医院培训课件：《心血管内科业务学习》

心血管内科业务学习

2025/2/101股肿（下肢深静脉血栓形成）

邓新维2025/2/102何为下肢深静脉血栓形成？下肢深静脉血栓形成（LowerExtremityDeepVenousThrombosis，LEDVT）是指血液在下肢深静脉内的异常凝结而形成血栓，导致肢体的静脉血液回流受阻，肢体肿胀，严重者导致“股青肿”而引起肢体坏死。属中医“股肿”范畴，约占周围血管疾病的40%，而下肢深静脉栓后综合征的发病率高达50％，不仅严重影响病变部位，而且可并发肺栓塞，危及患者的生命。中国古代医家对深静脉血栓形成的认识早在2一3千年前，我国古代医家已初步认识到现今深静脉血栓形成是由于血液的气化功能失调、营卫稽留于经脉之中，致经脉壅遏不通或因风寒湿邪、损伤经脉而脉痹血凝、阻塞脉道而不通，遂生肿痛诸症。如《素问·调经论》在谈经脉病时所言:"血气不和、百病乃变化而生"。《灵枢·痈疽》亦有:"营卫稽留于经脉中，则血泣而不行、不行则卫气从之而不通、壅遏不得行……。"唐代孙思邈著《千金备急要方》记载：“气血瘀滞则通，脉道阻塞则肿，久瘀而生热”明代王肯堂著《证治准绳》指出妇女产后“腰间肿，两腿尤甚，此瘀血滞于经络…”，并进一步指出瘀血“流注四肢或股内，痛如锥刺或两股肿痛”，这与产后发生的髂股静脉血栓形成非常相似。清代唐容川著《血证论》更详细的描述深静脉血栓形成，如“瘀血流注，四肢疼痛肿胀，宜化去瘀血，消利肿胀。”又载“有瘀血肿痛者，宜消瘀血”。总之，中医学认为:深静脉血栓形成的病因病机，是由于机体受外界风寒湿及外力、手术所伤，或妊娩，久病，久卧伤气，伤阴;或嗜食膏粱厚味，湿热内生，流注血脉，致使气血两伤。气为血之帅，血为气之母;气为阳、血为阴，气伤则血行不畅，阴伤则血虚，血虚不畅则缓，缓瘀则凝。缓、凝相作于脉中，则脉道阻塞。脉络瘀塞不通，则肢体疼痛;脉道不通，水湿窒滞，流于皮肤则肌肤胀肿。Page

6现代西医学对静脉血栓的认识

1856年，Virchow提出的静脉血栓形成三大致病因素，即血液高凝、血流缓滞、静脉壁损伤。2025/2/107血液高凝状态组织和细胞的损伤—见于休克、创伤、手术、组织坏死和输血反应等。药物所致—见于长期使用雌激素导致血管内溶血等副作用，肝素治疗病人有5%产生肝素血小板抗体。疾病所致—见于红细胞增多症、白血病、癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等。2025/2/108血流缓滞Kakkar发现血流滞缓是造成血栓形成的重要因素。静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚。细胞破坏后释放血清素和组胺，凝血酶、血清素和组胺等物质均可诱发血栓的形成。因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长等都可使血流滞缓，极易引起DVT。2025/2/109静脉壁损伤生理条件下，静脉内皮细胞层含有大量的肝素、蛋白质C、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附的物质。静脉内皮中存在的核苷酸外酶，能通过降解腺嘌呤核苷酸抑制血小板凝集。血管壁损伤后上述抗凝物质受损，且激活内源性及外源性凝血途径，导致血栓形成。2025/2/1010深静脉血栓形成过程2025/2/10112025/2/1012

解剖因素也是下肢DVT的重要原因，左髂总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨峡之间，容易使左髂总静脉长期处于前后壁接触状态，不但使左髂总静脉血流受阻，还可形成静脉腔内粘连，是下肢深静脉血栓多形成于左侧的主要原因。2025/2/10132025/2/10142025/2/10152025/2/10中华医学会外科学分会血管外科学组16DVT的临床分期

急性期：发病后14天以内；亚急性期：发病15～30天；慢性期：发病＞30天；本指南提及的早期，包括急性期和亚急性期。

下肢深静脉血栓形成的分型与临床表现根据栓塞血管部位划分：1.周围型2.中心型3.混合型2025/2/10171.周围型：也称小腿静脉丛血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多数症状较轻，临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限。症状与血栓形成时间一致。

