急性发热的诊治

急性发热的诊治演讲人：医学生文献学习概

述01一、发热定义

机体在内、外致热原作用下，或因各种病因导致体温调节中枢功能障碍，出现以体温升高超出正常范围为主要表现的临床症状，通常体表温度≥37.3℃可诊断为发热，热程在2周以内为急性发热。二、病因分类感染性发热较为多见，常见病原体包括细菌病毒衣原体、支原体、立克次体、螺旋体真菌原虫、蠕虫等感染部位从浅表到深部组织都有涉及二、病因分类感染性发热病毒性感染：病毒性感冒：畏寒、寒战、高热急性起病，伴全身感染中毒症状。急性病毒性肝炎：畏寒、发热，伴黄疸及消化道症状。乙型脑炎：发热伴中枢神经系统症状，脑脊液检查异常。传染性单核细胞增多症：发热、脏器肿大、周围血出现异型淋巴细胞、嗜异性凝集试验阳性

。流行性出血热：由汉坦病毒引起，鼠类为主要传染源，典型病例分五期（发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期）。巨细胞病毒（CMV）感染：可引起肺及肝脏损伤，累及泌尿生殖系统、中枢神经系统、血液系统、循环系统等。SARS、禽流感：始发症状一般表现为流感样症状。获得性免疫缺陷综合征（AIDS）：由人类免疫缺陷病毒（HIV）引起，临床表现多样。二、病因分类感染性发热支原体、衣原体、立克次体感染：热程短、有自限性，依病原体不同，临床表现各异。细菌性感染：社区获得性肺炎：发热、寒战、咳嗽、血痰、胸痛，有肺实变体征。感染性心内膜炎：高热，血培养阳性，超声心动图发现赘生物或瓣周改变。急性肾盂肾炎：腰痛伴尿路刺激症状，尿常规证实有脓尿。急性胆道感染：上腹绞痛，尤其是伴有黄疸。结核病，急性粟粒性肺结核：PPD试验（+），有相对特异的胸部X线片/胸部CT表现。伤寒、副伤寒：肥达试验（+），血或骨髓培养伤寒杆菌阳性。二、病因分类非感染性发热结缔组织病：系统性红斑狼疮（SLE）：皮肤、关节、肾脏、血液等多系统受累，抗核抗体（+）、抗Sm抗体（+）等多种免疫指标异常。类风湿关节炎急性期：类风湿因子（RF）高滴度阳性，关节畸形及侵蚀性破坏（累及四肢小关节）。多发性肌炎（PM）/皮肌炎（DM）：近端肢体肌无力，肌酸激酶（CK）增高，肌活检异常，肌电图异常。贝赫切特病（白塞病）：复发性口腔溃疡，皮肤病变，眼炎。系统性血管炎：多脏器受累，抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）往往阳性，具体分类不同，临床表现各异。成人Still病：高热而中毒症状轻，伴皮疹、关节症状，抗生素治疗无效而糖皮质激素治疗效果显著，需除外其他感染性疾病。复发性多软骨炎活动期：多有耳、鼻、喉等软骨受累证据，多并发SLE、PM/DM。二、病因分类超敏反应性疾病：风湿热：环形红斑、皮下结节、心脏炎、游走性多关节炎、舞蹈病。肿瘤性疾病：急性白血病：发热、贫血、出血，骨髓象提示原始细胞/骨髓有核细胞＞30%。淋巴瘤：发热伴淋巴结肿大和压迫症状，可有多系统受累，15%的淋巴瘤病人有周期性发热。恶性组织细胞病：高热、肝脾大、全血细胞减少及进行性衰竭。再生障碍性贫血：骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染综合征。二、病因分类内分泌和代谢性疾病：甲状腺危象：高热、心动过速、中枢神经系统症状、消化道症状。垂体危象：高热伴循环系统、消化系统功能异常和精神异常。痛风急性发作：发热、关节炎反复发作、高尿酸血症、痛风石形成等。其他：栓塞性疾病：如肺栓塞、心肌梗死以及其他脏器血管栓塞等，临床表现各异。药物热：有用药史，多伴有皮疹。热射病等：根据疾病不同临床表现各异。原因不明的急性发热：夏秋季节多见，多见于年轻人，有感染中毒症状，查体及实验室检查无异常发现，除外急性器质性疾病。三、诊断要点起病急骤，常有受凉、劳累或进不洁饮食史。详细询问病史，连续观察热程、热型，仔细查体，完善实验室检查是诊断和鉴别诊断的重要依据，体温高低不是判断疾病危重程度的唯一依据。四、治疗与处理治疗：正确使用物理降温和解热药物，合理应用抗生素以及糖皮质激素。病情评估与监测：对于急性发热，快速评估病情，密切监测生命体征；出现神志改变、呼吸困难、血流动力学不稳定时，立即给予监护、氧疗、建立静脉通道、呼吸支持等治疗。传染病防控：发热病人中有部分具呼吸道或消化道传染性，预检分诊的发热病人先进入发热门诊、隔离病房，减少传染病医源性传播和流行对于法定传染病，医护人员按《中华人民共和国传染病防治法》进行疫情报告，做好病人隔离和医护人员防护工作。临床特点及诊断、鉴别诊断02临床特点热度分级低热：37.3～38℃。中等度热：38.1～39℃。高热：39.1～41℃。超高热：41℃以上。热程分类热程指发热病程持续时间，按发热持续时间分为急性发热和长期发热，急性发热在急诊常见。一、热度与热程稽留热：体温持续于39-40℃以上达数日或数周，24小时体温波动＜1℃。弛张热：体温持续升高，24小时波动达2℃或更多。间歇热：体温骤升达高峰，持续数小时后骤降至正常水平，无热期持续1日至数日，高热期与无热期交替反复出现。波状热：体温在数日内逐渐上升至高峰，而后逐渐下降至正常或低热状态，一段时间后再升高，体温曲线呈波浪式起伏。回归热：体温急剧上升至39℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续数日，周期性交替。不规则热：发热持续时间不定，变化无规律。二、热型体温上升期体温上升时伴有疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战等前驱或伴随症状。骤升型：体温在数小时内达39-40℃或以上，常伴有寒战，多见于疟疾、细菌性肺炎、急性肾盂肾炎及输液反应等，幼儿易在此阶段伴发惊厥。缓升型：体温逐步上升，在数日内达高峰，多不伴有寒战。常见于伤寒、结核、布鲁菌感染所致发热

