品管圈PDCA提高手卫生执行率第一季度

持续质量改善PDCA提高护理人员手卫生执行率第一季度大众圈品管圈(QCC)

就是由相似、相近或互补性质的工作场所的人们自动自发构成数人一圈的小圈团体(又称QC小组，一般6人左右)，全体合作、集思广益，按照一定的活动程序来处理工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。它是一种比较活泼的品管形式。目的在于提高产品质量和提高工作效率。自下而上的活动方式。由来美国的始祖起始于1950年Deming﹝戴明﹞专家的记录措施课程，以及1954年Juran﹝朱兰﹞专家的质量管理课程。沿革(品管圈活动是由日本石川馨博士于1962年所创，国内多称之为质量管理小组)日本人不只是训练工程师与主管阶层而已，而是有计划的大量提高生产力。品管部在美国是很大的部门，组员包括品管工程师、信度工程师和其他领域的专家;反观日本，广泛的教导各领域经理品管的措施后，可以缩减庞大的品管部门以及专门的工程师。日本施行的成果日本到了1966年四月就有超过10，000个品管圈，且每圈都展现如下的特质:(1)每圈平均节省美币3，000元。(2)日本整体的改善总共到达3亿美币的效益。(3)经理和工程师没有花费时间就可以有这些成果，仍旧处理跨部门与高层的营运计划。(4)分析诸多突发的问题，减少变异性与防止复发。(5)工作场所就有诸多很棒的管理手法，如:更清晰的判读原则、更完整的手法，更好的数值回馈和管制图。思索方向当不懂得真正的问题有哪些，甚至不懂得重要的问题在哪里的时候，因此，就要教怎样分析以找出重要的问题。并且，要教怎样列出重要问题也许的清单，在由中找出真正的问题。然后要帮忙找出处理的措施。最终，一定要教怎样在掌握的现况中，保持成果。所有参与者都可以获得如下的好处:品管圈会议中可以有机会在大众面前发言。彼此结交更多的朋友，有助于营造工作场所快乐的气氛。更能意识到自身工作的重要性与职责，因而对自己的工作更感到自豪。改善了个性，与养成专心处理问题的能力，这些品管圈的经验也可以应用到家庭生活上。1.确立企业精神培养企业文化，企业方针目的也就是所谓的"企业精神"，当一种企业确立了这样一种精神，才能使员工有了明确的目的，才能变化员工的思想意识，才能使员工焕发出蓬勃的生命力、发明力。2.领导要重视QCC活动，并动员、引导全体员工积极参与搞QCC活动，QC源于基层。3.加大内部工作岗位培训力度，充实QCC技术力量，我们常说的"质量兴业"实质就是"人才兴业"，产品的质量就标志着企业员工的素质。4.加大对QCC活动的财政投入，加大对QCC成果的奖励力度。选题背景7

手卫生是防止医院感染，最重要、简便、经济和有效地措施，因此受到世界卫生组织（who）的高度关注。医院环境中存在大量微生物，且现代医院临床介入性检查和操作较多，医护人员的双手在操作中是致医院感染的重要媒介之一。据记录医护人员的手传播细菌而导致的医院感染约占31%[1]，而对的、有效地洗手可是医院感染率下降50%[2]，并且目前新型冠状病毒疫情的目前，手卫生也是必要的防护措施。参照文献：[1]吴小品.品管圈-提高外科医护人员洗手依从率[C]河南省外科现代护理理论与循证明践新进展学习班论文集..[2]李六亿,赵艳春,贾建侠,等.医务人员手卫生依从性的调查与分析[C]中国医院协会全国医院感染管理学术年会.:546-549.

持续质量改进小组8我科于1月成立持续质量改善小组，启动“提高护理人员手卫生执行率”的持续质量改善项目。姓名年龄职称职务分工杨国芳40主管护师护士长辅导员赵苏云32主管护师圈长监督、协调、工作分配邬巧玲30护师成员检查、数据收集李丽37主管护师成员检查、数据收集朱小凤30护师成员资料汇总冯海花39主管护师成员资料汇总琚炎34主管成员资料汇总邱宝珊34主管成员资料汇总主题选定8名圈组员投票决定，最高5分，一般3分，较差1分。问题点可行性急迫性圈能力政策性总分顺序选择降低病房红灯使用次数40244081125提高手卫生执行率404024401441√提高MORSE评分使用正确率222240241088提高医疗垃圾分类正确率402424241123降低压疮发生率402424241124降低非计划拔管发生率402424221107降低给药错误发生率404024221262降低跌倒坠床发生率40408221106活动计划拟定whatwhen（2020年）whowhere时间项目1月2月3月负责人地点123412341234组圈.........——赵苏云示教室主题选定.........——所有人示教室活动计划拟定.........——