Homan征：足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛

Neuhof征：腓肠肌压痛。

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2.中心型：也称髂股静脉血栓形成。左侧多见，表现为臀部以下肿胀，下肢腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走向压痛。血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型。血栓脱落可导致肺栓塞，威胁病人生命。2025/2/10193.混合型：即全下肢深静脉及肌肉静脉丛均有血栓形成，可以由周围型扩展而来开始症状较轻未引起注意，以后肿胀平面逐渐上升，直至全下肢水肿始被发现。此出现临床表现与血栓形成过程的时间一致，也可以由中心型向下扩展所致其临床表现不易与中心型鉴别。

2025/2/1020下肢DVT多见于左侧且混合型较多，男性略多于女性。另外，股青肿和股白肿是下肢DVT的特殊类型，临床上较少见，却是紧急情况，需紧急手术取栓，方能挽救患肢。根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上界，一般小腿中部以下水肿病变在腘静脉；膝以下水肿疼痛为股浅静脉；大腿中部以下水肿为股静脉；臀部以下水肿为髂总静脉；双侧下肢水肿为下腔静脉。疼痛多为坠痛或钝痛，浅静脉曲张多为慢性期侧支循环建立的表现。2025/2/1021股青肿当血栓继续滋长、繁衍，不仅使整条患肢深静脉系统全部处于阻塞状态，还引起动脉强烈痉挛时，即形成股青肿.2025/2/1022股白肿由于血栓形成迅速而广泛，下肢浮肿在数小时内就达到最高程度，肿胀严重，张力很高。下肢动脉痉挛发生的较早，表现为全下肢的肿胀、皮肤苍白及皮下小静脉的网状扩张，这种情况称之为疼痛性股白肿。2025/2/1023下肢深静脉血栓形成的临床表现下肢深静脉血栓形成病人相当一部分并无症状，当血栓导致血管壁及其周围组织炎症反应，以及血栓堵塞静脉腔，造成静脉血液回流障碍后，可有不同的临床表现，急性期主要表现为：疼痛、下肢肿胀、代偿性浅静脉曲张、全身反应。2025/2/1024疼痛：疼痛为最早出现的症状，多出现在小腿腓肠肌，大腿或腹股沟等部位。大多数病人自觉疼痛呈痉挛或紧张感，活动后加剧。卧床休息或抬高患肢可减轻。一般情况下疼痛出现后逐渐加重，并持续数天2025/2/1025肿胀：下肢肿胀为最主要的表现，除少数因下腔静脉血栓形成而表现为双下肢肿胀外，绝大多数为单侧下肢肿胀。如果血栓位于下肢主干静脉，可迅速引起静脉回流障碍，导致患肢肿胀。病变多发于腓肠肌静脉丛或髂-股静脉，除部分血栓可溶解或局限于发病部位外，其余血栓可能向近、远端蔓延累及整个深静脉主干而表现为整个下肢的剧烈肿胀。2025/2/1026浅静脉曲张：浅静脉曲张是浅静脉血栓形成后的激发代偿反应。如果血栓累及深静脉主干，特别是髂-股静脉段，腹股沟的浅静脉曲张。2025/2/1027全身反应：静脉血栓形成后均会引起程度不同的全身反应，体温升高，心率增快，白细胞计数增高等。体温一般不超过38.0℃，有些起病急促，疼痛剧烈，数小时内整个患肢出现肿胀，体温降低，发绀，足背动脉波动减弱或消失。肿胀肢体可导致有效循环血量的丢失，严重时可导致休克的发生。2025/2/1028下肢深静脉血栓形成的诊断中医诊断标准：(1)小腿深静脉血栓形成：腓肠肌疼痛肿胀，有挤压痛，足背屈时疼痛加重，胫足踝水肿。(2)髂股静脉血栓形成：起病急，发热，自臀部以下整个下肢水肿疼痛，大腿内侧股三角处有明显触痛，皮肤发白，重侧紫绀，皮温增高。慢性期，肿胀减轻，浅静脉扩张充盈，皮肤增厚，小腿可出现色素沉着。(3)个别病例因血栓脱落引起肺栓塞时，则有胸痛，呼吸困难，咳嗽，咯血，面色紫绀，血压下降，甚至厥脱。(4)有长期卧床，久坐不动，外伤，产褥，盆腹腔手术，肿瘤或其他血管病史。(5)急性期血白细胞总数增高，静脉血流图、超声多普勒、静脉造影有助诊断。2025/2/1029西医诊断标准：(1)发病急骤，患肢胀痛或剧痛，股三角区或小腿有明显压痛。(2)患肢广泛性肿胀。(3)患肢皮肤呈暗红色，温度升高。(4)患肢广泛性浅静脉怒张。(5)Homan's征阳性。Homan's征：即直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性,提示小腿深静脉血栓形成。2025/2/1030在下肢深静血栓形成的急性期和慢性期分别应和下列疾病相鉴别：（一）急性动脉栓塞本病也常表现为单侧下肢的突发疼痛，与下肢静脉血栓有相似之处，但急性动脉栓塞时肢体无肿胀，主要表现为足及小腿皮温厥冷、剧痛、麻木、自主运动及皮肤感觉丧失，足背动脉、胫后动脉搏动消失，有时股腘动脉搏动也消失，根据以上特点，鉴别较易。（二）急性下肢弥散性淋巴管炎本病发病也较快，肢体肿胀，常伴有寒战、高热，皮肤发红，皮温升高，浅静脉不曲张，根据以上特点，可与下肢深静脉血栓相鉴别。（三）淋巴水肿本病与下肢深静脉血栓慢性期有相似之处。（四）其他疾病凡因术后、产后、严重创伤或全身性疾病卧床病人，突然觉小腿深部疼痛，有压痛，Homans征阳性，首先应考虑小腿深静脉血栓形成。但需与下列疾病作鉴别：急性小腿肌炎，急性小腿纤维组织炎，小腿肌劳损，小腿深静脉破裂出血及跟腱断裂。后者均有外伤史，起病急骤，局部疼痛剧烈，伴小腿尤其踝部皮肤瘀血斑，可资鉴别。对诊断确有困难者，除观察临床表现外，选择上述一或两种以上特殊检查，即可确诊。2025/2/1031下肢深静脉血栓形成的辅助检查

