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文档简介

申请编号（地区简称）（年度）第号申请编号（地区简称）（年度）第号放射诊疗许可证申请表申请项目申请单位（盖章）申请日期中华人民共和国卫生部制填写说明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。五、射线装置的“主要参数”是指X线机的电流（mA）和电压(kV)、加速器线速能量等主要性能参线。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。含密封源装置编号装置型号放射源审核机关意见经办人（签章）审核机关（盖章）年月日卫生行政部门审查意见经办人（签章）卫生行政部门（盖章）年月日发放许可证日期及编号日期：年

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