指在护理过程中发生的，不在方案中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，通常称为护理过失或事故。为准确表达?医疗事故处理条例?的内涵及减少过失或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以常用护理不良事件来进行表述。不良事件分类：包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、压疮、误吸或窒息、坠床、管路滑脱、烫伤、患者自杀及其他与患者平安相关的、非正常的护理意外事件。护理不良事件的分级0级：事件在执行前被制止；Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害；Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；Ⅲ级：中度伤害，局部生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理；护理不良事件的分级Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理；Ⅴ级：永久性功能丧失；Ⅵ级：死亡。发生护理不良事件的影响延长病人住院时间增加病人痛苦增加病人经济负担增加医院经济负担影响医院形象影响护理队伍形象护理不良事件发生的原因1、评估缺乏2、沟通不良3、疾病因素4、管理不当5、违规操作12345不良事件的发生主要与以下原因相关：护理不良事件发生的原因6、培训不到位及个人能力欠缺7、个人自律性差8、医嘱错误9、设备设施缺陷10、其他原因678910不良事件的发生主要与以下原因相关引发护理不良事件的相关因素主要是与护理人员自身相关的因素1、责任心不强，三查七对制度执行不到位3、工作经验缺乏5、护理质量考核不严格，奖罚力度不够

2、专业理论及技能水平低下4、护理平安意识缺乏6、护理人力资源配置缺乏，工作繁忙护理不良事件发生的人员分布特点护理不良事件报告制度1、在护理活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理标准、常规，遵守护理效劳职业道德。2、各护理单元有防范处理不良事件的预案，预防其发生。3、各护理单元应建立不良事件登记本，及时据实登记。4、发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救和抢救措施，尽量减少或消除不良后果。5、发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。6、发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、护士长和科领导。并在本班内填写?潜山县中医院意外事件自报单?，病区护士长或当班主管护士接报后立即在8小时内口头报告护理部，24小时内将?潜山县中医院意外事件自报单?交护理部。护理不良事件上报流程5、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。6、必要时进行四肢轮流结扎，每隔5～10分钟轮流放松一侧肢体止血带可有效地减少回心血量。7、认真记录患者抢救过程。8、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。发生护理不良事件

上报病房护士长上报护理部相关人员现场了解情况，并跟踪事件开展情况必要时上报分管院长向护理部主任汇报情况根据具体情况，实施相应护理工作流程、预案、程序，同时上报主管医生，积极采取相关补救措施。做好病人及家属的安抚和沟通工作密切观察病情变化护理不良事件的防范措施GrowthStartJump1

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提高对高危患者的观察能力加强平安教育，提高护理风险防范意识护理不良事件的防范措施GrowthStartJump4

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建立不良事件主动上报鼓励机制根据工作量合理配置护理人力资源实施人性化的护理管理加强平安教育，提高护理风险防范意识提高护士风险意识和综合素质是降低不良事件发生的根本途径.树立职业平安意识，强化“病人第一，平安第一〞的职业理念。护理不良事件的相关防范措施护理不良事件的相关防范措施提高对高危患者的观察能力：重点观察：患者年龄、既往史、活动能力、意识状况、视力听力、情绪、心理，对高危人群，增加巡视频率护理工作量受多种因素影响，根据各科工作量及疾病的季节性合理调配护理人力资源，同时应兼顾各类职称，各层次护理人员比例，做到老、中、青搭配。一依据患者的实际需要、护理工作量安排各个时段的护理力量，护士长进行弹性排班，确保护理安全。二根据工作量合理调配护理人力资源建立不良事件自愿上报鼓励机制转变观念改变手段健全机制鼓励报告建立一套完整有效的自愿报告系统，及时发现整体系统中的平安隐患，加强患者平安管理。护理不良事件的防范，是护理质量管理重点，是保证护理质量，确保患者生命安全的需要。护理安全是不可忽视的永恒话题，是衡量医院护理管理水平高低的准绳。实现护理安全“零缺陷”是护理质量管理持续改进永恒的主题。护理不良事件防范的重要性护理人员在护理不良事件防范中的重要性

护士在医学开展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和为生命平安保驾护航的重任，因此，保证护理平安、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士的自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高自身整体素质，促进人类健康事业的开展。护理不良事件案例一

病员,女，76岁。咳嗽、憋气及发热2个月入院。初步诊断为慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液。甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血带，当完成静脉穿刺固定后，由于病人的衣袖滑下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。随后护士甲因有其他事情要执行，随交护士乙继续完成医嘱。护理不良事件案例一

护理人员乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人屡次提出“手臂疼及滴速太慢〞等，乙认为疼痛是由于四环素药物刺激静脉所致，并且解释说：“因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快〞。经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。护理不良事件案例一护理不良事件案例一一级医疗责任事故护理不良事件案例二