（一）放射性同位素检查目前有同位素静脉造影和放射性纤维蛋白原试验两种方法。前者处于实验研究阶段，尚未在临床应用；后者是应用125碘标记人体纤维蛋白元，能被正在形成的血栓所摄取，每克血栓中含量要比等量血液高5倍以上，因而形成放射性浓稀现象，在下肢体进行扫描，即能判断有无血栓形成。该法操作简便，无创伤，正确率高，可以发现较小静脉隐匿型血栓。（二）超声波检查：利用多普勒效应，将探头置于较大静脉的体表，可闻及或描记静脉血流音，如该部无血流音，可说明静脉栓塞。应用新型显像仪，还可直接观察静脉直径及腔内情况，可了解栓塞的大小及其所在部位。彩色多普勒超声显像可显示病变的深静脉管腔内有实质性回声，部分或全部占据血管腔。DVT急性期管腔明显增宽，血栓为实质性低回声。慢性期管腔变细，管壁增厚，血栓为实质性较强回声。探头加压后，静脉管腔不能被压瘪，深吸气时静脉管腔变化不明显，静脉搏动消失。

（三）电阻抗体积描记检查（四）静脉测压

站立位足背静脉正常压力一般为130cmH2O，踝关节伸屈活动时，一般下降为60cmH2O，停止活动后，压力回升，回升时间超过20秒钟。主干静脉有血栓形成时，站立位无论静息或活动时压力，均明显升高。回升时间增快，一般为10秒钟左右。（五）下肢上行性静脉造影为最准确的检查方法，能使静脉直接显像，可有效地判断有无血栓，能确定血栓的大小、位置、形态及侧支循环情况。后期行逆行造影，还可了解静脉瓣膜功能情况。经足背静脉顺行静脉造影是诊断DVT的最重要的方法，亦可行逆行静脉造影方法确诊。DVT常见的造影表现为深静脉显影完全中断，或造影剂呈不规则细线状通过而勾画出血栓的轮廓。代偿增粗的侧支循环向对侧或上方引流。(六)磁共振静脉造影(七)D-二聚体纤维蛋白原交联时的降解产物，来源于静脉血栓纤维基质的降解。Harvey等[2]利用D-二聚体作为检测无症状DVT的手段检测105例卒中患者，发现以1092ng/ml为阈值，敏感性为100%。但是，Cortellaro等[2]对动脉粥样硬化患者进行前瞻性研究后发现，D-二聚体在卒中前已处于高水平，只是在血栓形成期进一步升高。卒中后几天内患者D-二聚体水平较高，在30d内降至基线。因此，急性期和康复期的正常范围不同。2025/2/1035下肢深静脉血栓形成（DVT诊断的