赵苏云示教室现状把握.........——

所有人示教室目标设定.........——

所有人示教室解析.........——

所有人示教室对策拟定.........——

所有人示教室对策实施与检讨.........——

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所有人示教室效果确认

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所有人示教室检讨及改进

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——所有人示教室11——为计划.........为实际现状把握12收集资料时间

1月20日-24日负责人

赵苏云收集数据的地点

四病区收集对象

我科13名护士收集目的

统计我科护士手卫生执行情况收集方法

设计查检表，随机抽查收集数据结果

观察手卫生时机281次，实际合格执行164次，手卫生依从率=实际洗手次数/应执行手卫生次数×100%=58%质检数据统计手卫生执行率查检表2020.01.20洗手指征执行未执行接触患者前57接触患者后77接触患者环境后34无菌操作前912接触患者体液后114备注：查检人：赵苏云

每人次是否执行在单元格内画“正”字，连续五天，最后用表格统计合并数据手卫生执行率查检表2020.01.21洗手指征执行未执行接触患者前77接触患者后75接触患者环境后37无菌操作前47接触患者体液后31备注：查检人：赵苏云

每人次是否执行在单元格内画“正”字，连续五天，最后用表格统计合并数据现状把握14评价说明数据收集结果的分析缺陷项目频次频率累计频率接触患者前3630.8%30.8%无菌操作前2924.8%55.6%接触患者后2218.8%74.4%接触患者环境后2218.8%93.2%接触患者体液后86.8%100%合计117100%本次调查频次280次，其中执行164次，未执行117次，执行率在58%改善重点16评价说明根据80/20法则，结合查检成果和科室的实际状况，我们将占84%的接触患者前、接触患者后、无菌操作前作为改善重点。注：①圈能力一般在重要选定环节中进行评价；

②评分措施：能自行处理（5分），需要一种单位配合（3分），需要多种单位配合（1分）；每个圈员对圈能力均要打分；

③各评价项目最终得分可以总分或平均分计算，保留小数点后两位。

圈能力：3.5÷5×100%=70%

圈员杨国芳赵苏云邬巧玲李丽冯海花邱宝珊朱小凤琚炎合计分值分值5135333528平均分值28÷8=3.5评分标准自行解决需一个单位配合需多个单位配合参考分值5分3分1分目的值=现况值＋﹙现况值×改善重点×圈能力﹚=164＋﹙164×74.4%×70.0%﹚≈250（也就是执行率=250除以281≈90%）因此定我科手卫生依从率目的值升至90%。原因分析19针对改善重点，开展头脑风暴，分析我科护理人员手卫生执行率的原因。要因分析：鱼骨图环境措施工作原因人员怕伤手嫌麻烦认为戴手套可以替代洗手意识不强主管未明确规定培训后考核不严格未设定奖惩制度洗手池少洗手池远未配置干手物品忙碌时忽视手消毒液不是触手可及科室控制消耗急救时来不及紧急状况下戴手套替代洗手监管不到位洗手设施不充足人手局限性，工作繁忙未养成良好的洗手习惯成本影响科室奖金冬天洗手水凉特性要因图的要因评价原因圈员打分杨赵冯邬邱李琚朱环境手消毒液不是触手可及3333333324未配备干手物品2123121113冬天洗手水凉1222111111洗手池少111111118洗手池远111111118手卫生设施不充足3233233322人员怕伤手3222333321意识不强3333333324认为带手套可以替代洗手1111212110成本影响科室奖金111111118未养成良好的洗手习惯2221222215嫌麻烦2222222216工作因素科室控制消耗1112221212人手不足，工作繁忙111111118紧急情况下戴手套可以代替洗手1121211110抢救室来不及2233223219忙碌时忽略1212221213方法培训考核不严格1112212111主管未明确要求11121219监管不到位1122212213未设定奖惩制度3333332323解析22持续质量改善小组，整顿归纳，有关原因，绘制鱼骨图，再次回归临床，经验证，引起我科医务人员手卫生依从率低的原因是：护士意识不强、洗手液导致皮肤粗糙、洗手设施配置不到位、未设置奖惩制度、急救时来不及洗手。对策拟定23针对引起我科护理人员手卫生执行率低的原因，开展头脑风暴，大家献计献策，确定有关对策。问题点主要因素对策措施评价总分采纳提议人负责人执行时间对策编号地点经济性可行性圈能力人员护士意识不强加大督导力度34202781赵苏云提示标语363735108★邱宝珊邱宝珊2.10-142病区洗手液造成皮肤粗糙更换洗手液牌子35293397李丽科室备护手霜303635101★赵苏云赵苏云2.17-213病区环境洗手设施配备不到位增加手卫生便利设施，每个病房配备手消313836105★赵苏云赵苏云2.3-2.71病区设质控人员专职检查29332890邬巧玲方法未设立奖惩制度每周公布检查结果383034102★杨国芳赵苏云2.24-2.284病区实施质控记分24252675琚炎工作因素抢救时来不及洗手增人数减少工作量12111033朱小凤加强监督363236104★赵苏云赵苏云3.2-3.65病区工作人员互相提醒38342698冯海花对策实施：（一）对策一对策名称科室备护手霜主要原因洗手液造成皮肤粗糙改善前：1.认为洗手液造成皮肤粗糙，不想洗手。2.嫌麻烦。对策内容：1.宣传速干手消毒液里含护肤成分。2.科室备护手霜，必要时在秋冬季节配小袋护手霜，可人手一份。对策实施：普外科护理人员负责人：赵苏云实施时间：2月3日—2月7日实施地点：四病区对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，通过护手霜的配备，减少了不愿洗手的次数发生。2.上述规范列入科室规范化管理内容。对策效果确认：