护理不良事件案例三

2021年发生一起重大护理不良事件，某院产科病区一新生儿意外窒息死亡，此事件的具体经过：2021年12月25号6：30分产科护士XX在给213床，住院号：99828，王琴产妇的新生儿测量体温时，发现新生儿体温不升，复测仍为不升。因新生儿与产妇同睡在一张床上，随即观察新生儿发现其无反响、立即抱起新生儿至产房并通知产科医师及麻醉科医生进行抢救，经全力抢救仍无效，宣布患儿因发生窒息意外，抢救无效于7：00时死亡。此事件患者虽未与医院打官司，选择与医院协商解决，但医院为此付出巨大经济损失。发生护理不良事件原因分析

新生儿意外窒息死亡原因其他原因管理因素行为因素认知因素安全防范意识差责任心缺失思想上未引起重视安全警示教育不足重点时段关注不够工作制度不健全未按分级护理要求巡视病房护士发现新生儿睡产妇身边预见性不足宣教、告知不到位患者自身安全意识欠乏此护理不良事件整改措施

整改措施：一、从管理层面：1、加强护理人员的平安警示教育与培训，提升护理人员的平安防范意识，健全工作制度，各病区修订针对性的入院宣教告知书，并让患者或家属签字，〔产科入院告知书中增加内容：请让婴儿睡在单独的婴儿床上，不要与产妇同睡一张床，以防发生窒息等意外〕。2、经护士长会议讨论决定，制定病房巡视卡，挂在每个病房的门后，从2021年01月01日起实施，各班根据级别护理要求做好巡视并签名。3、各病区护士长加强督查，关注薄弱环节及重点时段的护理质量。此护理不良事件整改措施

二、从行为和认知方面：1、提升护理人员的工作责任心，注重慎独精神的培养，严格执行分级护理工作制度，按患者护理级别要求做好巡视工作。2、加强学习应急预案，在发生紧急意外情况时能沉着、冷静处理，把不良后果降到最低。3、做好平安告知，明确告知产妇喂奶后必须把婴儿放在婴儿床上，以防发生窒息等意外事件，巡视过程中如发现婴儿和产妇同床必须予以分开。此护理不良事件整改措施

三、其他方面：对产妇及家属进行平安告知，提升产妇和家属的平安防范意识，提高其依从性，使其自觉遵守医院的规章制度，执行入院告知中的内容。对此事件在全院范围内通报，起警示作用，对当事人扣发奖金并书面检讨，科室护士长扣发奖金。护理不良事件案例四

0级：事件在发生前被制止发生的原因是：入院评估不到位，与其他部门未及时沟通护理不良事件案例五

II级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理〔患者重复穿刺痛苦〕发生的原因是：年轻护士业务技能低下护理不良事件案例六

某院主班护士在抄写1010床医嘱5%GS250ml+疏血通8支，将疏血通错抄成银杏叶，中班摆药护士、第二天治疗班加药护士加药、更换补液实习护士均未查对出药液加错，导致给病人更换了错误的补液。〔2021-3-13〕此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？

II级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理发生的原因是：三查七对制度执行不到位，未严格执行工作流程。护理不良事件案例七

III级：中度伤害，局部生命体征改变，需进一步临床观察及简单处理〔清创、换药、光子理疗〕发生的原因是：责任心缺失，缺乏慎独精神，未按病情要求进行翻身护理不良事件案例八

某院210床病人早晨抽取血标本后，抗凝管血液凝固不能及时检测，给患者重新抽取血标本。〔2021-06-26〕某院215床孕妇下午入院时抽取血标本后未及时送检，导致第二天重新给病人抽取血标本。〔2021-4-25〕此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？

II级：轻微伤害，生命体征无改变〔重复穿刺痛苦〕发生的原因是：业务技能低下，责任心不强护理不良事件案例九

某院1342床病人预约肠镜后床位护士未告知医生，导致病人未做肠道准备，肠镜检查未能如期进行〔2021-05-02〕某院1028床病人医嘱明日胃镜检查，主班护士未将“明日胃镜登记在黑板上〞夜班护士未告知病人明晨禁食，导致病人胃镜检查未能按期进行。〔2021-05-24〕此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？

I级：事件发生并已执行，但未造成伤害发生的原因是：沟通不良、未标准执行医嘱、告知不到位护理不良事件案例十

II级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理发生的原因是：护士预见性差，防范措施不到位护理不良事件案例十一

II级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理发生的原因是：护士预见性差，防范措施不到位护理不良事件案例十二

某院1221床帕金森病患者，长期卧床，吞咽功能障碍，给患者置入胃管和颈内静脉插管，患者平日烦燥，约束带使用不当，导致患者自行拔除胃管〔2021-05-29，18：10分〕拔除中心静脉置管〔2021-05-30，04：30分〕此事件按不良事件分级属于哪几级？发生原因是？

II级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理发生的原因是：护士预见性差，责任心不强，约束带使用不到位护理不良事件案例十三

II级：轻