医院培训课件：《急性淋巴细胞白血病护理查房》

急性淋巴细胞白血病（All)护理查房

2025/2/20查房人员介绍01020304教学查房——刘欣宇人形图绘制——侯丽雯护理查房——刘文芳讨论与反思——余修会2025/2/20查房目标知识目标1、掌握急性淋巴细胞白血病概念、临床表现，治疗、护理常规及护理要点2、了解急性淋巴细胞白血病诊断、检查技能目标1、通过这次学习能够运用护理程序对急性淋巴细胞白血病患者实施整体护理2、掌握急淋合并颅内出血的护理方法素质目标1、提升护士对重症患者的人文关怀能力2、提升护士对重症患者及家属的沟通能力3、增强护士对重症患者的病情观察能力2025/2/20PART01教学查房2025/2/20目录分类

临床表现病

因定

义实验室检查治

疗护理诊断与措施2025/2/20定义白血病（AL）：急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞(白血病细胞)大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等脏器，抑制正常造血。临床上以进行性贫血、持续发热或反复感染、出血和组织器官的浸润等为主要表现，以骨髓和外周血中出现大量原始和(或)早期幼稚细胞为特征。急性淋巴细胞白血病（ALL）：是急性白血病的一种特殊类型，成人以AML多见，儿童以ALL多见。李秀玉.胡绍雯、等.白血病干细胞在急性髓系白血病治疗中的研究进展[J].中国现代医学杂志，2023，21（33）：49-57.文晓玲.杨林花、张睿娟等.急性髓系白血病靶向治疗进展[J].中国实验血液学杂志，2023，31（4）：1252-1256.2025/2/20急性白血病（AL）急性淋巴细胞白血（ALL）急性非淋巴细胞白（ANLL）急性髓系白血病（AML）M0──急性髓细胞白血病微分化型M1──急性粒细胞白血病未分化型M2──急性粒细胞白血病部分分化型M3──急性早幼粒细胞白血病M4──急性粒-单核细胞白血病M5──急性单核细胞白血病M6──急性红白血病M7──急性巨核细胞白血病L1型L2型L3型参考文献：《内科学》人民卫生出版社，第9版按病程分类根据细胞形态学和细胞化学分类2025/2/20病因--尚未明确影响因素生物因素化学因素放射因素遗传因素其他主要包括病毒感染及自身免疫功能异常苯及其衍生物和某些物质X射线，γ射线及电离辐射等家族性白血病约占白血病的1/1000其他疾病（MDS，淋巴瘤，等）转归成白血病2025/2/20实验室检查01血象：白细胞多在（10-50）*10^9/L,少部分低于4*10^9/L或高于100*10^9/L；约50%的病人血小板低于60*10^9/L，晚期血小板往往极度减少。02骨髓象：骨髓穿刺是确诊的主要依据03细胞化学检查：用于急性白血病的分型诊断与鉴别诊断其他：血清尿酸浓度，脑脊液压力升高等0405免疫学检查、染色体和基因检查其他：血清尿酸浓度增高2025/2/20临床表现贫血：常为首发症状，呈进行性加重发热:最常见的症状和就诊的主要原因之一；大多数发热有继发感染所致，也是导致病人死亡最常见的原因之一，但白血病本身也能引起发热，即肿瘤性发热，表现为持续性低至中度发热，可有高热。