。三、发热时相及临床特点体温上升期体温上升时伴有疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战等前驱或伴随症状。骤升型：体温在数小时内达39-40℃或以上，常伴有寒战，多见于疟疾、细菌性肺炎、急性肾盂肾炎及输液反应等，幼儿易在此阶段伴发惊厥。缓升型：体温逐步上升，在数日内达高峰，多不伴有寒战。常见于伤寒、结核、布鲁菌感染所致发热

。高热期体温上升到高峰后在较高水平保持一定时间。病人不再有寒战，出现颜面潮红、皮肤灼热、呼吸加快、口唇干燥等表现。发热持续时间因病因不同而有差异，疟疾可持续数小时，流行性感冒、细菌性肺炎可持续数日，伤寒则可为数周。三、发热时相及临床特点体温下降期随着病因消除或疾病得到控制，致热原作用逐渐减弱和消失，体温开始下降并逐渐降至正常水平。此期机体散热超过产热，病人表现为汗多、皮肤潮湿等。骤降：体温在数小时内迅速下降至正常，有时可略低于正常，常伴有大汗淋漓。多见于疟疾、细菌性肺炎、急性肾盂肾炎和输液反应等。渐降：体温在数日内逐渐降至正常，如伤寒、风湿热等。三、发热时相及临床特点