临床特征评分肿瘤1瘫痪或近期下肢石膏固定1近期卧床＞3天或近4周内大手术1沿深静脉走行的局部压痛1全下肢水肿1与健侧相比，小腿周径增大＞3cm1DVT病史1凹陷性水肿（症状侧下肢）1浅静脉侧支循环（非静脉曲张）1与下肢DVT相近或类似的诊断-2注：总分为各项之和。临床可能性评价：≤0为低度；1～2分为中度；≥3分为高度；若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准参考Wells临床评分（表2）2025/2/1036深静脉血栓形成诊断流程深静脉血栓形成的可能性评估低度可能性（D-二聚体检测）阳性（超声检查）阳性（诊断成立）阴性（排除诊断）阴性（排除诊断）中高度可能性（超声检查）阳性（诊断成立）阴性（影像学检查）阳性（诊断成立）阴性（排除诊断）DVT诊断流程见图12025/2/10治疗早期治疗长期治疗38早期治疗抗凝溶栓治疗手术取栓合并髂静脉狭窄或闭塞的处理下腔静脉滤器置入指征抗凝溶栓治疗：包括抗凝、溶栓、祛聚三部分。

一般处理：卧床休息，抬高患肢，患肢制动，穿弹力袜或打弹力绷带（长期治疗）。2025/2/10392025/2/10抗凝抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低PE发生率和病死率。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。

药物包括普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接Ⅱa因子抑制剂、Ⅹa因子抑制剂等。2025/2/10中华医学会外科学分会血管外科学组41（1）普通肝素：

治疗剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能，一般采用静脉持续给药。

起始剂量为80～100U/kg静脉推注，之后以l0～20U/（kg·h）静脉泵入，以后每4～6小时根据活化部分凝血活酶时间（APTT）再作调整，使APTT的国际标准化比值（INR）保持在1.5～2.5。

普通肝素可引起血小板减少症（hepaininducedthrombocytopenia，HIT），在使用的第3～6天应复查血小板计数；HIT诊断一旦成立，应停用普通肝素。2025/2/10中华医学会外科学分会血管外科学组42（2）低分子肝素：

出血性不良反应少，HIT发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测凝血功能。临床按体质量给药，每次100U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。2025/2/10中华医学会外科学分会血管外科学组43（3）直接Ⅱa因子抑制剂（如阿加曲班）：

相对分子质量低，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。HIT及存在HIT风险的患者更适合使用。主要适⽤于急性期、HIT及存在HIT风险的患者。（

）间接Ⅹa因子抑制剂（如磺达肝癸钠）：第三版指南已删除

治疗剂量个体差异小，每日1次，无需监测凝血功能。对肾功能影响小于低分子肝素。2025/2/10中华医学会外科学分会血管外科学组44（4）维生素K拮抗剂（如华法林）：

是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测凝血功能的INR。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。

治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用，建议剂量2.5～6.0mg/d，2～3天后开始测定INR，当INR稳定在2.0～3.0并持续24小时后停低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗。2025/2/10中华医学会外科学分会血管外科学组45（5）直接Ⅹa因子抑制剂（如利伐沙班）：

治疗剂量个体差异小，无需监测凝血功能。单药治疗急性DVT与其标准治疗（低分子肝素与华法林合用）疗效相当。推荐用法:前三周15mgBid，维持剂量为20mgQD*该药的33%通过肾脏代谢，轻、中度肾功能不全的患者可以正常使⽤2025/2/10中华医学会外科学分会血管外科学组46推荐：早期DVT⾮肿瘤患者，建议直接使⽤新型⼜服抗凝药物（如利伐沙班），或使⽤低分⼦肝素联合维⽣素K拮抗剂，在INR达标且稳定24h后，停低分⼦肝素。早期DVT肿瘤患者，建议首选低分⼦肝素抗凝，也可以使用维生素K拮抗剂或新型口服服抗凝药物。