出血：明显的出血倾向也是导致病人就医的主要原因之一。最主要的原因是血小板减少，出血可发生于全身任何部位，以皮肤瘀点、紫癜、瘀斑，鼻出血、牙龈出血、女性病人月经过多或持续阴道出血较常见。眼底出血可致视力障碍，严重时发生颅内出血而导致死亡。2025/2/20临床表现器官和组织浸润肝、脾和淋巴结骨骼和关节口腔和皮肤中枢神经系统白血病（CNSL)其他器官可有轻中度肝、脾肿大，但非普遍存在骨骼和关节疼痛可有牙龈增生、肿胀；局部皮肤隆起、变硬等多数化疗药物难以通过血脑屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能被有效杀灭，因而引起CNSL,成为白血病髓外复发的主要根源。CNSL可发生在疾病的各个时期，但常发生在缓解期，以急淋最常见，肺、心、消化道等2025/2/20治疗方式治疗方式对症支持治疗化疗CNLS的防治造血干细胞移植高白细胞血症的处理防治感染改善贫血纠正出血防治尿酸性肾病纠正水电解质平衡监测体温体温过高时，给予退热处理。及时观察感染灶。协助医生做好标本采集及送检工作；高热给予物理降温，高热者冰敷前额及大血管经过的部位（颈部，腋窝，腹股沟），有出血倾向者禁用酒精擦浴，防止局部血管扩张进一步加重出血，及时更换衣物，保持皮肤清洁，干燥，防受凉休息休息：卧床休息采取舒适体位，减少机体耗氧量，必要时吸氧，病房开窗通风。有寒战时应给予有效保暖补充营养及水分补充营养及水分：鼓励进食高热量，营养丰富软食。指导病人摄取足够的水分，每天至少饮水2000ml以上，必要时静脉补液，维持水和电解质平衡护理诊断与措施1、体温过高：与感染、肿瘤细胞代谢亢进有关2025/2/20休息轻度贫血指导病人合理休息，较少耗氧量中度贫血增加卧床休息时间，活动量不以加重症状为宜重度贫血者给予舒适体位休息，较少回心血量，缓解呼吸困难或缺氧症状给氧严重贫血病人给予常规氧气吸入，以改善组织缺氧。跌倒预防预防跌倒，加强跌倒相关宣教，指导患者发生跌倒时如何自救护理诊断与措施2、活动耐力：与血红蛋白减少有关2025/2/20病情观察注意观察出血的发生部位，表现形式，及时发现新的出血，重症出血及先兆，血小板≦20*10^9/L,绝对卧床，协助做好生活护理，鼓励进食高蛋白，高维生素，适量纤维，易消化的软食；保持大便通畅；患者出现头痛，头晕，乏力，双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝，言语不清，嗜睡，恶心，呕吐（喷射状呕吐），颈强直，警惕颅内出血。皮肤，鼻腔出血保持床单位平整，衣着柔软，肢体避免碰撞，皮肤勿用力擦洗，修剪指甲，高热病人禁忌酒精擦浴。指导病人勿用力擤鼻涕，保持室内相对湿度，有少量出血时用止血棉球填塞；大量出血行鼻腔填塞术。口腔，牙龈出血指导病人行软毛牙刷，勿用牙签，避免坚硬类食品和水果，避免损伤口腔粘膜，保持口腔清洁卫生，合理选用漱口水漱口，每日加强交接班。牙龈渗血时，可用肾上腺棉球局部压迫止血，及时清除口腔里的陈旧血块。