由2/8-9现场取样由执行率58%提升至76%，确认效果

PD

CA对策实施：（二）对策二对策名称增加手卫生便利设施主要原因洗手设施配备不到位改善前：1.早上连续给多个患者输液不洗手。2.没有养成习惯。3.洗手设备不充足，距离病床远。对策内容：1.每个病房内电视机旁配备速干手消，触手可及。2.治疗车上挂有速干手消毒液。对策实施：普外科护理人员负责人：赵苏云实施时间：2月10日—2月14日实施地点：四病区对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，通过病房旁增设洗手设施，便携式速干手消，减少了连续接触多个患者中间不洗手的次数发生。2.上述规范列入优质护理服务常规内容。对策效果确认：现场取样2/15-16

执行率从76%提升至83%，确认有效果

PD

CA对策实施（三）对策三对策名称提示标语主要原因护士意识不强改善前：1.未掌握或不遵守洗手的指征，注重自我保护，忽略对患者的保护；2.没有养成习惯，嫌麻烦。对策内容：1.把磨损破旧的提示图表更换新的，醒目2.病房新添加的手消盒设计提醒标语对策实施：普外科护理人员负责人：邱宝珊实施时间：2月17日—2月21日实施地点：四病区对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，通过提示标语，减少了诊疗前不洗手的次数发生。2.上述规范列入优质护理服务常规内容。对策效果确认：现场取样，2/22-23，执行率83%提升至88%，确认对策有效果

PD

CA对策实施：（四）对策四对策名称每周公布检查结果主要原因未设立奖惩制度改善前：1.自觉性不强，觉得一次不洗手没关系，领导发现也不能怎样。2.每次操作按规范执行的人员没有得到认可和奖励。对策内容：1.由质控小组进行培训，并负责抽查。2.督查结果由质控小组统计分析并公布。3.护士长根据公布结果进行个别辅导或表扬。对策实施：妇科护理人员负责人：何雪实施时间：2月24日—2月28日实施地点：病区对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，通过设立奖惩制度，减少了不洗手的件数发生。2.上述规范列入科室规范化管理内容。

对策效果确认：

现场取样,2.29-3.1执行率88%提升至90%，确认对策有效果PD

CA对策实施：（五）对策五对策名称加强监督主要原因抢救时来不及洗手改善前：1.抢救时来不及洗手。2.紧急情况下省略步骤。3.戴手套代替洗手。对策内容：1.让手消无处不在，随时随地可以洗手。2.早会、交班结束时强调，加深印象。3.广告标语，随处提醒。对策实施：普外科护理人员负责人：赵苏云实施时间：3月2日—3月6日实施地点：四病区

对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，通过加强监督、督导，增加手消数量减少了抢救时不洗手的件数发生。2.上述规范列入科室规范化管理内容。

对策效果确认：现场取样,3.7-3.11，执行率90%提升至96.4%，确认对策有效果PD

CA效果确认32项目改善前改善后检查时间2020.01.20-2403.07-11手卫生