高度怀疑DVT者，如无抗凝治疗禁忌证，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝。有肾功能不全的患者建议使用普通肝素、直接Xa因⼦抑制剂（利伐沙班）。2025/2/10中华医学会外科学分会血管外科学组47溶栓治疗（1）溶栓药物：尿激酶最为常用，对急性期血栓起效快，溶栓效果好，过敏反应少；常见的不良反应是出血；治疗剂量无统一标准，一般首次剂量为4000

U/kg，30分钟内静脉推注；维持剂量为60万～120万U/d，持续48～72小时，必要时持续5～7天。

重组链激酶，溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高。重组组织型纤溶酶原激活剂，溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用。2025/2/10中华医学会外科学分会血管外科学组48（2）溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓。

导管接触性溶栓是将溶栓导管置入静脉血栓内，溶栓药物直接作用于血栓；导管接触性溶栓具有一定的优势，能提高血栓的溶解率，降低静脉血栓后遗症的发生率，治疗时间短，并发症少。

系统溶栓是经外周静脉全身应用溶栓药物。系统溶栓的血栓溶解率较导管接触性溶栓低，但对早期DVT有一定效果，在部分患者能保留深静脉瓣膜功能，减少PTS发生。

2025/2/10中华医学会外科学分会血管外科学组49溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原（FG）和凝血酶时间（TT），FG＜1.0

g/L应停药，TT的INR应控制在2.0～3.0。

推荐：对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓。2025/2/10中华医学会外科学分会血管外科学组50手术取栓

是消除血栓的有效方法，可迅速解除静脉梗阻。常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓。推荐：出现股青肿时，应立即手术取栓。对于发病7天以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可行手术取栓。

2025/2/10中华医学会外科学分会血管外科学组51合并髂静脉狭窄或闭塞的处理

髂静脉狭窄或闭塞在DVT的发病中起重要作用，导管溶栓或手术取栓后同时矫正髂静脉狭窄或闭塞。可以提高通畅率，改善治疗效果，减少PTS的发生。

推荐：成功行导管溶栓或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄＞50%，建议首选球囊扩张和（或）支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。

介入放射治疗入路：根据下肢深静脉血栓的部位、长度及病程长短的不同介入治疗可选择以下入路：同侧腘静脉对侧股静脉右侧颈内静脉对局限性股静脉中上段畸形血栓经腘静脉穿刺插管到血栓处介入溶栓。对全下肢深静脉血栓，经健侧股静脉逆行插管到血栓处介入溶栓。DVT的治疗

介入放射治疗2.经导管溶栓治疗：溶栓药物选用尿激酶，经静脉留置导管通过微量缓慢注入80-100万单位/日，总量控制在800-1000万单位。抗凝剂应用低分子量肝素钙，6000单位皮下注射，1日2次，持续3-5天，口服华法林。3.下腔静脉滤网的置入：为防止溶栓过程中血栓脱落导致肺栓塞的发生，在行经导管溶栓治疗前应先行下腔静脉滤网置入。DVT的治疗

介入放射治疗下腔静脉滤网置入的入路及注意事项：滤网置入前应考虑合适的置入途径，置入部位，率滤网类型及规格。单侧下肢深静脉选择健侧股静脉入路双侧股静脉均受累，选择右侧颈静脉入路。下腔静脉滤网置入前可先行下腔静脉造影。滤网应放置在肾静脉开口以下，下腔静脉有血栓时，滤网应放置在血栓的上方。经股入路经颈入路经颈回收LP—VTFGTFSNF2025/2/10中华医学会外科学分会血管外科学组59合并髂静脉狭窄或闭塞的处理

髂静脉狭窄或闭塞在DVT的发病中起重要作用，导管溶栓或手术取栓后同时矫正髂静脉狭窄或闭塞。可以提高通畅率，改善治疗效果，减少PTS的发生。

推荐：成功行导管溶栓或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄＞50%，建议首选球囊扩张和（或）支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。DVT的治疗

手术疗法适应症：严重髂-股静脉血栓经溶栓治疗无效，特别是合并股青肿，可能出现患肢坏疽者。注意事项：手术应控制在10日内，可用fogarty导管经股总静脉向近侧取尽血栓，然后自足部开始向股总静脉切开处按摩以排尽血栓，恢复血管通畅并尽可能保持正常的瓣膜功能。取栓后术中行静脉造影以明确静脉通畅情况。禁忌症：患肢已出现不可逆组织坏死；重要脏器严重功能不全，全身情况不能耐受手术。；腘动（静）脉或肱动（静）脉远端属支血栓栓塞，不宜手术取栓。

