工伤劳动仲裁申请书模板

工伤劳动仲裁申请书模板申请书一：

尊敬的市人力资源和社会保障局领导：

您好！我是某公司员工，因在工作中不幸遭受工伤，导致身体残疾。依据我国《工伤保险条例》和《劳动争议调解仲裁法》，我现向贵局提出工伤认定和劳动仲裁申请，现将有关情况陈述如下：

一、申请内容

1.请求贵局依法认定我于2021年5月1日在工作中遭受的伤害为工伤。

2.请求贵局依法裁决某公司支付我工伤期间的工资、医疗费用、护理费用、一次性伤残补助金等工伤保险待遇。

3.请求贵局依法裁决某公司支付我因工伤导致劳动能力下降所造成的经济损失。

二、申请原因

2021年5月1日，我在某公司生产线作业过程中，因机器故障导致右手受伤。事故发生后，我立即被送往医院治疗，诊断为右手骨折。在治疗期间，我共计花费医疗费用10万元，并因伤势严重导致右手功能部分丧失。在此期间，某公司未支付我工伤期间的工资，且拒绝承担相关工伤保险待遇。

依据《工伤保险条例》第十四条规定，我在工作中遭受的伤害符合工伤认定条件。同时，根据《劳动争议调解仲裁法》第二条和第二十三条规定，我有权向贵局申请劳动仲裁，维护自身合法权益。

三、决心和要求

1.我坚决维护我国工伤保险制度的严肃性和权威性，要求某公司依法承担应尽的责任。

2.我要求某公司支付我工伤期间的工资、医疗费用、护理费用、一次性伤残补助金等工伤保险待遇。

3.我要求某公司支付我因工伤导致劳动能力下降所造成的经济损失。

在此，我郑重声明，如有任何虚假陈述，我愿意承担相应法律责任。请贵局依法受理并公正裁决，维护我的合法权益。

此致

敬礼！

申请人：（签名）

2021年10月15日

申请书二：

一.申请人基本信息

申请人：张三

性别：男

年龄：35岁

身份证号：11010519860207XXXX

住址：北京市海淀区XX路XX号

联系电话/p>

工作单位：北京某科技有限公司

职位：软件工程师

二.申请事项

1.请求贵局依法裁决北京某科技有限公司支付我2021年5月1日至2021年9月30日期间因工伤导致无法工作的工资共计人民币100000元。

2.请求贵局依法裁决北京某科技有限公司支付我2021年5月1日至2021年9月30日期间的医疗费用共计人民币50000元。

3.请求贵局依法裁决北京某科技有限公司支付我一次性伤残补助金人民币80000元。

4.请求贵局依法裁决北京某科技有限公司支付我因工伤导致劳动能力下降所造成的经济损失人民币30000元。

三.事实与理由

2021年5月1日，我在北京某科技有限公司的正常工作中，因工作场所的设备故障导致我受伤，经诊断为我右手第4、5掌骨骨折。自受伤以来，我一直在接受治疗，无法回到工作岗位。在此期间，北京某科技有限公司未支付我工伤期间的工资，且拒绝承担相关工伤保险待遇。

根据《工伤保险条例》第十四条，我在工作中受伤，符合工伤认定条件。根据《劳动争议调解仲裁法》第二条和第二十三条，我有权向贵局申请劳动仲裁，维护自身合法权益。

四.落款

申请人：（签名）

2021年10月15日

申请书三：

尊敬的市劳动能力鉴定委员会领导：

一.称谓

尊敬的市劳动能力鉴定委员会领导：

二.申请事项与理由

我，李四，男，40岁，身份证号：11010619810308XXXX，住址：北京市朝阳区XX路XX号，联系电话现向贵委提出劳动能力鉴定申请。

我在2021年3月1日的工作中不幸遭遇事故，导致左腿骨折。事故发生后，我立即被送往医院接受治疗，经过数月的康复，我的伤势已基本稳定。为了明确我的伤残程度，以便依法维护我的合法权益，现向贵委申请劳动能力鉴定。

根据《工伤保险条例》第二十三条和《劳动能力鉴定规定