诊断诊断目的明确发热病因，大部分急性发热病人通过详细询问病史和仔细查体可明确诊断，少部分需结合相关辅助检查，少数难以诊断的病人需密切观察病情变化并采取诊断性治疗。病史采集和体格检查原则“有的放矢”原则：依据具体情况，有针对性地采集病史和查体，找寻“定位”线索。“重复”原则：鉴于急诊特殊性，早期病史采集未必确切全面，需在诊疗过程中持续完善甚至更改。一、诊断目的与原则病史详细认真的病史采集是诊断基础，发热病程、起病急缓、热型特点及伴随症状对诊断和预后评估意义重大。询问内容：是否到过疫区、有无传染病接触史、动物或昆虫叮咬史、可疑食物或毒物摄入史发病时一般情况，如精神状态、食欲和体重改变等，以及诊疗经过尤其注意老年人和免疫功能低下者发热时伴随症状不典型，可能仅有精神萎靡、神志改变、行动不便和食欲减退等非特异性表现。二、诊断方法体格检查全身体格检查：全面细致的检查能发现诊断相关阳性体征。发热常见伴随症状有心动过速、呼吸急促，高热和超高热可能伴神志改变。体温每升高1℃，心率相应增加12-15次/分；若超过15次/分，见于甲状腺功能亢进、心力衰竭、病毒性心肌炎等相对缓脉见于伪热、药物热、伤寒、布鲁菌病和钩端螺旋体感染中枢性神经系统感染、甲状腺功能减退存在绝对缓脉。体温每升高1℃，呼吸频率增加2-4次/分，呼吸频率明显增加提示可能存在呼吸系统感染或代谢性酸中毒。老年病人神志改变可能是重症感染重要表现。二、诊断方法体格检查头颈部检查：可发现特定部位感染性病灶，如中耳炎、鼻窦炎等重点检查颈部淋巴结、肿块和甲状腺颈项强直常见于中枢神经系统感染有脑膜刺激征的病人，但年老体弱者可能不典型颈关节疾病和帕金森病病人可能出现颈部僵硬。胸、腹部检查：留意有无肺部感染和心内膜炎、心肌炎、心包炎体征有无腹膜炎体征，以及肝脏和脾脏肿大、肝区叩击痛、腹水等。二、诊断方法体格检查皮肤、四肢检查：注意是否有皮疹、瘀斑、关节及软组织感染表现。不同出疹时间和性状有不同诊断意义发热1天后出疹多见于水痘发热4天左右出疹多见于麻疹发热5天至1周出疹多见于斑疹伤寒和伤寒发热伴环形红斑或结节性红斑、游走性关节痛、心脏杂音等症状之一，见于风湿热发热于用药1周左右出现，用药后感染控制，体温正常后再次发热，伴皮疹、瘙痒、关节肌肉酸痛、外周血嗜酸性粒细胞轻到中度增多，考虑药物热二、诊断方法体格检查皮肤、四肢检查：注意是否有皮疹、瘀斑、关节及软组织感染表现。不同出疹时间和性状有不同诊断意义发热伴有多形性红斑，面部蝶形红斑，合并多器官功能损害，血抗核抗体阳性，应考虑系统性红斑狼疮发热伴有四肢对称性出血性皮疹、关节痛、血尿、腹痛等症状，见于过敏性紫癜金黄色葡萄球菌脓毒症病人皮疹为出血性皮疹，顶端有脓点，可涂片检查。无外伤时出现长骨或脊柱触痛应考虑骨髓炎及肿瘤可能。老年和长期卧床病人注意检查是否存在压疮。二、诊断方法常规实验室检查：血、尿、便常规检查是急性发热最重要辅助检查。血常规可初步判断细菌感染，但特异性差尿常规对泌尿系统感染诊断特异性高，敏感性相对较高急性腹泻病人应行便常规检查，便悬滴试验有利于排除霍乱弧菌感染。生化检查有助于评估器官功能障碍，水、电解质及酸碱平衡紊乱等。三、辅助检查X线和CT检查：常用于诊断和排除肺部感染性疾病，但合并慢性阻塞性肺疾病、心功能不全、脱水及其他慢性肺部疾病时，不能单纯依靠影像学检查诊断和排除肺部感染。怀疑阑尾炎、憩室炎、胆囊炎或腹腔脓肿时，应行腹腔CT检查明确诊断。超声检查：疑有急性渗出性心包炎和感染性心内膜炎的病人，应行超声心动图检查。腹部超声检查对胆囊炎、阑尾脓肿等具有诊断意义。三、辅助检查炎症标志物检查：降钙素原与细菌感染相关性好，用于细菌感染和脓毒症的诊断、危险分层、治疗监测和预后评估。红细胞沉降率（血沉）、C反应蛋白、超敏C反应蛋白、白细胞介素-6、白细胞介素-8等，需结合临床表现及其他检查结果综合评价。血清抗体检查：可帮助明确病原学诊断，如支原体、衣原体引起的肺炎，对诊断EB病毒、巨细胞病毒以及各种肝炎病毒的感染等有重要价值。免疫球蛋白和T细胞亚群分析有助于评价免疫功能。三、辅助检查微生物培养和药敏试验：重症急性发热病人治疗前应留置各类标本进行微生物培养和药敏试验。老年病人及慢性病病人原因不明发热时，应常规进行血、尿培养急性发热病人伴有头痛、恶心、呕吐或不能解释的意识障碍时，应做脑脊液检查。三、辅助检查