？2025/2/10中华医学会外科学分会血管外科学组61下腔静脉滤器置入指征

下腔静脉滤器可以预防和减少PE的发生，长期置入导致的下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症亦逐渐引起关注。

推荐：对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器；对于有抗凝治疗禁忌证或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。2025/2/10中华医学会外科学分会血管外科学组62下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器：（1）髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；（2）急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者；（3）具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。下腔静脉滤器

(inferiorvenacavafilter，IVCF)

绝对适应证1.已经发生肺栓塞（PE）或下腔静脉及髂、股、腘静脉血栓形成的患者有下述情况之⼀者：1).存在抗凝治疗禁忌证者；2).抗凝治疗过程中发生出血等并发症；3).充分的抗凝治疗后仍复发PE和各种原因不能达到充分抗凝者。2.PE，同时存在下肢深静脉血栓形成者。3.髂、股静脉或下腔静脉内有游离漂浮血栓或大量血栓。4.诊断为易栓症且反复发生PE者。5.急性下肢深静脉血栓形成，欲行经导管溶栓和⾎栓清除者。中华放射学杂志2011年6月第45卷第3期下腔静脉滤器

(inferiorvenacavafilter，IVCF)

相对适应证主要为预防性滤器置⼊，选择须谨慎。1.严重创伤，伴有或可能发生下肢深静脉⾎栓形成，包括：

1）.闭合性颅脑损伤；

2）.脊髓损伤；

3）.下肢多发性长骨骨折或骨盆骨折等。2.临界性心肺功能储备伴有下肢深静脉血栓形成。3.慢性肺动脉⾼压伴高凝血状态。4.⾼危险因素患者，如肢体长期制动、重症监护患者。5.⽼龄、长期卧床伴⾼凝⾎状态。中华放射学杂志2011年6月第45卷第3期类型弹力袜本身分成预防血栓型和治疗静脉曲张两种，从长短分腿长和膝长两种，其效果与选择尺寸是否合适有关，通过测量小腿和大腿最粗的周长以及足跟到膝或臀的高度来确定。

2025/2/1065原理在美国，上世纪60年代开始，发现低水平的弹性压力确实能增加肢体血流速度，经过多普勒测量，从足踝向上，小腿到膝盖到大腿下部再到大腿上部，压力18、14、8、10、8mmHg可以获得最佳增加血流速度的方式20-33%。从脚踝往上逐渐压力递减，膝部8mmHg是为了保护帼窝（这部位的动静脉非常浅，8mmHg的压力足够）。

2025/2/1066抗栓袜的好处（T.E.D）T.E.D没有药性的反效果。可有效地与药品同用，亦用于防止DVT。T.E.D＋药品可减小DVT发生率85%有效减低血管膨胀增加流量38％保持最重要的压力中断在踝血脉的位置完全避免有止血带的效果（特别制造方法）2025/2/1067

应注意，包扎弹力绷带或穿弹力袜应在每日晨起床前进行，若患者已起床，则应嘱其重新卧床，抬高肢体１０分钟，使静脉血排空，然后再包扎。弹力袜大小必须适合患者腿部周径。包扎弹力绷带应从肢体远端开始，逐渐向上缠绕，注意松紧适度，平卧休息时可解除。应用期间应注意肢端皮肤色泽及患肢肿胀情况。Page

68DVT的中医治疗方案湿热下注证：患肢明显肿胀，胀痛，压痛明显，皮色暗红而热，浅静脉扩张，皮肤按之凹陷；伴有发热，口渴不欲饮，小便短赤，大便秘结；舌质红，苔白或黄腻，脉弦滑数。（一）辨证选择口服中药汤剂湿热下注证治法：清热利湿，活血通络。推荐方药：四妙勇安汤加味。金银花，玄参，当归，生甘草，赤芍药，川牛膝，黄芩，山栀子，连翘，苍术，紫草，红花。（二）辨证选择中成药可选用具有破血逐瘀，凉血活血的中成药，如静滴丹参注射液、疏血通注射液、血栓通注射液、血塞通注射液等。口服中成药：大黄蛰虫丸、溶栓胶囊、四妙丸等。（三）外治法冰硝散外敷疗法：具有清热利湿，消肿止痛的作用。适用于股肿急性期下肢肿痛较重的患者。将冰片，芒硝研为粗末，拌匀，装内外敷于患肢。冰硝散外敷疗法原理：是以芒硝、冰片为主要成分，利用芒硝的脱水作用以及冰片能够改变皮肤通透性的原理，能够迅速吸收组织间液，减轻肢体张力，促进侧支循环的开放，改善血液循环，达到肢体消肿的目的。1、药物：冰片10g、芒硝1000g。2、方法：冰片、芒硝研为粗末，混匀，装入缝制条格的布袋内，均匀地摊平、外敷于患肢并固定，待药袋湿后取下，晾干，然后揉成粉末，再外敷于患肢，每两天更换一次袋内药物，5~7天为1疗程.适用于下肢深静脉血栓形成急性期肿胀较重的患者。2025/2/10中华医学会外科学分会血管外科学组71