护理诊断与措施3、有受伤的危险：出血与血小板减少，白血病细胞浸润有关2025/2/20保护性隔离白细胞≦1*10^9/L，入住无菌层流病房，减少探视，避免交叉感染做好病情监测：及早发现感染灶的症状跟体征，如咽痛，咳嗽，咳痰，肛周疼痛等表现加强营养高蛋白，高维生素，高热量饮食。预防各种感染呼吸道预防：秋冬季节注意保暖，防止受预防凉，限制探索，减少人员走动口腔：晨起，睡前，三餐前后加强口腔护理。皮肤预防：保持皮肤清洁，干燥，避免抓伤肛周预防：睡前，便后1：5000高锰酸钾坐浴，每次15-20分钟血源性感染的预防：各项操作严格无菌护理诊断与措施4、有感染的危险：与白细胞减少，化疗有关护理诊断与措施5、营养失调：与化疗后引起胃肠道不适有关提供安静，舒适，通风良好的休息与进餐环境，避免不良刺激合理选择进餐时机，减轻胃肠道反应，避免在化疗前后2小时内进食，当出出现恶心，呕吐时停止进餐，遵医嘱使用止吐药物给予高蛋白，高维生素，易消化食物，适量纤维素，清淡，易消化饮食，以流质为主，少量多餐，避免高糖，产气过多和辛辣的食物，进食后适当活动，避免饭后平卧。2025/2/20病情观察评估病人的各个时期心理反应：否认期，震怒期，磋商期，抑郁期，和接受期。恐惧，忧伤，悲观，失望，精神紧张，易怒，绝望等负性面情绪，及时采取针对性护理建立良好的生活方式建立良好的生活方式：化疗间歇期坚持每天适当运动，散步，饮食起居规律，保证充足的休息，睡眠，让病人感受到生命的价值，提高生存的信心心理及社会支持耐心倾听病人诉说，鼓励病人表达内心情绪；组织病友之间进行养病经验交流；病人确诊后，家属要能承受一切打击，努力控制自己情绪，关系，鼓励病人，使病人感受到加入支持，护士尽力帮助病人寻求社会资源，建立社会支持网。护理诊断与措施6.焦虑：与白血病疗效差，死亡率高有关2025/2/20病情观察病情观察：颅内出血是病人死亡的常见原因病人突然出现头痛，视力模糊，呼吸急促，喷射性呕吐，甚至昏迷，双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝，警惕颅内出血出血的处理观察出血的发生部位，主要表现形式，发展或消退情况；及时发现新的出血，重症出血及其先兆，血小板血小板《20*10^9/L，绝对卧床可发生严重的自发性出血，特别是内脏出血；保证病人安全，烦躁不安者加床栏约束，防止跌伤。皮肤护理皮肤护理：避免人为原因造成出血，高热禁忌物理降温口腔、鼻出血：观察鼻腔黏膜有无出血诱发因素，每日加强交接班保持大便通畅护理诊断与措施7.潜在并发症：颅内出血与化疗后血小板低有关2025/2/20PART02以案例为导向的护理查房2025/2/20人形图2025/2/20病例资料基本资料既往史姓名：夏伍香性别：女年龄：73岁主诉：突发头痛呕吐9小时既往高血压多年，口服药物治疗，具体不详，否认糖尿病、心脏病及其他特殊病史，否认药敏史。2025/2/20患者需求评估2025/2/20FIFEFeeling：恐惧、焦虑Idea：积极配合治疗Functionmm：日常生活受到影响Expectation：尽量恢复日常生活时间轴2025/2/2012.2患者突发头痛呕吐9h收入神外，呈嗜睡状，血小板8*10^9/L，CT示蛛网膜下腔出血、右侧液气胸。予告病危，泵入尼莫同。12.