鉴别诊断急性发热的鉴别诊断是病因诊断和病情判断的关键环节可从感染性疾病引起急性发热的病情分类以及伴随症状和体征两方面进行鉴别。一、鉴别诊断的重要性二、感染性疾病致急性发热的病情分类受累系统危重症急症非急症呼吸系统细菌性肺炎伴呼吸衰竭细菌性肺炎、扁桃体周围脓肿、会厌炎中耳炎、鼻窦炎、咽炎、支气管炎、流行性感冒、结核病心血管系统心内膜炎、心包炎无无消化系统急性腹膜炎急性阑尾炎、胆囊炎、憩室炎、腹腔脓肿、急性胰腺炎结肠炎/小肠炎、急性细菌性痢疾泌尿生殖系统肾盂肾炎、输卵管卵巢炎、急性盆腔炎急性膀胱炎、附睾炎、前列腺炎无神经系统脑膜炎、海绵窦血栓形成脑炎、颅内脓肿无皮肤、软组织无急性蜂窝织炎、软组织脓肿、压疮感染无全身多系统感染性休克、脓毒症无无寒战：细菌性肺炎、脓毒症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、钩端螺旋体病、药物热、输液反应、急性溶血或输血反应。结膜充血：麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。单纯疱疹：细菌性肺炎、流行性感冒、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等。淋巴结肿大：传染性单核细胞增多症、风疹、淋巴结结核、局灶性化脓性感染、丝虫病、白血病、淋巴瘤、转移癌等。三、急性发热伴随症状、体征与病因肝脾肿大：传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肝及胆道感染、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、急性血吸虫病、布鲁菌病等。出血：重症感染。急性传染病：流行性出血热、病毒性肝炎、斑疹伤寒等。血液病：急性白血病、重度再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等。关节肿痛：脓毒症、风湿热、结缔组织病、痛风、猩红热、布鲁菌病等。三、急性发热伴随症状、体征与病因皮疹：麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒、风湿热、结缔组织病、药物热等。昏迷：先发热后昏迷：流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、中毒性菌痢等。先昏迷后发热：急性脑卒中、药物中毒等。三、急性发热伴随症状、体征与病因急诊处理03急性发热治疗的根本在于病因治疗。对于生命体征稳定的低热和中等度热患者，重点是动态观察体温并积极查找病因；高热和超高热患者，要积极降温和对症处理，同时查找病因生命体征不稳定的患者，需立即进行抗生素经验性治疗并动态监测病情。一、治疗原则生命体征监测：常规检查急性发热患者的意识状态和生命体征。一旦出现意识改变、呼吸窘迫和血流动力学不稳定等危及生命的症状与体征，即便病因未明，也应立即采取监护、建立静脉通道、气道管理、液体复苏、氧疗，必要时给予呼吸机支持治疗。发热病因判断与治疗：既往体健但出现危及生命急性发热的患者，考虑急性感染导致的感染性休克、脓毒症，需立即给予