病区病历管理制度

病区病历管理制度第一章总则第一条为规范病区病历管理工作，确保患者病历的完整、真实、准确，提高医疗质量和安全水平，订立本规章制度。第二条本制度适用于医院各临床科室的病区病历管理工作。第三条病区病历管理应遵从法律法规和医德医风，确保严格保密。第二章病区病历的创建和管理第四条每个病区应设立病历管理岗位，由特地人员负责病区病历的创建、归档、整理和管理。病历管理岗位人员应具备医学、信息管理等相关专业知识。第五条每位住院患者均应建立完整的病历档案。病历的开立须符合《住院病历书写规范》，并由主治医生或经其授权的医师亲自签名。第六条病历必需真实、完整地记录患者的基本信息、诊断过程、治疗方案、手术操作、护理情况、医嘱执行情况等内容。病历上的每一项内容必需由相应医务人员签名，并注明签名时间。第七条病历应依照科室和患者的住院号码进行归档，以确保病历的查找、使用和保管。第八条病历管理岗位应设立特地的病历整理室，将每日新增的病历进行整理、归档和存档。病历整理室应定期查找遗失的病历，并进行登记和整改。第九条病历管理岗位应设立病历质量评审小组，对病历进行定期质量评审，并对评审结果进行归档记录。对发现的问题病历，应及时通知医务部门和相关科室进行整改。第三章病区病历的使用和查询第十条病历应依据患者需求和医生要求进行申请和使用。病区病历管理岗位应对病历的使用目的和范围进行合理掌控，避开未经授权的使用行为。第十一条病区病历管理岗位应设立特地的病历查询室，负责患者病历的查询、复印和借阅。病历的查询、复印和借阅均需患者或家属供应合法授权，并按相关规定进行记录和归档。第十二条病区病历管理岗位应订立合理的病历查询流程和时限，确保患者或家属的合法权益。第四章病区病历的保密和安全第十三条病区病历管理岗位应订立保密制度，确保患者病历的保密性。全部病区工作人员在处理病历过程中，应严格遵守医疗保密法律法规，依法保护患者的隐私和个人信息。第十四条病区病历管理岗位应设立特地的病历保管室，对存档的病历进行安全保管。病历保管室应设有监控摄像，并设有完善的出入管理制度，防止病历被盗、遗失或窜改。第十五条病区工作人员在处理病历过程中，应采取必需措施防止病历的遗失、毁损或泄露。任何单位或个人不得擅自销毁或外传病历。第十六条病区病历管理岗位应定期进行病历备份，确保病历的安全性和完整性。备份的病历应存放在安全的存储介质中，并进行紧密监控和管理。第五章病区病历的评价和改进第十七条病区病历管理岗位应定期对病区病历管理工作进行评价，包含病历的完整性、准确性、操作规范性等方面的评价。评价结果应及时反馈给医务部门和相关科室，为其绩效考核供应紧要依据。第十八条病区病历管理岗位应建立问题反馈机制，鼓舞患者或家属对病历管理工作提出合理化建议和看法。病区病历管理岗位应及时回应并解决问题。第十九条病区病历管理岗位应依据评价结果和问题反馈，及时进行改进和培训，提高病区病历管理的水平和效果。第六章附则第二十条病区病历管理岗位应订立相应的奖惩制度，对病历管理工作突出、创新的个人和团队进行表扬和嘉奖，并对违反病历管理制度的行为进行严厉处理。第二十一条本规章制度由医院病历管理委员会负责解释和修订。对于本规章制度所未包