3转入HCU，意识清楚，输血小板1治疗量12.

4查plt10、Hb

37、D-二聚体4918，输plt

1治疗量、血浆400ml、RBC

4U、凝血酶原300U，行骨穿，考虑急淋12.

6查wbc0.51、Hb51、plt

8，输RBC

2U、备plt，行VP(长春地辛十+强的松)方案化疗12.

118:30T

39.7，意识模糊，可唤醒，抽血培养，CT示左侧额叶出血，较前新发；右侧胸腔积液增多。11:00患者尿失禁，留置尿管。输plt1治疗量、凝血酶原300U，抗感染12.

13查wbc

0.34、plt45、D–二聚体8010，呈昏睡状，对光反射迟钝，输血浆300ml、RBC

2U、备plt,行长春地辛治疗，甘露醇Q6h12.

14患者浅昏迷，出院检验指标—血常规2025/2/20检验指标—D2聚体2025/2/20护理评估评分类别入院转科出院自理能力30450压疮评分151711跌倒评分555065意外拔管评分01019疼痛评分0002025/2/20护理诊断体温过高活动无耐力营养失调有出血的风险有皮肤完整性受损的风险恐惧、焦虑0103020405062025/2/20护理计划01监测患者生命体征及意识变化02根据医生诊疗计划，动态监测患者血生化指标变化03观察患者体温变化，预防感染05动态评估高危风险，做好跌倒、坠床相关预防措施04观察患者有无电解质紊乱，准确记录24小时出入量2025/2/20护理措施及评价护理诊断1护理目标护理措施护理评价体温过高与感染、肿瘤细胞的高度分化与增生、化疗导致白细胞减少有关体温能得到有效控制，逐渐降至正常范围1、保持口腔清洁，餐后漱口，必要时遵医嘱选择合适的漱口液。2、密切观察生命体征变化，尤其是体温变化。3、密切观察血象变化，骨髓抑制严重时进行保护性隔离。4、嘱病人戴口罩，严格限制探视及陪护人员，减少感染机会。

病人体温逐渐降至正常范围2025/2/20护理措施及评价护理诊断2护理目标护理措施护理评价有出血的风险

与血小板减少及D2聚体增高有关减少出血1、观察患者有无出血现象，如：鼻、牙龈、视网膜、阴道、消化道、呼吸道和泌尿道等部位的出血。2.动态监测血常规变化。3.PLT<50*10^9/L,减少活动，卧床休息，PLT<20*10^9/L需绝对卧床休息。4.遵医嘱血小板、血浆或凝血酶原。患者发生颅内出血2025/2/20护理措施及评价护理诊断3护理目标护理措施护理评价活动无耐力与贫血有关患者体力逐渐恢复正常1、评估患者活动能力，鼓励病人充分卧床休息。2、根据病人所需把常用生活物品放在病人容易拿的位置。3、根据病情及病人的需要，协助日常生活活动，减少能量消耗。4、鼓励患者在能耐受的活动范围内适当活动。5、鼓励患者进食高蛋白、高热量、富含维生素的清淡食物，贫血严重时遵医嘱输注红细胞。患者活动耐力增加，活动时无明显不适2025/2/20护理措施及评价护理诊断4护理目标护理措施护理评价有皮肤完整性受损的危险

与长期卧床有关患者全身皮肤完整，无压疮发生1、保持床单位整洁，无渣屑。2、保持患者皮肤清洁干燥，大小便污染后随时更换，防止汗、尿、粪浸渍，观察皮肤情况，防止压疮发生。3、协助每1-2h更换体位，保持适度床上活动。4、给予高热量、高蛋白、富含维生素易消化饮食，增加机体抵抗力。病人皮肤完整，未发生压疮2025/2/20护理措施及评价护理诊断5护理目标护理措施护理评价营养失调

低于机体消耗量，与贫血有关恢复正常饮食，达到机体需求量1、指导患者进易消化、高热量、优质蛋白食物，各类新鲜蔬菜、水果以补充维生素。2、注意少食多餐，患者恶心、呕吐时可遵医嘱使用止吐药。3、勤漱口报次口腔清洁，增进食欲。4、遵医嘱给予肠外营养，如氨基酸、脂肪乳类。5、必要时遵医嘱输注红细胞。患者饮食逐渐恢复2025/2/20护理措施及评价护理诊断6护理目标护理措施护理评价恐惧、焦虑

病人能正确对待疾病，焦虑情绪减轻并消除耐心倾听病人诉说，鼓励其表达内心情感。病人能正确对待疾病，焦虑情绪减轻2025/2/20PART03讨论与反思2025/2/20头颅ct平扫成像2025/2/20

蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage，SAH)是指各种原因出血血液流入蛛网膜下腔而言，临床上可分自发性和外伤性两类。自发性又分为原发性与继发性两种。原发性蛛网膜下腔出血是由于脑表面和脑底的血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔所致。又称自发性SAH。脑实质或脑室出血、外伤性硬膜下或硬膜外出血流入蛛网膜下腔为继发性SAH。定义2025/2/20病因引起蛛网膜下腔出血的最常见原因是先天性脑动脉瘤，其次是脑血管畸形、高血压、动脉硬化，各种原因引起的动脉炎，血液病、肿瘤破坏血管、抗凝治疗的并发症等。还有一些原因不明的蛛网膜下腔出血，是指经全脑血管造影及脑CT扫描未找到原因者。2025/2/20发病前多有明显诱因:如剧烈运动、过劳、激动、排便、咳嗽、饮酒等;少数可在安静状态下发病(12%-34%)。1/3动脉瘤性SAH患者发病前数日-数周可出现早期轻微头痛-预警性头痛90%存在头痛；经典的头痛（爆炸样头痛:“一生中最剧烈的头痛”):突然、剧烈和持续性，常伴有恶心、呕吐、脑膜刺激征，局灶神经系统症状和意识丧失;老年病人临床症状常不典型，头痛、呕吐、脑膜刺激征都可能不明显，而意识障碍及精神症状较重典型临床表现诱因及先兆症状2025/2/20

目的主要是防治再出血、血管痉挛及脑积水等并发症，降低死亡率和致残率。治疗急性期治疗保持患者保持头高侧卧位，及时清理口中呕吐物，保持呼吸道通畅，给与脱水镇静、止痛，绝对卧床休息，监测血压变化。出血量大时给与脑室穿刺引流。0103一般治疗保持患者保持头高侧卧位，及时清理口中呕吐物，保持呼吸道通畅，给与脱水镇静、止痛，绝对卧床休息，监测血压变化。出血量大时给与脑室穿刺引流。02手术治疗1.伴发体积较大的脑内血肿时，可手术清除血肿。2.确诊蛛网膜下腔出血后，应请脑外科会诊确定有无手术指征。可选用手术夹闭动脉瘤或介入栓塞动脉瘤3.防治脑积水，可选用脑室穿刺脑脊液外引流术和脑脊液分流术。04药物治疗预防再出血：可酌情选用抗纤维蛋白溶解剂，如氨甲苯酸防治脑血管痉挛防治脑血管痉挛：可以使用胶体溶液(白蛋白、血浆)等扩充血容量，必要时使用升压药物如多巴胺。早期使用钙通道阻滞剂，常用药物为尼莫地平治疗脑积水：可选用甘露醇、呋塞米等药物。镇静治疗：烦躁者可给与地西泮类药物镇静。癫痫发作时可以短期应用抗癫痫药物如地西泮降低颅内压：可用甘露醇、呋塞米、甘油果糖，也可以酌情选用白蛋白。03032025/2/20

AL合并颅内出血的危险因素1.病情：未缓解、复发2.高白3.严重的血小板减少4.凝血功能障碍5.感染2025/2/20

如何对患者进行病情观察讨论一2025/2/201、意识状态

主要的观察方法可以采用语言沟通、针刺刺激、对眶上神经进行压迫刺激等。意识状态也是对出血量多少进行判断的重要指标。

瞳孔的变化是对颅内压以及颅痛程度进行检测的重要指标，病灶侧会出现瞳孔散大，瞳孔光反应迟钝。2、瞳孔的变化3、生命体征变化

生命体征变化应该对患者的体温、血压、脉搏、呼吸等进行时时观察和准确记录。监护室常规每天每4小时测量一次体温，无论发热与否。4、昏迷患者观察是否有舌后坠

出现此类并发症应该立即将患者头部转向身体外侧，稍微向后倾斜，同时辅助向前托住患者下颌角。病情观察2025/2/20危重病人病情观察观察病情应做到：认真交接班，熟悉病情，有目的、有计划认真细致的观察，及时、准确的掌握和预见病情变化。密切观察、动态观察、主动观察，及时通知医生，并提供相应的治疗和护理措施，认真记