长期治疗：DVT患者需长期行抗凝等治疗以防止血栓蔓延和（或）血栓复发。抗凝治疗（1）抗凝的药物及强度，

（2）

抗凝的疗程其他治疗（1）静脉血管活性药物，

（2）

物理治疗2025/2/10中华医学会外科学分会血管外科学组72抗凝治疗（1）抗凝的药物及强度：

维生素K拮抗剂（如华法林）、直接Ⅹa因子抑制剂（如利伐沙班）等对预防复发有效。低标准强度治疗（INR1.5～1.9）效果有限，而且不能减少出血的发生率。高标准强度治疗（INR3.1～4.0）并不能提供更好的抗血栓治疗效果，相反出血的风险增加。

推荐：如果使用维生素K拮抗剂，治疗过程中应使INR维持在2.0～3.0，需定期监测。2025/2/10中华医学会外科学分会血管外科学组73（2）抗凝的疗程：（2）抗凝的疗程：根据DVT的发生情况，抗凝的疗程也随之不同：①继发于一过性危险因素（如外科手术）的首次发生的DVT患者，3个月的抗凝治疗已经足够；②对危险因素不明的情况下首次发生DVT的患者进行随机对照试验，比较疗程为1～2年与3～6个月的抗凝治疗效果，发现延长疗程能够有效地降低VTE的复发率，但出血的危险性增加；对于此类DVT患者是否进行长疗程的抗凝治疗应充分考虑其利弊后再决定；

2025/2/10中华医学会外科学分会血管外科学组74③伴有癌症的首次发生DVT的患者，应用低分子肝素3～6个月后，长期口服维生素K拮抗剂治疗；④具有血栓形成的原发性危险因素的首次发生DVT的患者，复发率较高，长期口服维生素K拮抗剂的治疗是有益的；⑤反复发病的DVT患者，长期抗凝治疗对预防复发和控制血栓蔓延也是有益的。2025/2/10中华医学会外科学分会血管外科学组75

指南推荐：对于继发于一过性危险因素的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂3个月;危险因素不明的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂6～12个月或更长;伴有癌症并首次发生的DVT，应用低分子肝素3～6个月后，长期使用维生素K拮抗剂。

对于反复发病的DVT患者和易栓症患者，建议长期抗凝，但需定期进行风险效益评估。深静脉血栓形成的并发症1、肺栓塞2、出血3、血栓形成后综合征

栓塞物1.静脉血栓栓塞：DVT和PE之间联系紧密大约50%有腿部近端DVT的病人患有无症状的PE在80%患有PE的病人中能查到DVT(无症状)转移血栓1.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiologica1997;45:369-375.2.GirardP,etal.Chest1999;116:903-908.2025/2/1077住院患者大约1%死于肺栓塞90%PE患者血栓来自下肢静脉80%

PE患者起病时无临床症状2/3

PE患者死亡在2小时内发生沉寂的“杀手”肺栓塞2025/2/1078

血栓机化的过程一般需2周左右完成，而静脉血栓的附壁性在1~2周内最不稳定，极易脱落，因此在血栓形成后的1~2周内及溶栓治疗早期，应绝对卧床休息，床上活动时避免动作过大，禁止按摩患肢，以防血栓脱落造成肺动脉栓塞。

肺栓塞典型症状：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。但有时肺栓塞症状并不典型。对突然发生的呼吸困难、紫绀，高度提示肺栓塞，应立即使患者平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，积极配合抢救。2025/2/10792.出血并发症的观察

用药前了解病人有无出血性疾病，用药后观察有无临床出血倾向或出血发生，观察有无牙龈出血、鼻衄、伤口渗血或血肿、泌尿道或消化道出血，要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内